静脉血栓栓塞症预防

静脉血栓栓塞症预防黄梅兰

福建医科大学血管与腔内血管外科研究室福建医科大学附属第一医院血管外科【定义】静脉血栓栓塞症(VTE)是静脉内血液凝固血栓形成。包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。PTE是肺栓塞(PE)最常见的类型，引起PTE的血栓主要来源于DVT。PTE和DVT是同一种疾病的不同发病阶段、不同部位的不同表现，是VTE的两种重要临床表现。VTE始于无病症或有病症的DVT，可以导致致命性PE；非致命性VTE可引发血栓形成后综合征〔PTS〕。VTE是一种可以预防的致死或致残性疾病。是住院患者常见的疾病，是院内非预期死亡的重要原因。美国每年有200万人患DVT，60万人患PE，其中致命性PE20万人，30万人演变成慢性肺动脉高压，80万人演变成PTS；7%患者变成残废。【临床背景】【国外现状】【国内现状】【VTE预防的意义】由于VTE是众多科室的高发疾病，一旦发生PE病症，患者往往不到30分钟就会死亡。积极主动、合理地预防VTE对降低医院、医生的治疗风险，减少医疗纠纷，降低医疗费用也有深远的影响。Caprini血栓风险评估分值量化需卧床休息的内科病人下肢石膏固定或支具中心静脉置管输血〔<1月〕口服避孕药或激素替代治疗妊娠期或产褥期无法解释的死胎、习惯性流产〔≥3次〕早产或出生缺陷糖尿病其他危险因素Caprini血栓风险评估分值量化以下每项风险因子记2分Caprini血栓风险评估分值量化FactorVLeiden阳性凝血酶原20210A阳性狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素引起的血小板减少其他易栓症类型〔先天或后天〕Caprini血栓风险评估分值量化以下每项风险因子记5分VTE风险与推荐方案Caprini评分VTE风险VTE发生率出血风险预防推荐0极低危＜0.5%/下床活动（1B）或物理预防(2C)1-2低危～1.5%/物理预防（2C）3-4中危～3.0%低抗凝预防（2B）或物理预防（2C）高

物理预防(2C)≥5高危～6.0%低抗凝预防(1B)联合物理预防(2C)高

物理预防(2C)VTE风险评分推荐方案极低危（＜0.5%）Rogers评分＜7Caprini0早期下床活动低危（~1.5%）Rogers评分7-10Caprini1-2物理预防中危（~3%）Rogers评分＞10Caprini3-4低分子肝素、低剂量普通肝素或物理预防中危伴重要脏器高出血风险_物理预防高危（~6%）无出血风险Caprini≥5低分子肝素或低剂量普通肝素联合物理预防高危伴肿瘤及无出血风险Caprini≥5延长应用低分子肝素4周高危同时有低分子肝素或普通肝素应用禁忌或不可用及无出血风险Caprini≥5低剂量阿司匹林、磺达肝癸钠或物理预防【预防措施】抗凝预防肝素低分子肝素华法林选择性X因子抑制〔口服、静滴〕物理预防腿部抬高早期下床活动、间歇气压预防梯度弹性加压〔弹力绷带、弹力袜〕

根据患者风险评估的情况选择适当的预防措施抗凝药物应用的禁忌症现存活动性岀血肝素诱导的血小板减少〔HIT〕血小板<10万/mm3口服抗凝药或血小板抑制剂肾小球滤过率〔＜30ml/min/1.73m2〕急性中风无法控制的高血压〔≥230/120mmHg〕无法控制的先天性凝血紊乱〔如血友病〕其他存在上述任何一项，禁用或慎用抗凝药，改用物理方法或征求医师方案〔如HIT推荐使用抗X因子的药物；药物涂层支架是否停用抗血小板药物应征求患方意见；肾功能不全选用肝素；血管疾病的药物使用应遵循专科医师的意见。〕间歇气压预防的禁忌症严重的外周动脉病〔指CLI状态〕充血性心力衰竭急性深〔浅〕静脉血栓形成其他专科要求存在上述任何一项，为间歇气压预防的禁忌症，改用其他预防方案抗凝预防——低剂量普通肝素：肝素是目前公认最有效的抗凝剂，但用药过多可致出血，使用时需监测凝血功能。严重出血，可用鱼精蛋白中和〔1mg：150U〕。偶发血小板减少，常发生在用药初5-9天，故开始治疗1个月内应定期监测血小板计数。抗凝预防——低剂量普通肝素：抗凝预防——低分子肝素：

是指相对分子量小于8000的肝素。常用的有速碧林、齐征、法安明等。治疗过程中可以不监测任何指标，不易引起血小板减少，很少出现严重的出血。如果出血也可以用鱼精蛋白对抗。抗凝预防——低分子肝素：抗凝预防——华法林华法林为体内抗凝，作用缓慢而持久，主要用于预防血栓形成，治疗时间长达3-6个月或以上。应用华法林每周要监测凝血功能，保持国际标准化比值〔INR〕在之间。给药：9mg〔第一天〕→6mg〔第二天〕→3mg〔第三天〕抗凝预防——华法林华法林抗凝的作用开始和消失都需要3-5天。应用华法林抗凝，在INR达标前，应与肝素类制品重叠使用，以消除华法林诱发的一过性高凝状态。INR达标后24小时，停用肝素类制剂