顺尔宁及2010-ARIA课件

王秋萍南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科顺尔宁在AR中的应用AR-ARIA指南(2010-9修订版)必要性和重要性管理的分层AR控制与管理变应性鼻炎-需要长期控制的疾病变应性鼻炎—变应性炎性疾病的多相关疾病变应性鼻炎—多种疾病难控制的重要原因管理的目标：控制、预防内容和方法：正确的诊断、治疗的流程病人教育变应性鼻炎—是一个需要长期控制的疾病1、由于持续接触致敏原中国致敏原的分布螨：中国（90%钟南山2009）

国外（80%ARIA

2008）螨—是持续性变应性鼻炎的主要致敏原！致敏原的致病性:

螨虫——鼻炎、哮喘 花粉——鼻炎 食物——肠道、皮肤 药物——过敏、皮肤 多种——气道、肠道、皮肤全球统计数据10–45%亚洲统计数据1–20%超过5亿人患变应性鼻炎其中2亿同时伴有哮喘上亿人患有非变应性鼻炎和鼻窦炎超过3亿人患有哮喘2、由于发病率持续上升变应性鼻炎的发病现状

特应性皮炎荨麻疹皮肤划痕症等其它系统过敏性疾病食物(药物)过敏哮喘

慢性咳嗽呼吸系统疾病多种气道炎症性疾病COPD支气管炎OSAS过敏性眼结膜炎角膜炎ENT多系统疾病鼻窦炎OSAHS中耳炎咽炎变应性鼻炎多系统相关疾病KEY变应性鼻炎-多系统相关疾病1、明确诊断了解炎症状态4、定期随访复查变应性鼻炎的综合管理2、制定治疗方案3、病人教育变应性鼻炎诊断依据典型的过敏症状病史（鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒）（四天/四周间歇/持续轻/中-重）与其一致的诊断性检测结果（体外试验体内试验）变应性鼻炎定义（ARIA）接触致敏源后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症，而表现出一系列鼻部临床症状的疾病诊断性检测体外试验

皮肤试验（定性）

特异性黏膜激发试验

(鼻、支气管、口腔、结膜)体内试验：sIgE（定性、<5岁）诊断仍然存在的疑惑1、体外试验体和体内试验阳的性率?2、体外试验体和内试验阴性是否

可以排除AR诊断?

3变应性阴性还应做哪些帮助性检测？变应性鼻炎诊断的确定Lancet2008;372:1049–57点刺实验阳性为特应性阳性的界限方法

8.8年的随访人群纵向研究，

观察过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎患者、哮喘发生的情况

纳入14个国家29所中心（大部分位于西欧）6461例受试者特应性定义为：对螨类、猫皮屑、链格孢菌属、分子孢菌属、

草、桦木、墙草属、橄榄或豚草属皮肤划痕试验阳性特应性与非特应性的界限研究分4组皮肤点刺试验确定特应性鼻部临床症状诊断1阳性特应性阳性症状阳性过敏性(变应性)鼻炎2症状阴性特应性体质3阴性特应性阴性症状阳性非过敏性(非变应性)鼻炎4症状阴性过敏性鼻炎的病人教育目标和意义：提高依从性/提高疗效/有效预防

1、病人了解过敏性鼻炎的本质和影响

2、了解正确的治疗方法

3、减少致敏原的接触 4、预防病情发展

5、降低气道疾病的难控性过敏性鼻炎的病人教育方法：逐条解释、逐条答疑

1、变应性鼻炎是否能治愈（中国90%螨过敏）

2、变应性鼻炎为什么要长期甚至终生治疗(持续接触致敏原）

3、抗炎治疗的道理（致敏原-炎症-症状）

4、脱敏治疗的方法，正确的疗程，有效率的评估

5、抗炎治疗和脱敏治疗如何选择

6、鼻腔冲洗的重要性

7、如何减少致敏原的接触 8、如何做到坚持治疗（随访、道理、方法、用药方法）

9、什么叫“全气道炎症”，哮喘病人为什么一定要控制鼻部炎症

10、如何减少药物的副作用（定时复查、合理减量、合理联合）药物作用点阻断炎症级联反应阻止参与炎症细胞分裂减少炎症介质的释放减少肥大细胞脱颗粒减少炎症介质、减轻黏膜水肿、减少腺体分泌提高对变应原的适应性从变应性鼻炎定义看治疗的目标:接触致敏源后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症(嗜酸性粒细胞为主)，而表现出一系列鼻部临床症状的疾病治疗的目标与药物的选择AR治疗目标控制鼻部炎症控制鼻部气道双向炎症减轻临床症状提高对致敏原的适应性主要目标药物鼻用糖皮质激素、抗组胺、白三烯拮抗剂、鼻内色酮糖皮质激素、白三烯拮抗剂、抗组胺、抗-IgE治疗抗组胺、减充血剂、异丙溴托安（阿托品）特异性变应原免疫治疗(注射、口服)1、过敏性鼻炎中白三稀是如何产生的2、白三稀对鼻与气道的影响是什么3、导致花生四烯酸降解偏差的疾病4、过敏性鼻炎使用白三稀拮抗剂的合理性和必要性细胞膜磷脂双分子层（含磷蛋白质－磷脂)

膜磷脂被磷脂A2降解花生四烯酸(AA)经两条途径再一次降解正常内环境下是主要的途径产生组胺、前列腺素Prostacycline凝血酶A2第一条途径经环氧合酶降解途径第二条途径经5-脂氧化酶降解的途径白三稀是功能更强的炎性介质半胱胺酰白三烯的合成过程功能很强的炎性介质产生半胱胺酰白三烯（LTC4,LTD4,LTE4）正常情况下非主要途径炎症时炎细胞大量产生介质产生上下气道炎症反应促进炎性细胞释放介质气道平滑肌收缩炎性细胞尤其是Eos的趋化、活化和募集促进气道粘膜黏液分泌呼吸道纤毛活动的抑制刺激神经末梢微血管扩张、渗透性增加渗漏平滑肌、上皮细胞增生多生物作用组胺、前列腺素、Prostacycline、凝血酶A2白三烯是组胺的1000倍局部炎细胞聚集鼻涕、痰多清除功能下降粘液运输减少清嗓、咳嗽、喷嚏、鼻痒、眼痒粘膜肿胀、充血、鼻塞一分子LTD4导致鼻塞的能力比一分子组胺强5000倍粘膜肿胀、管壁增厚COPD发生白三烯的多生物作用与临床症状图示白三烯的多生物作用与临床症状CysLTs损伤鼻和气道上皮呼吸道纤毛的抑制—粘液运输减少—阳离子蛋白速激肽释放增加多种炎症细胞血管渗透增加渗出增加粘膜肿胀收缩和增殖引自HayDWP,TorphyTJ,UndemBJTrendsPharmacolSci16:304-309,1995;MygindN,DahlR,BisgaardHAllergy200055:421-424腺体高分泌白三烯能使支气管收缩,其强度是组胺引起支气管收缩的1000倍神经源性炎症感觉C纤维平滑肌

形成鼻息肉鼻塞

哮喘发作

COPD鼻涕、痰增多呼吸道感染咳嗽清嗓

喷嚏

鼻痒一分子LTD4导致鼻塞的能力比一分子组胺强5000倍Eos的趋化活化和募集支气管狭窄、痉挛、管壁增厚上皮细胞损伤与其它炎症介质协同细胞膜磷脂双分子层（含磷蛋白质－磷脂)

膜磷脂花生四烯酸(AA)正常内环境下是主要的途径产生前列腺素、凝血酶A2Prostacycline第一条途径经环氧合酶降解途径第二条途径经5-脂氧化酶降解的途径产生大量的白三稀产生半胱胺酰白三烯（LTC4,LTD4,LTE4）正常情况下非主要途径酶代谢机能障碍疾病（阿司匹林不耐受）降解产生偏差使用阿司匹林、非类固醇抗炎药（食品防腐剂、白葡萄酒中亦含有同类物质）环氧合酶失去活性粘膜局部代谢严重紊乱和炎性反应阿司匹林不耐受（阿司匹林不耐受三联征、Widal综合症

）:是呼吸上皮的一种特殊的非嗜酸细胞性炎症性疾病酶的机能发生障碍，导致在服了阿司匹林之后花生四烯酸代谢出现偏差而产生大量的白三烯，进而导致粘膜局部代谢严重紊乱和炎性反应。表现出严重的气道炎症和严重的鼻部症状阿司匹林不耐受三联征临床表现包括：1、原发性的息肉：2、哮喘；3、阿司匹林不耐受 4、阿司匹林激发试验可以帮助确诊（可能发生严重的不良反应）Widal综合症的病人常伴有严重的哮喘以及反复发作的息肉、治疗困难、激素很难减量或者停用治疗包括：重复口服激素减轻气道炎症，长期（甚至终生）局部吸入或者鼻喷激素，鼻窦鼻息肉手术有助于缓解气道炎症和鼻塞。禁止服用阿司匹林和禁止使用非类固醇消炎止痛药。另外，在食品防腐剂中、白葡萄酒中亦含有同类物质该病多发生在白种人，黄种人中的发病率目前尚不得知白三烯对鼻部与气道的影响具有一致性支气管和鼻粘膜细胞上均有CysLT受体FigueroaDJetal.AmJRespirCritCareMed.2001;163:226–233肺巨噬细胞嗜酸性粒细胞单核细胞平滑肌细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞巨噬细胞和血管内皮细胞中性粒细胞和血管内皮细胞Shirazakietal,ClinExpAllergy2003ExpressionoftheCysLT1ReceptorAdaptedwithpermissionfromFigueroaDJetal.AmJRespirCritCareMed.2001;163:226–233;

RepresentstheCysLT1receptorNeutrophilMonocyteMacrophageBasophilPluripotentHemopoieticStemCellTCellsEosinophilBLymphocyteM-CSF,GM-CSF,IL-3LTC4,LTD4,LTE4MastCellLTC4LTD4LTE4M-CSFGM-CSFIL-5IL-3GM-CSFLTC4LTD4LTE4鼻部草花粉变应原激发

Miadonnaetal,AmRevRespirDis198702,557,510流涕+鼻痒+喷嚏051030606激发后时间

(分钟)

鼻塞流涕+鼻痒+喷嚏250200150100500鼻分泌物LTC4(pg/0.1ml)鼻部和支气管激发过程中均释放CysLT半胱氨酰白三烯是鼻塞的重要介质

在成年患者(每组平均年龄25.0–26.4岁)中研究LTD4与抗原和组胺相比的临床意义。使用剂量逐渐升高的LTD4、组胺或抗原进行鼻激发试验。*p<0.05，与基线相比NAR=鼻气道阻力

NAR变化（%）激发**小时1501251001/21 3 5 7 9 11LTD4

介导鼻部应答的能力比组胺强约5000倍(n=7)Okudaetal,AnnAllergy1988AR使用顺耳宁的合理性和必要性中重度间歇性轻度持续性中重度持续性避免接触变应原和刺激物鼻用减充血剂（<10天）或口服减充血剂(通常不推荐用于儿童)第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺H1受体拮抗剂(白三烯受体拮抗剂)

鼻用色酮

轻度间歇性免疫治疗鼻用皮质类固醇AR阶梯治疗方案中白三烯受体拮抗剂的定位（ARIA-08）诊断哮喘评估，特别是重度和（或）持续性鼻炎患者持续性改善失败降级治疗一个月以上增加鼻用糖皮质激素的使用量流涕：异丙托溴铵鼻塞加用减充血剂或短期口服糖皮质激素失败持续性：2-4周复诊按顺序选择鼻用糖皮质激素H1抗组胺药或白三稀受体拮抗剂不按顺序选择抗组胺口服或者鼻喷减充血鼻用糖皮质激素白三稀受体拮抗剂（色铜）治疗失败：升级治疗如有改善：继续治疗一个月不按顺序选择抗组胺减充血剂

口服或鼻喷白三稀受体拮抗剂轻度中－重度轻度中－重度间歇性2-4周复诊2-4周复诊回顾诊断评价依从性询问是否有感染或其它原因请专家会诊变应性鼻炎阶梯治疗方法避免接触致敏原有结膜炎加用口服或者眼内抗组胺药或眼用色铜或生理盐水考虑特异性免疫治疗白三稀受体拮抗剂白三稀受体拮抗剂白三稀受体拮抗剂白三稀拮抗剂对全气道炎症的影响控制鼻、眼症状痒（鼻眼）喷嚏分泌物增多（鼻涕眼泪）鼻塞控制气道炎症哮喘咳嗽COPDAR症状较重，生活质量受影响又无经济问题AR症状控制不良（尤其是鼻塞）儿童AR常常伴有气道炎症儿童AR伴有腺样体肥大AR伴有慢性咳嗽AR伴有哮喘非过敏性鼻炎（嗜酸细胞性）气道高反应复发性鼻息肉术后息肉水肿迁延时机和切入点可同时加用（顺耳宁副作用小，偶有夜间睡眠不宁）建议使用>3个月建议及时使用术前联合使用鼻喷糖皮质激素三个月加用至咳嗽消失建议使用，时间可酌情延长建议使用较长时间使用选择使用顺耳宁的体会ARIA指南—2010修订版这些指南永远不要被看作命令，这个很重要。没有任何指南或推荐可以考虑到所有单个的临床特有或者独特特征。因此，不可以通过生搬硬套或一概而论地套用推荐来评价医生的行为变应性鼻炎ARIA指南(2010-9修订版)目标方法当前最佳证据的基础上，对AR的治疗提供建议以及证据对儿童和成人AR的治疗提出明确的临床和系统化的切合实际的建议对过敏性疾病（变应性鼻炎和哮喘）的预防，口服及局部药物的应用、过敏原特异性免疫治疗和补充治疗方面进行推荐通过等级评估量表的方法，来研究该病的发展和评估对每一个推荐都完善了相关的证据资料，并且考虑到了对健康的害处和益处、负担、患者的喜好及资源的利用ARIA指南—2010修订版的主要内容两级推荐强度修订版采用证据分为4个等级证据质量评估考虑到强烈推荐的建议（也称为“强”的）我们推荐强研究设计有条件推荐的建议（也称为“弱”的）我们建议中等偏差的风险弱多研究的证据的一致性非常弱证据的直接性效果预测的准确性1、提出10条有关预防变应性鼻炎和哮喘的一级、二级和三级的建议2、治疗变应性鼻炎的31条建议3、治疗变应性鼻炎合并哮喘患者的10条建议ARIA指南—2010修订版的主要内容指南的优势在于：通过透明、循证方法提出的推荐，以及关于价值和参数选择的思考和详细描述，支配着推荐其他的优势：80余名世界级治疗、研究变应性鼻炎和哮喘的专家广泛讨论，病人代表评估，支持推荐的所有证据的有效性主要缺陷:包括缺乏高质量的证据和对许多问题缺乏系统的评估提出问题推荐强度推荐价值和参数选择1、婴儿期仅用母乳喂养是否能预防过敏？2、妊娠或哺乳期是否应该使用抗原避免饮食进行预防子代过敏症的发生？3、儿童和孕妇避免环境性吸烟（被动吸烟）可以减少儿童发展为过敏症、喘鸣或哮喘的风险吗？

对过敏症预防的建议婴儿至少3个月完全母乳喂养不论是否有遗传性过敏症历史（有条件建议-低质量证据）此完全母乳喂养的建议，适用于母亲没有全身系统疾病（半乳糖血症、活动性肺结核或母体HIV感染，抗生素使用、化疗、放射性同位素使用，直至乳汁中清除以及乳腺细菌及病毒感染）本条建议在预防过敏症和哮喘具有较高的推荐价值但是在免疫激发的情况下母乳喂养对预防过敏的价值较小3个月内完全母乳喂养减少过敏性疾病和哮喘的证据不能令人信服建议对妊娠或哺乳期妇女，采用抗原避免饮食进行预防子代过敏症的发生（有条件建议，非常低质量的证据）这条建议对于有能力购买丰富营养品的母亲和儿童有较高的推荐价值，而使用该方法对预防过敏症的确实效果价值较低儿童和孕妇期建议应该完全避免被动吸烟（强烈建议-非常低质量证据）禁止吸烟和减少二手烟暴露与大量的不良反应消失有关（因此尽管在低质量或非常低质量证据的基础上仍然强烈推荐）提出问题推荐强度推荐价值和参数选择4、婴儿和学龄前儿童是否应避免暴露于屋尘螨以减少发展为尘螨过敏症和哮喘的风险？5、婴儿和学龄前儿童是否应避免接触家庭宠物以减少发展为过敏症或哮喘的风险？6、通过特殊防护减少暴露于职业性过敏原是否可以减少致敏风险和减少发展成为职业性鼻炎及哮喘？建议在婴儿和学龄前儿童期，应采取多种措施减少尘螨的早期生活暴露（有条件建议-低质量证据）产生哮喘的高风险的儿童，是那些父母或同胞伴有哮喘和其他过敏性疾病的儿童。因此对于这些儿童，选择一个发展为哮喘的低风险性环境是合理的（父母和孩子的被套，用超过55度的水温清洗床上用品和毛绒玩具，使用杀螨剂和光滑的地板等）对于婴儿和学龄前儿童，不建议特意的避免接触宠物（有条件建议，非常低质量的证据）避免接触宠物可能导致因不能拥有宠物而产生的心理低落情绪，而与发展为过敏症和哮喘的风险并不确定对于暴露于职业过敏原的个体，我们建议采用特殊保护措施，消除或减少职业过敏原暴露的机会（强烈建议-低质量证据）此条建议对于减少职业性过敏原致敏风险和减少发展成为职业性鼻炎及哮喘，有着很高的推荐价值。对减少职业性过敏原暴露特异性措施的可行性及成本价值不高

对过敏症预防的建议提出问题推荐强度推荐价值和参数选择7、减少屋尘螨的暴露是否有益于屋尘螨过敏的患者？8、室内霉菌过敏的患者是否需要避免过敏原暴露？9、对动物毛发过敏的患者是否需要避免过敏原暴露？10、立即全部终止暴露于职业性过敏原是否用于职业性鼻炎和哮喘？临床医生和患者不要使用目前可用的单一物理或化学防护措施以减少屋尘螨暴露（强烈推荐，低质量证据）目前推荐的多种室内环境控制，对于减少小孩哮喘症状有价值，但是目前的方法成本与效果性价比很低对室内霉菌过敏的患者，建议避免暴露于这些室内过敏原（有条件建议，非常低质量证据）此推荐对于减少鼻炎和哮喘的症状有较高价值，但是目前的方法其成本与效果性价比很低对于动物皮毛过敏的变应性鼻炎患者，我们推荐避免过敏原暴露（强烈推荐，非常低质量证据）此推荐对于减少变应性鼻炎症状有较高的价值，可能导致因不能拥有宠物而产生的社会心理承受力下降。而环境控制的成本和效果性价比差职业性哮喘患者，应立即全部终止暴露于职业性过敏原。（强烈推荐，非常低质量证据）当全部终止暴露不可行时，建议采取特异性方式减少暴露于职业性过敏原（有条件的推荐，非常低质量证据）此推荐立即终止暴露于职业性过敏原对于减少哮喘症状和肺功能恶化有较高价值，而对社会经济学不佳（例如失业率）

对过敏症预防的建议治疗变应性鼻炎的31条建议药物变应性鼻炎推荐强度推荐价值和参数选择口服H1－抗组胺药1、是否应用口服H1－抗组胺药治疗变应性鼻炎？2、新一代和老一代用于治疗变应性鼻炎的选择？3、口服H1－抗组胺药是否可能防止患有过敏性疾病的学龄前儿童发生喘息和哮喘？鼻用H1－抗组胺药4、是否用鼻用H1－抗组胺药治疗变应性鼻炎？推荐使用新一代口服H1－抗组胺药（强烈推荐，低质量证据）可减少镇静作用以及与细胞色素P450的相互作用（有条件推荐，低质量证据）此推荐对使用新一代口服H1－抗组胺药对于减少变应性鼻炎症状有较高价值，对这些药物的副反应此推荐仍不佳。备注：避免使用阿司咪唑和特非那定，因为其心脏毒性新一代口服H1－抗组胺药好于老一代口服H1－抗组胺药（强烈推荐，低质量证据）此推荐对于减少副作用有较高价值，而对两者的作用和效果并不确定患有变应性鼻炎和（或）过敏性疾病或哮喘家族史（发生哮喘高危险性）的婴儿，建议临床医生或家长不使用口服H1－抗组胺药防止发生喘息和哮喘（有条件的推荐，非常低质量证据）此推荐对于避免婴儿口服H1－抗组胺药副作用有较高价值，因为口服H1－抗组胺药对减少发生哮喘和喘息并不确定指南制定小组同样认为这些药物可以用于治疗其它情况（如：风疹）1、建议鼻用H1－抗组胺药用于成人和儿童的季节性变应性鼻炎（有条件的推荐，低质量证据）2、不建议医生、家长、病人使用鼻用H1－抗组胺药治疗儿童和成人持续性变应性鼻炎，直到有资料证明它们有效性和安全性（有条件的推荐，非常低质量证据）1、建议使用鼻用H1－抗组胺药治疗季节性变应性鼻炎患者减少症状，此推荐价值较高，而评价其轻微的副反应价值低2、不建议使用鼻用H1－抗组胺药用于持续性变应性鼻炎患者，此推荐对于不确定的疗效和减少可能的副反应价值较好，而对的减少症状的疗效和副反应价值低药物变应性鼻炎推荐强度推荐价值和参数选择口服H1－抗组胺药与鼻用H1－抗组胺药的选择5、新一代口服H1－抗组胺药与鼻用H1－抗组胺药用于治疗变应性鼻炎的选择？口服白三烯受体拮抗剂6、口服白三烯受体拮抗剂是否用于治疗变应性鼻炎？对比口服白三烯受体拮抗剂和口服H1－抗组胺7、对比口服白三烯受体拮抗剂和口服H1－抗组胺药是否治疗变应性鼻炎？治疗变应性鼻炎的31条建议成人季节性变应性鼻炎以及成人持续性变应性鼻炎使用新一代口服H1－抗组胺药(有条件的推荐，中等质量证据）超过鼻用H1－抗组胺药（有条件的推荐，非常低质量证据）儿童间歇性或持续性变应性鼻炎使用新一代口服H1－抗组胺药超过鼻用H1－抗组胺药(有条件的推荐，非常低质量证据）此推荐源于较多患者喜欢口服药，避免鼻用H1－抗组胺药的苦味，而对于增加新一代口服H1－抗组胺药的嗜睡价值较低对于许多患者，可以根据不同的效果和偏好而在两者之间选择建议用于治疗成人和儿童季节性变应性鼻炎以及学龄前儿童持续性变应性鼻炎（有条件的推荐，高质量证据）不建议临床医生和患者使用口服白三烯受体拮抗剂治疗成人持续性变应性鼻炎（有条件的推荐，高质量证据）备注：只有孟鲁司特被证明有效。这个推荐指的是治疗鼻炎，并非对于哮喘合并变应性鼻炎此推荐对于成人和儿童季节性变应性鼻炎以及学龄前儿童持续性变应性鼻炎口服白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性较高，但效果有限、成本较高使用口服白三烯受体拮抗剂用于成人持续性变应性鼻炎推荐的原因是疗效有限而成本很高，仅对少数患者有较小的疗效季节性变应性鼻炎患者(有条件的推荐，中质量证据）和学龄前儿童持续性变应性鼻炎(有条件的推荐，低质量证据）使用口服H1－抗组胺药超过口服白三烯受体拮抗剂推荐对于减少资源浪费价值较高药物变应性鼻炎推荐强度推荐价值和参数选择鼻用糖皮质激素8、鼻用糖皮质激素是否用于治疗变应性鼻炎？对比鼻用糖皮质激素口服H1－抗组胺药9、用于治疗变应性鼻炎的选择建议？对比鼻用糖皮质激素与鼻用H1－抗组胺药10、用于治疗变应性鼻炎的选择建议？鼻用糖皮质激素对比白三烯受体拮抗剂11、用于治疗变应性鼻炎的选择建议？治疗变应性鼻炎的31条建议我们推荐用鼻用糖皮质激素用于成人变应性鼻炎（强烈推荐，高质量证据）我们建议用于儿童变应性鼻炎（有条件的推荐，中质量证据）此推荐对于鼻用糖皮质激素疗效有较高价值，注意避免它们的可能的不利影响我们建议用成人季节性AR（有条件的推荐，低质量证据）儿童季节性AR（有条件的推荐，非常低质量证据）成人持续性AR（有条件的推荐，中质量证据）儿童持续性AR（有条件的推荐，低质量证据）上述情况建议用鼻用糖皮质激素超过口服H1－抗组胺药此推荐对于鼻用糖皮质激素高疗效有较高的价值。但是也有很多患者偏爱口服药，需要合理的选择我们推荐用

使用鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎患者，超过鼻用H1－抗组胺药（强烈推荐，高质量证据）此推荐对于鼻用糖皮质激素的疗效价值较高，对于它们的不利作用价值低我们推荐用：对于季节性变应性鼻炎患者，鼻用糖皮质激素超过白三烯受体拮抗剂（强烈推荐，低质量证据）此推荐对于鼻用糖皮质激素疗效价值较高。备注：证据只对孟鲁司特有效药物变应性鼻炎推荐强度推荐价值和参数选择口服糖皮质激素12、是否用于对其它疗法无效的变应性鼻炎患者？肌肉注射糖皮质激素13.肌肉注射糖皮质激素是否用于治疗变应性鼻炎？鼻用色酮14.鼻用色酮可以用来治疗变应性鼻炎吗？鼻内H1-抗组胺药与鼻内色酮相比15、用于治疗变应性鼻炎的选择建议？鼻用异丙溴托安16、是否可用于治疗变应性鼻炎？治疗变应性鼻炎的31条建议我们建议中－重度变应性鼻炎患者其它治疗对于鼻和（或）眼部症状改善不明显的，短暂使用口服糖皮质激素（有条件的推荐，非常低质量证据）我们推荐临床医生不要使用肌肉注射糖皮质激素治疗变应性鼻炎的病人（强烈推荐/低证据）附注：肌肉注射糖皮质激素可能发生的副作用远比我们料想的更为严重。此建议在避免单次肌注或多次肌注糖皮质激素带来的副作用上价值较高，但是在信服度上价值较低我们建议用鼻用色酮治疗变应性鼻炎的病人（有条件的建议/中等质量证据）附注：需要每天4次的用药，病人难以坚持，降低了疗效此建议在治疗的安全性和可行性上有很高的价值，但在功效上有限我们建议用鼻腔内H1-抗组胺药胜于鼻内色酮（有条件的建议/低质量证据）。附注：鼻用色酮需要每天4次使用，降低了病人的依从性，从而降低疗效本建议在其有效性上有很高的价值，但是在安全性和耐受性的价值较低我们建议用对于变应性鼻炎的病人，我们建议鼻用异丙溴托安来治疗其流涕（有条件的建议/中等质量证据）。鼻用异丙溴托安对治疗流涕有效，但是对治疗变应性鼻炎的其他症状似乎不大可能药物变应性鼻炎推荐强度推荐价值和参数选择鼻内减充血剂17.是否可以用来治疗变应性鼻炎？口服减充血剂18、是否可以用来治疗变应性鼻炎？联合口服消肿药和抗组胺药和单独口服抗组胺药19.哪种选择更适合治疗变应性鼻炎?治疗变应性鼻炎的31条建议我们建议对于成人变应性鼻炎并且鼻塞很严重的病人，可以联合使用鼻减充血剂（用药时间小于5天甚至更短为佳）（有条件的建议/非常低质量证据）我们建议对于学龄前儿童，建议医生和家长不要给小孩用鼻减充血剂（有条件的建议/非常低质量证据）此建议对成人在减轻鼻塞上有较高的价值，对于长期使用的药物副作用的价值较低。儿童与成人相同，在避免长期使用导致的药物严重副作用方面有较高的价值，但是在减轻鼻塞方面此建议价值不高对于变应性鼻炎的病人我们建议医生不要让病人，病人也不要经常口服减充血剂（有条件的建议/低质量证据）附注：口服消肿药对于某些病人可能有效本建议对避免药物的副作用上有较高的价值，但是在是否减轻鼻炎症状上的价值较低我们建议单独口服抗组胺药。不建议医生让病人联合口服消肿药和抗组胺药（有条件的建议/中等质量证据）附注：有一些成人单独口服抗组胺药效果控制不好并且口服减充血剂对自身副作用不大者，联合使用这两种药物也是可行的。这两种药物的联合使用作为急救药物对于某些病人还是有效的本建议在避免药物副作用上有较高的价值，但是在减轻鼻炎症状上的价值较低药物变应性鼻炎推荐强度推荐价值和参数选择眼内用抗组胺药20、眼内使用抗组胺药是否可以用来治疗变应性鼻炎伴有眼部症状者？眼内滴激素21.对于变应性鼻炎伴眼部症状的患者是否可以眼内滴激素？治疗变应性鼻炎的31条建议变应性鼻炎的免疫治疗药物变应性鼻炎推荐强度推荐价值和参数选择皮下注射免疫疗法1、对于变应性鼻炎不伴有持性哮喘的成人是否可以采用皮下注射免疫疗法？我们建议对变应性鼻炎伴有结膜炎的患者，眼内使用抗组胺药（有条件的建议/低质量证据）附注：只在儿童做过研究本建议在控制眼部症状有效性上有较高的价值，但是对变应性鼻炎的病人，其副作用和是否有效价值较低我们建议可以眼内滴激素（有条件的建议/非常低质量证据）附注：对于伴有眼部症状的成人和儿童，在安全性和耐受性上激素可以作为首选。但每天使用4次可能降低了依从性和有效性本建议在安全性和可行性上有较高的价值，但是在有效性上的价值较低我们建议对于屋尘螨过敏的季节性和持续性变应性鼻炎的病人采用皮下脱敏治疗本建议对于减轻变应性鼻炎的症状有价值，但是对于避免副作用的价值较小药物变应性鼻炎推荐强度推荐价值和参数选择皮下注射免疫疗法2、对于变应性鼻炎不伴有持续性哮喘的儿童是否可以采用皮下注射免疫疗法？舌下含服脱敏治疗3、于变应性鼻炎不伴有持续性哮喘的成人是否可以采用舌下含服脱敏治疗？舌下含服脱敏治疗4、

变应性鼻炎不伴有持续性哮喘的儿童是否可以采用舌下含服脱敏治疗？鼻内局部免疫治疗鼻内局部给予免疫治疗是否可以来治疗变应性鼻炎？变应性鼻炎的免疫治疗治疗变应性鼻炎的31条建议我们建议变应性鼻炎的儿童皮下脱敏治疗本建议在减轻变应性鼻炎的症状和阻止变应性鼻炎向哮喘的发展有较高的价值，但是有副作用，药物花费高我们建议由花粉和螨虫引起的变应性鼻炎可以采用舌下含服脱敏治疗备注：在当地副作用发作相对较多（>35%）如果病人的价值观和病人偏好，另一种选择同样合理本建议对于减轻鼻炎症状有较高的价值，但是对于避免副作用和药物花费的价值不高对于花粉过敏的儿童我们建议用舌下免疫治疗。对于螨虫过敏的儿童，如果没有严格设计的临床试验，不建议舌下免疫治疗在当地发作相对较多时（大约35%）.如果病人选择，同样合理本建议对于伴有季节性变应性鼻炎的病人在减轻鼻部症状上有较高的价值，但是在避免药物副作用和药物花费上价值不高。对于伴有持续性变应性鼻炎的儿童采用舌下免疫治疗在医院治疗避免副作用的意义大，但是在减轻鼻部症状上意义相对较小可以用鼻内局部免疫治疗成人和儿童的变应性鼻炎本建议在花粉季节减轻症状有较高的价值，但是在避免副作用和花费上价值不高。但是作为一种选择也是合理的变应性鼻炎补充疗法药物变应性鼻炎推荐强度推荐价值和参数选择传统医学疗法是否可以用来治疗变应性鼻炎?针灸疗法是否可以用于治疗变应性鼻炎？植物疗法是否可以用来治疗变应性鼻炎？中药中药是否能用于治疗变应性鼻炎?物理技术和其他物理疗法是否可用于变应性鼻炎的治疗？治疗变应性鼻炎的31条建议我们建议医生和病人不要用传统医学疗法治疗变应性鼻炎本建议在避免可能的副作用和花费上有较高的价值,但是对于治疗变应性鼻炎是否有效未经证实我们建议医生和病人不要使用针灸疗法治疗变应性鼻炎附注:对于选择针灸治疗变应性鼻炎的病人,应该使用一次性的针头本建议在避免针灸潜在的并发症上有较高的价值,但是是否能减轻鼻炎的症状值较低我们建议医生和病人不要使用植物疗法治疗变应性鼻炎对于愿意承担风险的病人，用植物治疗变应性鼻炎也是一种选择。如果患者愿意选择植物类治疗，就要考虑商家在提取的时候是否也提取了有毒的生物碱本建议在避免可能的副作用上有较高的价值,但是对于是否能减轻鼻炎症状还不确定我们建议医生和病人不要使用中药治疗变应性鼻炎本建议在避免可能的副作用上以及药物的相互作用上有较高的价值,但是对于是否能减轻鼻炎症状还不确定我们建议（有条件推荐/非常低质量证据）医生不要给病人，病人自己也不要用光疗或其他一些物理技术本建议在规避这些物理疗法的潜在副作用方面价值较高，而其对是否改善鼻炎症状方面价值较低药物变应性鼻炎合并哮喘推荐强度推荐价值和参数选择口服H1-抗组胺药是否可以用于治疗哮喘？联合口服H1-抗组胺药和口服减充血剂是否可以用于治疗哮喘？鼻用激素是否可以用于治疗哮喘？变应性鼻炎合并哮喘患者的治疗对于变应性鼻炎合并哮喘患者（包括儿童和成人），建议医生不要给病人，病人自己也不要用口服H1-抗组胺药用于治疗哮喘（有条件推荐/非常低质量证据）不要在变应性鼻炎合并哮喘的成人患者中用口服H1-抗组胺药治疗哮喘的建议在规避这些药物副作用方面价值较高，而其对是否改善哮喘症状方面价值较低。因为吸入激素是目前慢性哮喘治疗的一线用药备注：本推荐提示口服H1-抗组胺药不能用于治疗哮喘症状，但可在变应性鼻炎合并哮喘患者用于治疗鼻部症状建议医生不给病人，病人自己也不要用联合口服H1-抗组胺药和口服减充血剂用于治疗哮喘（有条件推荐/低质量证据）本建