内镜下经鼻视神经管减压手术探讨-课件

内镜下经鼻视神经管减压手术探讨视神经损伤外伤性视神经病变Traumatic

optic

neuropathy，TON指外力经眶骨或眼球的传导对视神经造成间接性损伤，导致急剧而显著的视力下降，可伴或不伴有眼底出血等改变闭合性颅脑外伤中约占0.5％～5.0％主要的致伤原因为交通伤、坠落伤和击打伤aticopticneropa外伤后有视力下降、色觉障碍、相对性传入性瞳孔阻滞（RAPD）和眼底改变发病机制：外力传导使视神经受牵拉及剪切或力量传向视神经管、直接损伤视神经轴突或（和）影响视神经的血液循环而造成视神经挫伤性坏死u

有/无视神经管骨折视神经缺伤、出血视神经水肿、变性视网膜神经节细胞坏死视力下降失明

Walsh

FB,

et

al.

Clinical

Neuro-Ophthalmology[M].

3rd

ed.

Baltimore:

Williams

and

Wilkins,

1969,

2380.标准典型的外伤史；患眼视力急剧下降，伴有患眼的相对性传入功能障碍，即

Marcus-Gunn瞳孔；视觉诱发电位潜伏期延长、波幅降低或波形消失；影像学检查如CT显示视神经管骨折或蝶、筛窦骨折等治疗方法手术治疗经颅经眶经鼻显微镜激素治疗激素+手术经鼻内镜各种手术入路的特点术基本原理缓解视神经肿胀和视神经管的相对缩窄的矛盾清除骨折碎片——解除管壁对视神经的压迫减少出血对视神经压迫——增加视神经的血液供应视神经管壁解剖特点有4个，其内壁最长、最薄通过后筛去除视神经管内侧壁，不致损伤重要结构经筛蝶入路行视神经管内侧壁减压是最为合理

Girard

BC,

et

al.

Visual

improvement

after

tlanseth

mold-sphenoid

decompression

in

optic

nerve

injuries[J].J

Clin

Neuroophthal

mol,

1992,12(3):142-148.视神经全程长45-50

mm颅内段管内段眶内段球内段内镜经鼻及开颅视神经管解剖对比Kumar

Abhinav,

Carl

Synderman,

Paul

Gardner.

Endoscopic

Endonasal

Approach

to

the

Optic

canal：Anatomic

Considerations

and

Surgical

Relevance.

OPERATIVE

NEUROSURGERY

2015.内镜下经鼻入路暴露视神经管应

证直接损伤视神经管骨折，且骨折片致管腔变形、视神经变形或水肿间接损伤（挫伤、震荡伤）骨折不明显，失明或瞳孔对光反射迟钝或消失，大剂量糖皮质激素无效或仅出现光感、手动神经电生理检查VEP可引出(

P100波波幅降低， 潜伏期延长)

Ikeda

K,

et

al.

Endonasal

endoscopic

marsupializayion

of

paranasal

sinus

mucoceles[J]．Am

J

Rhinol,2000,

14(2):107.忌证相对禁忌视神经管上壁、外侧壁骨折无神经导航系统、电生理等辅助设备绝对禁忌伤后超过3个月，眼底检查提示视神经萎缩者电生理检查提示未引出波形准备眼科检查：视敏度，视野和眼底及电生理检查神经系统检查，有无脑脊液漏，颅脑损伤评估鼻窦冠状位和轴位CT扫描：筛窦、蝶窦的形态，解剖变异和病理改变术前常规检查2013年1月-12月经鼻视神经减压手术42例男：女

29:13年龄：17-55岁，平均34.2岁车祸伤：28，坠落伤：14临床资料定位随着鼻窦气化程度不同，它与视神经管呈不同的毗邻关系视神经管内侧壁全部与最后筛毗邻、全部与蝶窦毗邻、与最后筛蝶窦共同毗邻存在数种变异，会造成术中寻找视神经管有困难视神经管隆突是经鼻内镜视神经管减压术的最重要标志

Ikeda

K,

et

al.

Endonasal

endoscopic

marsupializayion

of

paranasal

sinus

mucoceles[J]．Am

J

Rhinol,2000,

14(2):107.视神经管减压术（EOND）病例：男，23岁，外伤后11天讨

论疗效判定标准治愈--视力恢复正常显效视力提高，见视力表3行以上，无光感者提高至指数/50cm以上，光感者提高至0.1以上，眼前手动提高至0.12以上，指数/50cm提高至0.15以上有效视力提高，见视力表1行以上，无光感者提高至光感以上，光感者提高至眼前手动以上，眼前手动提高至指数/50cm以上，指数/50cm提高至0.1以上无效--视力无变化或下降手术注意事项熟悉相关解剖，了解有无筛窦发育异常等解剖变异（后组筛窦的外侧壁有可能即是视神经管的内侧壁）视神经管周围的骨壁必须去掉其周径的1／2以上减压的纵深，必须达管内段全长，必要时可切开神经鞘膜显微磨钻和显微器械避免附加损伤视神经鞘膜？不利点易破坏视神经表面细小的营养血管、对神经纤维造成额外的损伤或引起神经鞘膜内脑脊液外漏等