常见急腹症的影像学表现

常见急腹症的影像学表现急腹症是腹部急性疾患的总称，是外科常见病、多发病。临床上一般起病急、病情重，需要准确而及时地作出诊断和治疗，否则后果及其严重。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、泌尿系结石、腹腔脏器破裂等，范围广泛，涉及到消化、泌尿等多系统。虽然多数急腹症患者经临床综合分析可以明确诊断，但仍有部分病例难以明确诊断，外科一般采用剖腹探查才能得以明确。本文总结几种常见急腹症的影像学检查方法及影像学表现，为临床及时诊断和治疗急腹症提供可靠的依据。1急性阑尾炎急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，但迄今为止，急性阑尾炎的诊断主要是建立在临床的基础上，而缺乏一种客观的诊断依据。大多根据病史、体格检查及化验检查结果作出诊断［1］。急性阑尾炎的影像学诊断一般应用普通X线或B超检查.X线诊断一般采用腹部平片，个别诊断困难的病例，也可选用钡剂灌肠或钡餐检查，腹部平片以左侧卧水平位最有诊断意义.常见X线征象如下：（1）反射性肠郁积征象，多数病例显示回肠充气扩张,伴有小液平面以右下腹部回肠较为明显。（2）盲肠改变，一般可见盲肠挛缩征象，有时盲肠受阑尾炎性肿块的压迫在反射性肠郁积征象的衬托下，可表现为弧形压迹。（3）阑尾改变，回盲部相当于阑尾区域，由于阑尾炎性浸润，可呈现局限性密度增高影，或见到阑尾周围脓肿包块形成的软组织块影。（4）腹膜刺激征象，急性阑尾炎大多有脂肪线的改变表现为右侧脂肪线显著缩短、变宽或断续粗细不均，有的模糊、中断、甚至消失。（5）气腹征象，少数穿孔性阑尾炎病例膈下可见游离气体［2］。超声根据阑尾黏膜下层强回声的厚薄，将阑尾炎分为4型，各型阑尾炎声橡图特征如下：I型1.阑尾轻度增大；2.阑尾壁黏膜下层薄；3.阑尾形态，阑尾纵断面图象似腊肠样，横断面图象呈靶环状；4.内部呈低回声，均质。口型1.阑尾明显增大；2.阑尾壁黏膜下层明显增厚，回声增强；3.阑尾纵断面呈腊肠样，管状、横切面呈圆形；4.阑尾区呈低回声或无回声，不均质。皿型1.阑尾明显增大；2.阑尾壁黏膜下层增厚不明显，或一部分消失；3.阑尾纵断面呈腊肠样，管状、横切面呈圆形；4.阑尾腔呈片状低回声或无回声图象。IV型除阑尾壁黏膜下层完全消失这一特点外，其余征象与皿型相同。阑尾炎间接征象的超声图象：（1）伴粪石的坏死性阑尾炎：在肿胀或积脓的阑尾腔低回声中显示粪石，呈强回声，伴有声影。（2）脓肿形成：回盲区出现不规则的无回声或低回声，阑尾图象部分显示或不显示。超声检查是诊断阑尾炎方法简便，有利于手术适应症和保守治疗的选择，它还是回盲部疾病诊断和鉴别诊断的有效手段，因此诊断急性阑尾炎超声应作为首选检查方法。2急性胆囊炎急性胆囊炎也是常见的急腹症，据文献报道仅次于急性阑尾炎而居第二位。常用影像学检查方法有X线腹部平片、CT及超声，由于超声显像具有无创伤、安全可靠、操作简便、诊断迅速、准确性高、便于临床对病人进行紧急处理以及能同时发现腹部其它疾病等优点，超声显像已成为临床疑为急性胆囊炎的首选检查方法。有作者报道，超声检出急性胆囊炎的准确性是95.8%。急性胆囊炎的超声图像特征：1.单纯性胆囊炎：胆囊轻度增大，胆囊壁稍厚并粗糙。2.急性化脓性胆囊炎：胆囊肿胀，胆囊壁伸展呈紧满状，是胆囊张力增高所致。胆囊常呈椭圆形，胆囊壁轮廓模糊。厚度超过3mm,可呈现双边影。胆囊内出现雾状微细光点，透声度降低。3.坏疽性胆囊炎：胆囊穿孔，胆囊轮廓显示不完整，胆囊内回声增多，散乱。穿孔部位形成的炎块与胆囊形成一模糊的炎性肿块。诊断要点：1.胆囊张力增高：胆囊肿胀，胆囊壁增厚，伸展呈紧满状。2.胆囊内可见碎屑回声：胆囊内有稀疏或密集的分布不均的细小或粗大回声光点，有的呈云雾状。3.常伴有胆囊颈管部结石。4.脂餐试验可见胆囊无收缩功能。5.探头深压胆囊底部可使上腹痛、触痛加剧［3］。X线腹部平片常见征像：1.反射性肠郁积征像。2.肠管半月状弧形压迹。3.肿大的胆囊影。4.胆结石影。5.胆囊及胆管充气。6.腹膜炎刺激征像。CT表现：胆囊增大，长径大于5cm，胆囊壁增厚超过3mm，其壁与胆囊窝及周围肝脏界限模糊或出现低密度环，这是由于胆囊壁的炎性水肿，充血或肝组织的继发性水肿所致。胆囊脓肿表现为胆囊增大，呈软组织密度，其内密度可不均，如化脓性胆囊炎穿孔，其胆窝区可形成有液平面的脓肿［4］。3急性胰腺炎急性胰腺炎为胰腺疾病中最常见的一种疾病，临床上通常将急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型2种类型。常用影像学检查方法有CT及超声。急性胰腺炎的CT表现：1.急性单纯性胰腺炎：此类病人临床上大都属于轻型，病变较轻，10%〜20%病例CT无阳性表现，其余病例均有不同程度的胰腺体积增大，且常为弥漫性，少数可局限于胰头，形似胰头肿瘤。胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀或不均匀，后者系胰腺间质水肿所致。胰腺轮廓清楚或模糊，渗出明显的，除胰腺轮廓模糊外，可有胰周积液。2.急性出血坏死性胰腺炎：〔1〕胰腺体积改变：胰腺体积常明显增大且为弥散性。〔2〕胰腺密度改变：胰腺水肿的CT值低于正常胰腺（40〜50Hu），坏死区域的CT值更低。而出血区域的CT值则高于正常胰腺，达50〜70Hu°〔3〕胰腺包膜改变：正常胰腺的体尾部有一层纤薄的纤维包膜覆盖，胰头无明显薄膜，正常时CT不易显示。当胰腺炎时，包膜往往水肿、增厚；当胰腺发生坏死，或包膜下积液（脓），包膜即被掀起，厚1mm左右，规则，多见于胰腺体尾部之前面，后面由于后腹膜缺乏脂肪，不常显示。〔4〕胰周改变：坏死性胰腺炎的胰周改变往往很明显，表现为脂肪坏死和积液，病变范围和程度变化很大。胰周或胰腺外积液有一定的规律性，小网膜囊积液最为常见。增强后胰周积液的显示更清楚［5］。急性胰腺炎超声图像特征：1.胰腺体积增大：急性胰腺炎时由于胰腺炎性肿胀，水肿使体积增大、增厚。重症患者其体积可增大3〜4倍。一般呈全胰腺普遍性、均匀性肿大，但其外形正常。2.胰腺内部回声：一般分为三型：〔1〕弱回声型：显示为稀疏的灰色光点，大多数急性胰腺炎，尤其是水肿型胰腺炎多属此种回声型，为胰腺炎的主要特征。〔2〕强回声型：呈现均匀的白色增强光点，较少见。出血坏死性胰腺炎多显示强回声型。〔3〕混合型回声：呈不均质，回声减弱和增强回声并存的图像，多见于出血坏死型胰腺炎。3.胰腺边缘轮廓：一般较整齐，光滑或稍模糊。呈局限性肿大的胰腺炎，可有波浪状外形，轮廓线可不规则。胰腺水肿严重时后壁可有轻度增强效应。4.胰腺局限性炎性肿块：肿块一般呈低回声，可逐渐缩小或自行吸收消失。5.胰腺假性囊肿：4.5〜53%胰腺炎病例在发病后2〜4周可形成假性囊肿。随着病情变化，囊肿可以增大，自发性破裂、缩小或自行吸收。6.急性胰腺炎并发腹水：急性出血坏死性胰腺炎常并发腹水（73.5%），约1.6%水肿性胰腺炎也可并发腹水。7.主胰管：急性胰腺炎时主胰管一般表现正常，少数病例可有轻度扩张，管壁呈平滑型扩张。8.麻痹性肠梗阻：可引起肠管扩张，而有胃肠道内积气和积液。17.6%出血坏死型胰腺炎可出现上述改变，并有强烈的气体反射，使胰腺显示不清。由于急性胰腺炎的声像图改变无特异性，不能作为鉴别水肿型与出血坏死型胰腺炎的诊断依据。另外，轻型胰腺炎在超声图像上可能看不出异常改变。而CT不仅可以诊断胰腺炎，还可以早期诊断感染性和非感染性胰腺坏死［6］。在术前对胰腺的坏死和胰外侵犯的程度都可以如实反映，CT还是判断急性坏死性胰腺炎预后的一种标准。因此CT对急性胰腺炎的诊断价值优于超声。4肠梗阻肠梗阻亦是常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎和胆道疾病，在急腹症中居第3位，常用影像学检查方法有X线腹部平片、CT及超声。X线腹部平片：小肠充气并扩张，肠腔管径超过3cm者，和/或结肠充气并扩张，肠腔管径超过6cm者，或发现扩张的小肠与结肠出现液平面者，应考虑有肠梗阻存在。CT表现：肠腔扩张，大量气液平；小肠壁增厚，小肠粘膜纹明显增厚，高密度阳性对比剂与肠液形成液一液平面。CT不但能显示肠梗阻的存在，而且往往能显示梗阻的原因。对于鉴别炎性、血管性、肿瘤所致的小肠梗阻，CT具有一定能力。超声声像图表现：1.肠管扩张伴积气、积液：90%病例可看到有不同程度肠管扩张，小肠内径多超过3cm，结肠内径多数大于5cm［7］。扩张肠管积气或积液，积气为形态不定的强回声光团，其后方逐渐衰减，积液显示为无回声液性暗区，内有浮动的强回声光点，有积液的肠管腔显示清楚。2.肠蠕动异常：（1）梗阻近端肠管扩张并出现频繁蠕动，伴有液体无回声及气体点状回声的游动和往返流动及漩涡状流动；（2）梗阻局部肠管蠕动减弱或消失，声像图特点是局限的，境界清楚的类似包块样低回声或无回声区，动态观察无明显蠕动，无明显气液流动;（3）麻痹性肠梗阻，肠蠕动明显减弱或消失，回声显示无明显移位及气液领流动现象。3.肠粘膜皱襞：粘膜皱襞水肿增厚，多见于积液的空肠段，可呈鱼刺状，乳头状或平行线条状，横切时呈车轮状。上述三种检查方法，X线腹部平片由于经济、方便，常为临床首选检查方法，对特殊类型的肠梗阻，还应该结合超声或CT检查才能作出明确的病因诊断。因此，在肠梗阻的诊断中，只有各种检查方法互相配合应用，才能互相补充，提高诊断正确率。参考文献鲁勇，叶青.低高频超声联合应用对急性阑尾炎的诊断价值[J].中国医学影像技术，2001，17（9）：873-874.《急腹症X线诊断学》编写组.急腹症X线诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1978,42-43王纯正，张武.腹部超声诊断图谱[M].辽宁：辽宁科学