心律失常-课件

第四节

心律失常CardiacArrhythmia心脏性猝死（SCD）的原因AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.其他心脏原因12%

88%心律失常

重要性！123

学习要求

了解心律失常的定义、分类、发病机制了解常见心律失常的病因熟悉心律失常的临床表现和治疗要点掌握常见心律失常的心电图特点掌握心律失常病人的主要护理措施及健康指导45窦房结房室结房间束希氏束束支正常心脏传导系统和激动顺序

指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心脏的传导系统定义生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速:（连续3个以上，有房性、房室交界性和室性)扑动与颤动（心房、心室）捷径传导：预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍分类

分类

快速性心律失常“快”缓慢性心律失常“慢”快速性伴缓慢性心律失常“乱”

异常自律性：不适当冲动的发放

触发活动：后除极

折返：是快速性心律失常

最常见的发病机制

冲动形成异常发病机制

冲动传导异常基本心电图分析一段两间期ST段:诊断心肌缺血、损伤PR间期:反映房室传导0.12-0.20sQT间期:心室除极和复极过程P:心房除极QRS：心室除极＜0.11sT：心室复极横坐标：0.04s/小格

0.2s/大格纵坐标：0.1mv/小格“三波”“一段”“两间期”导联是否接错QRS波时限三波一段两间期1看模样读图四步曲2看快慢3看“胖瘦”4看细节6075100150504030:2s，10大格40:1.5s，7.5大格50:1.2s，6大格60:1s，5大格75:0.4s，4大格100：0.6s，3大格150：0.4s，2大格300：0.2s，1大格正常窦性心律起源于窦房结成人频率60～100次/分钟P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置PR间期0.12～0.20s标准十二导联心电图

肢体导联胸导联导联是否接错QRS波时限三波一段两间期1看模样读图四步曲2看快慢3看“胖瘦”4看细节6075100150504030:2s，10大格40:1.5s，7.5大格50:1.2s，6大格60:1s，5大格75:0.4s，4大格100：0.6s，3大格150：0.4s，2大格300：0.2s，1大格【病因】健康人：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动或情绪激动运动员、睡眠状态药物因素：肾上腺素或阿托品等β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等病理状态：各种心脏病—心衰、冠心病、心肌炎、心肌病……

发热、甲亢、甲减、贫血、休克、颅内疾患、严重缺氧、COPD电解质紊乱与酸碱平衡失调缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性停搏房室传导阻滞分析：窦性P波，频率＜60次/分窦性心动过缓分析：窦性P波或P波与QRS波群缺如，出现一个较长的P-P间距，长P-P与窦律周期不呈整倍数关系窦性停搏窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性逸搏心律分析：

PR间期＞0.20s，无QRS波脱落第一度房室传导阻滞分析：PR间期进行性延长，直至QRS波群脱落；相邻的RR间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍；最常见的房室传导比为3:2或5:4第二度Ⅰ型房室传导阻滞分析：下传的的搏动PR间期固定，可正常亦可延长有间歇性QRS波群脱落第二度Ⅱ型房室传导阻滞分析：心房与心室活动各自独立，P波与QRS波群无关；P波频率大于QRS波频率；QRS波群形态取决于阻滞部位第三度房室传导阻滞快速性心律失常窦性心动过速期前收缩（早搏）：房性、室性阵发性心动过速：室上性、室性扑动与颤动：房性、室性窦性心动过速分析：窦性P波，频率＞100次/分分析：提前出现异位P波，与窦性不同

PR间期≥0.12sQRS波呈室上型代偿间歇不完全房性期前收缩室性期前收缩分析：P波消失提前发生QRS波群，

QRS波群宽大（＞0.12s）畸形（T波与主波方向相反）完全性代偿间歇室早的类型三联律二联律成对的室早多形性室早RonT现象分析：心率150-250次/分，律齐；

QRS波群形态及时限正常；P波为逆行性，不易辨认；常由一个房性早搏触发;反复发作，突发突止室上速分析：连续三次或以上室性期前收缩称为室性心动过速室率100-250次/分，RR互差一般在0.04秒以内

QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反可出现房室分离，心室夺获或室性融合波室速尖端扭转型室速分析：P波消失，出现锯齿状扑动波（F波）心房率250-300次/分，心室律规则或不规则

QRS波群形态一般正常心房扑动2：1房室传导分析：P波消失，出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350-600次/分，心室律极不规则QRS波群形态一般正常心房颤动分析：正弦波样图形，波幅大而规则，频率150-300次/分心室扑动分析：波形、振幅、频率均极不规则心室颤动【病态窦房结综合征】——简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，从而产生多种心律失常的综合表现

心电图特征：

①持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下）

②窦性停搏与窦房传导阻滞

③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存

④心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）：是指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作

⑤房室交界区性逸搏心律等ECG特征：①PR间期短于0.12s②QRS波群超过0.12s③QRS波群起始部分粗钝，称预激波或δ波

④ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反【预激综合征】【预激综合征】【临床表现】

无症状头晕、乏力、黑朦、晕厥，严重者可发生阿-斯综合征甚至死亡胸闷、心悸、漏跳感诱发心衰、心绞痛、栓塞、低血压甚至休克房颤阳性体征：第一心音强弱不等心律极不规则脉搏短绌室扑室颤：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失血压测不到CHA2DS2-VASC栓塞评分系统大部分室速二度Ⅱ型AVB部分室早三度AVB预激伴房颤窦性停搏室扑室颤高风险BAdaptedfromBayesdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.ayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心脏性猝死（SCD)的心律失常类型心动过缓17%室速62%原发性室颤8%尖端扭转室速13%心脏骤停的紧迫性复苏成功与时间102030405060708090100012345678910203040506070809010010203040506070809010001234567890123456789Success%Time(minutes)每分钟减少7-10%成功机会Adaptedfromtext:CumminsRO,1998.AnnalsofEmergencyMedicine18:1269-1275.评估：心室率、血压、症状、心律失常类型缓慢性心律失常应对策略有黑矇、晕厥或心率＜40次/分无症状，心率＞40次/分心理护理协助病因检查、治疗卧床、安全指导监护、（吸氧）卧床休息为主或限制室内活动埋藏式起搏器护理开放静脉通道(运用提高心室率的药物：阿托品、异丙肾)临时起搏器手术配合及护理健康指导无生命风险或诱因解除窦缓、第一度AVB第二度Ⅰ型AVB窦性停搏、病窦综合征、第三度AVB窦停、第二度Ⅱ型或第三度AVB小结评估：血压、症状、心律失常类型、以前终止的措施快速性心律失常应对策略室上速、房扑、房颤、室速发作时室扑室颤发作时快速性心律失常发作间歇期吸氧、心理护理开放静脉通道准确判断、吸氧基础心肺复苏直至除颤抗心律失常药物的护理病情观察与心理护理药物：（监护）稀释、速度、反应电复律腔内程序刺激开放静脉通道用药护理：肾上腺素继续CPR、电除颤气道与呼吸的维护射频消融术护理ICD植入术护理协助病因检查避免诱发因素术前准备健康指导小结【治疗要点】

针对病因和去除诱发因素：治疗心衰、冠心病、心肌病纠正甲亢甲减、贫血、电解质紊乱、缺氧、感染等戒烟戒酒和刺激性食物、不滥用药物药物治疗：

β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、利多卡因洋地黄抗凝治疗（房颤）：华法林→INR2.0~3.0电复律介入治疗：起搏器、ICD、CRT

射频消融术刺激迷走神经（室上速）：诱导恶心、Valsalva动作、按摩颈动脉窦埋藏起搏2024/1/6542024/1/6552024/1/6562024/1/658HAS-BLED出血评分系统护理活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关

（1）体位与休息：（2）给氧：（3）制定活动计划：（4）用药护理：严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物静注时速度宜慢（腺苷除外），一般5～15min

静滴药物时尽量用输液泵调节速度观察病人意识、生命体征，心率、心律必要时监测心电图，判断疗效和有无不良反应护理（1）评估危险因素：如冠心病、心衰、心肌病、心肌炎、药物中毒等，电解质紊乱（如低钾血症）和低氧血症、酸碱平衡失调等。遵医嘱配合治疗，协助纠正诱因。（2）心电监护（cardiacmonitoring）：

持续心电监护：心率、心律、心电图、生命体征、血氧饱和度警惕：频发、多源性、成对的或呈RonT现象的室性期前收缩室速、预激伴发房颤、窦性停搏第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞等（3）配合抢救：留置静脉导管，备好抢救药品、除颤器、临时起搏器等。一旦发生猝死立即配合抢救。潜在并发症：猝死护理有受伤的危险与心律失常引起的头晕、晕厥有关

（1）评估危险因素：诱因及先兆

（2）休息与活动：