局部晚期食管癌新辅助治疗

局部晚期食管癌的新辅助治疗···主讲人：XXX2016-11-xx目录Contents1疾病介绍2病例介绍主要内容3护理原则4健康教育11疾病介绍前言食管是连接咽-胃之间的消化道，食管癌是指发生于食管粘膜上皮的一类恶性肿瘤。食管癌是全世界高发恶性肿瘤之一，中国食管癌无论大病还是死亡人数均占全世界一半以上，我国国民90%以上为食管鳞癌。手术治疗技术方面已经达到很高的水平，随着淋巴结清扫范围更加彻底，管状胃技术的应用等均使患者的远期效果有所提高，但总体效果仍难达到满意程度。提高诊断水平从分子水平选择合适的患者针对不同患者选择个性化治疗方案提高远期生存，保证较高的生活质量挑战手术保守治疗手术？保守治疗？新辅助治疗+手术？术前患者耐受性好，副反应轻且肿瘤血运完整，利于化疗药物到达靶病灶并达有效浓度；术前消灭亚临床转移灶特别是微小淋巴结的转移及脉管内癌栓；GaastAV，HagenP,HulshofM，etal.Effectofpreoperativeconcurrentchemoradiotherapyonsurvivalofpatientswithresectableesophagealoresophagogastricjunctioncancer:resultsfromamulticenterrandomizedphaseIIIstudy.JClinOncol,2010,28suppl:abstr4004.新辅助治疗（Neoadjuvanttherapy）优势新辅助治疗（Neoadjuvanttherapy）优势术前降低肿瘤临床分期，提高R0切除率；可作为肿瘤对放、化疗敏感性的评估，并为患者后续的治疗提供参考依据。国内外常用新辅助治疗方案化疗方案：CDDP+5-Fu；CDDP+多西他赛；CDDP+紫杉醇；卡铂+多西他赛；CDDP+5-Fu+多西他赛；CDDP+5-Fu+MMC；放化疗方案：CDDP+5-Fu，30Gy/2.5Gy/12F；CDDP+泰素，50.4Gy/1.8Gy/30F卡铂+多西他赛，41.4Gy/1.8Gy/23F；CDDP+5-Fu+MMC，40Gy/2.0Gy/20F各类方案疗效JinLiu,JingboYue,Presentstatusandprogressofneoadjuvantchemoradiotherapy.J.REVIEW2013；7(2):172-179。最优方案：Docetaxel（多西他赛）+cisplatin(顺铂)+5-FU+50GY2013年01月~2014年6月共有12例IIIA-IIIC食管鳞癌患者行新辅助治疗联合手术。资料进行总结和分析，探讨新辅助治疗联合手术治疗局部晚期食管鳞癌的安全性、可行性并观察其近期疗效。（1）AJCC2009分期标准，cTNM：T3N1-2M0—T4aN0-2M0(IIIA—IIIC)；（2）胸段食管鳞癌患者，既往无其他肿瘤病史；（3）年龄45~70周岁，KPS≥90；（4）无器官转移，无放疗化疗病史，无颈、胸、腹部手术史；（5）骨髓造血功能、肝肾功能正常，无严重心率失常，无器质性心脏病；（6）未参加任何其他临床试验。入组条件共12例1例术中探查已属T4b，未能切除肿瘤11例顺利完成新辅助联合手术治疗12例新辅助病人情况性别：男8例女3例平均年龄：59.0肿瘤位置：上段2例中段5例下段4例临床分期：IIIA4例

IIIB3例

IIIC4例11例新辅助+手术病人情况新辅助化疗：八例患者行术前化疗，CDDP+多西他赛两疗程，两次化疗间隔2周：1.多西他赛75mg/m2，第一天持续静脉滴注；2.顺铂75mg/m2，分4天，第2~5天，静脉滴注；术前新辅助方法新辅助放化疗：四例患者行术前同步放化疗，CDDP/多西他赛/40Gy：采用ph1—1800直线加速器8MeV的X线和8—15MeV的β线前后对穿野普通照射；体位固定：采用仰卧位，使用真空袋固定；靶区：GTV包括原发病灶和转移淋巴结，CTV包括亚临床病灶（食管肿瘤上下3cm正常食管）及区域淋巴结，计划靶区（Planningtargetvolume，PTV）在CTV基础上外扩5-8mm；放疗剂量：常规分割剂量放疗，2.0Gy/次，1次/天，一周5天，共4周40Gy；化疗于放疗的第1和第4周同步进行，方案同前。术前新辅助方法

1.疗效评估：按照国际抗癌联盟（UICC）规定的近期疗效标准：完全缓解（CR）：所有肿瘤病灶完全消失；部分缓解（PR）：肿瘤最大横径与垂直径的乘积减小50%以上；

疾病稳定（SD）：两径的乘积较前减小≤50%或增大≤25%；疾病进展（PD）：两径乘积增大≥25%；

CR和PR为有效。2.毒性评估：不良反应评估采用国家癌症研究所通用不良反应事件评价标准（NCI-CTCAEV4.0）。新辅助治疗疗效及毒性评估新辅助近期疗效：12例患者均顺利完成辅助治疗方案，通过胸腹部增强CT，B超等对比，总有效率75%（9/12）。对比术后肿瘤分期，降期率达58.3%（7/12）。结果图1，CR病例治疗前后CT对比影像学比较

病例A，陶xx,男，53岁，术后病理HGD图2，CR病例治疗前后CT对比影像学比较

病例B，闻xx，男，65岁，术后病理IIA.图3，CR病例治疗前后CT对比影像学比较图4，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图5，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图6，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图7，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图8，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图9，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图10，SD病例治疗前后CT对比影像学比较术中探查见肿瘤破裂图11，SD病例治疗前后CT对比影像学比较图12，SD病例治疗前后CT对比影像学比较急性毒性v

新辅助化疗病例（n=8）

新辅助放化病例（n=4）0度I~II度III~IV度0度I~II度III~IV度血液毒性

白细胞减少413（37.5%）022（50%）

中性粒细胞减少332（25%）202（50%）

淋巴细胞减少323（37.5%）112（50%）

血小板减少710310

贫血530220胃肠道反应

恶心350220

呕吐530220

食欲下降440130结果结果急性毒性新辅助化疗（n=8）新辅助放化疗（n=4）放射性食管炎211放射性咽炎310皮肤毒性

放射性皮肤损伤130

脱发530220

皮疹620220急性放射性肺炎400

声嘶800310

咳嗽530310

乏力530220体重减轻710220晚期放射性损伤：参照放射治疗肿瘤学组（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）晚期放射治疗反应评分标准，新辅助放化疗病人中1例术后3个月随访发现1级治疗反应，临床表现为皮肤轻度色素沉着，毛发少量脱落，轻度口干但对刺激有反应，日常活动不受限。结果术后并发症：11例完成手术患者均无吻合口瘘、心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，无30天死亡病例。术后：声音嘶哑1例肺部感染1例心律失常1例结果新辅助治疗并发症：nCRT与nCT比较结果项目nCRT（n=4）nCT（n=8）并发症发生率1/42/8TRG率3/48/8R0切除率3/44/8术后随访情况小结1.新辅助治疗联合手术治疗局部晚期食管鳞癌是安全、可行的，且其近期疗效明确。2.但随访时间较短，未能比较放疗与化疗的相互关系，未能明确患者最适合哪一项辅助治疗，远期预后有待继续观察。3.目前局部晚期食管癌病人的新辅助治疗有很多问题待解决，需要更多的进行探索。22病例介绍病情入院原因患者三月前起无明显诱因下出现进食梗阻感一般情况等级护理：Ⅱ级体位：自由卧位睡眠：正常大小便：正常（大便1次/日，小便1500ml左右）心理状况情绪稳定，配合治疗和护理既往史高血压病史20余年，最高血压160/100mmHg,自行口服氨氯地平治疗，控制可；25年前因胸骨前皮肤生疖，行冷冻治疗后皮肤出现蝶形疤痕，自诉无特殊感觉。一般资料：床号：09姓名：钟家贵性别：男年龄：66岁管床医生：薛磊入院医疗诊断：1.食管贲门癌2.高血压病入院时间：2015-11-16实验室检查：血常规

生化

肿瘤标志物

辅助器械检查：胃镜及病理学报告

多排CT胸部及上腹部直接增强。简要病史治疗情况化疗09-27开始行“力扑素270mgd1+顺铂40mgd1-3+替吉奥（艾奕）60mgpobidd1-d14方案化疗联合恩度抗肿瘤血管治疗，辅以止吐护胃抗肿瘤等治疗。现患者共化疗两疗程（间隔20天）用药消炎，保胃，营养，化痰病程记录患者于2015-11-在全麻下行食管癌根治+胃代食管术，术后转监护病房，于2015-11-转回病房。33护理原则护理评估体重88kg身高176cm疼痛评分3分DVTAutar评分15分(高危）跌倒坠床危险因素1分压疮危险因素18分肌力正常目前主要护理诊断疼痛与手术伤口有关清理呼吸道无效与伤口疼痛有关活动无耐力与术后禁食有关有可能发生的并发症出血与化疗后组织脆弱有关感染与病人化疗后抵抗力下降有关深静脉血栓与化疗有关吻合口瘘与化疗后营养缺乏有关护理措施与评价·疼痛用药前3分评估疼痛护理常规措施不影响睡眠至少6-8h。用药后疼痛评分2分评价>>>>护理措施与评价·清理呼吸道无效无法有效咳嗽咳痰评估雾化，拍背使用化痰止痛药宣教措施患者能咳出黄脓痰评价>>>>护理措施与评价·活动无耐力患者无力早期下床活动评估心理指导早期肠内营养支持措施患者一天能下床活动三次以上评价>>>>34健康教育1、精神保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食进食应少量多餐，细嚼慢咽，术后7日开始进流质，15日进半流质，30日后进普食。应进食营养丰富且易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。术后忌烟酒、忌刺激性饮食，进食不宜过快、过饱，避免大块纤维素及食团吞咽。健康教育3、活动术后一个月内应避免较剧烈的活动，以后逐渐增大活动量，做一些力所能及的家务劳动，根据自身情况参加各种体育锻炼，三个月后可恢复工作（非体力）。4、洗浴拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛术后1—3月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应，可口服止疼药或对症治疗。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。健康教育糖尿病口服用药的指导姓名：XXX口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类药物：如优降糖非磺脲类药物：如诺和龙胰岛素增敏剂类药物双胍类药物：如二甲双胍胰岛素增敏剂：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂类药物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染，创伤或大手术妊娠使用口服降糖药血糖控制不满意者糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征急性心梗，脑血管意外等应激状态严重肝肾功能不全患者同时使用糖皮质激素显著消瘦的病人第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，每日一次。双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：空腹服用，每日一次。诺和龙：进餐服药，不进餐不服药。口服降糖药服用时间调整的依据：是否严格饮食控制与运动；是否按时服药；根据监测血糖谱、糖化血红蛋白水平调整的时间：1月～2月口服降糖药物的调整磺脲类作用机制：磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合，促使胰岛素分泌。此外，磺脲类药物尚可改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。磺脲类药物作用机制磺脲类药物分类第一代磺脲类甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲类格列苯脲（优降糖）格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡达）格列喹酮（糖适平）第三代磺脲类：格列美脲（亚莫利、伊瑞）磺脲类药物治疗适应症胰腺β细胞仍旧有功能—胰腺仍能分泌足够的胰岛素在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者不需要胰岛素治疗的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受不宜应用磺脲类药物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期妇女需要接受大手术的糖尿病患者处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者以往服用磺脲类药物出现问题的患者，或者对磺脲类药物过敏的患者存在肝肾功能不全的患者急性心梗、脑血管意外等应激状态糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征患者同时使用糖皮质激素显著消瘦的病人磺脲类药物的不良反应低血糖胃肠道反应小肝肾功能不全的病人慎用少数病人发生皮疹、多形性红斑水肿二甲双胍改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性减少肠道葡萄糖吸收。抑制肝脏糖原异生。增加外周组织无氧酵解二甲双胍的降糖机制不