医务处QCC品管圈PDCA持续改进案例合集

医务部新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region部门介绍医

务

部医政科学科管理办公室社会工作科门诊部预防保健科新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region改进过程 总结回顾项目介绍团队介绍序号 姓名 部门 分工1

医务部 组长2

医务部 副组长3

信息中心 提供、收集数据4

药学部 督导实施5

院感科 督导实施6

临床心理科 监测实施7

内分泌科 监测实施8

眼科 监测实施9

产科 监测实施10

放射科 监测实施11

医务部医政科 督导实施12

医务部医政科 秘书、督导实施（二）计划拟定表——P

项目计划甘特图项目介绍 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region定义介绍Ø临床路径变异变异是指按照临床路径标准实施诊疗活动时，实际诊疗行为或过程与原定临床路径标准出现偏差的现象监测指标新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region计算公式临床路径变异率计算公式：Ø

分子：变异医嘱总条数Ø

分母：临床路径标准方案医嘱总条数新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region存在问题1.

原国家卫生部文件对三级综合医院的要求是临床路径变异率低于15%2.

2010年、2011年、2012年我院在临床路径入径率达标（≥50%）的基础上，变异率分别为40.65%、41.08%和33.48%，连续三年均远远高于原国家卫生部的要求改进依据Ø

国外对临床路径的研究和应用基本处于成熟阶段，已形成较完整的运行模式和评价体系Ø

临床路径是公立医院改革的重要内容之一，2009年至今，国家卫健委累计制定了1212个病种临床路径标准Ø

2009年7月，原卫生部启动临床路径工作；2010年4月，在全国分三批遴选了110家医院（含新疆维吾尔自治区人民医院）率先试点改进依据改进依据改进依据现况调查年度 开展路径条数 入径人数 完成人数 完成率（%）

变异率（%）2010年 24 775 525 67.74 40.652011年 11 1307 934 71.85 41.082012年 55 17387 14363 82.61 33.48合计 90 19469 15822 81.27 34.17

预期目标力争临床路径实施变异率≤15%－－－－－－新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region原因分析患者要求改变病人需求疾病转归术前检查结果异常病情有合并症、并发症治疗计划患者拒绝出院患者要求转科转院辅助检查结果异常手术、操作后有并发症临床路径变异发生原因未严格把握入路径标准未及时开出辅助检查软件系统操作不熟悉未按流程操作手卫生不够辅助检查未预约信息系统不完善周末、节假日顺延手术室床位不足医务人员 系统原因真因验证 ◎原因 例数

累计百分比病情有并发症 19 35.80%未按流程操作 17 67.90%未严格把握入路径标准 8 83.00%信息系统操作不熟练 6 94.30%病人要求改变治疗计划 3 100.00%改进计划WHY WHAT HOW WHEN WHO WHERE1.入院病情有合并症2.病情进展导致并发症病情有并发症、合并症导致的变异1.1

1.2

1.3

1.4根据临床工作，组织制定分路径设立分段式路径确定日程段设立备选医嘱2013年第一季度、第二季度

全院临床科室（除重症专业外）1.未严格考核管理2.未建立奖惩机制未按流程操作2.1构建以变异率为主的临床路径考核机制2.2按照变异情况完善临床路径激励机制2013年第一季度、第二季度全院临床科室（除重症专业外）对入径标准掌握不佳未严格把握入路径标准3.加强培训，有针对性的开展分层次培训2013年第一季度、第二季度全院临床科室（除重症专业外）对策实施新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region对策实施对策实施

对策实施对策实施对策实施新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region对策实施实施后查检年份 路径条数

入径人数

完成人数

完成率（%）

变异（%）

出院管理率（%）2010年 24 775 525 67.74 40.65 -2011年 11 1307 934 71.85 41.08 -2012年 55 17387 14363 82.61 33.48 -2013年 94 35635 31984 89.75 11.37 -2014年 49 58450 53248 91.10 8.26 51.862015年 22 52142 49384 94.71 5.77 46.792016年 18 54127 50955 94.14 7.93 42.122017年 12 47707 44805 93.92 23.35 34.762018年1-6月 2 24335 22678 93.19 16.17 35.10合计 287 291865 268876 92.12 - -实施后查检实施后查检标准化成立管理小组降低临床路径变异率的项目修订制度规范流程措施落实情况督查标准化标准化Ø

2014年6月，我院获批自治区临床路径质量控制中心挂靠单位Ø

将如何降低变异率等临床路径

质量管理策略，纳入本专业质控

标准，向全疆推广新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region标准化管

理监

督 培

训

获批科研项目 改进执行项目类型 项目名称 经费 起止时间 是否结题新疆维吾尔自治区人民医院院内项目

临床路径本土化与组织实施策略初探（项目编号20100113）

2万

2010年07月-2012年06月 已结题新疆维吾尔自治区“十二五”重大科技专项阿勒泰地区常见病临床路径应用示范及基层医疗服务标准化建设（项目编号201230119）1100万2013年01月-2015年12月已结题2013年新疆维吾尔自治区卫生厅第二批推广医药卫生适宜技术计划项目医联体内常见病临床路径示范推广及基层医疗服务标准化建设（项目编号2013007）10万2013年09月-2013年12月已结题新疆维吾尔自治区人民医院院内项目基于关键指标的临床路径质量控制研究（项目编号20130119）1万2014年01月-2015年12月已结题新疆维吾尔自治区科技成果转化专项资金项目本土化临床路径管理模式在医联体内的推广应用研究（项目编号201454135）60万2014年01月-2015年12月已结题新疆维吾尔自治区卫生厅“青年科技人才科研项目”阿勒泰地区常见病临床路径实施过程中的质量控制（项目编号2014Y17）1万2014年01月-2015年12月已结题2015年新疆维吾尔自治区卫生计生委推广医药卫生适宜技术计划项目常见病临床路径示范推广及基层医疗服务标准化建设（项目编号20150000A-073）10万2015年06月-2016年03月已结题新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市达坂城区科技特派员项目老年性白内障等3种临床路径在达坂城区的应用与推广2万2015年8月-2017年7月已结题2016年新疆维吾尔自治区卫生计生委推广医药卫生适宜技术计划项目常见病临床路径示范推广及基层医疗服务标准化建设（项目编号TG-201523）10万2016年06月-2017年07月已结题2017年新疆维吾尔自治区卫生计生委推广医药卫生适宜技术计划项目常见病临床路径示范推广及应用（项目编号TG-201719）10万2017年07月-2018年06月已结题新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region项目介绍 改进过程新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region总结回顾Ø

继续维持目前质量管理策略，保证持续改进Ø

结合“一带一路”

战略，计划对1-2家三级医院和3-5家二级医院进行推广工作Ø

完成2018年度临床路径方向的课题和项目Ø

做好研究生、基层人才培养工作新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Region体会和感受1.管理专业的学科建设之路仍在探索中2.科研是可视化的管理3.以科研成果“论道江湖”的时代已来到多维并举降低住院患者碳氢霉烯类抗菌药物使用强度医务部抗菌药物AMS团队仁爱

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卓越

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奉献

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创新1正-4副-3科员医务管理团队医务部----部门介绍全面统筹医院医疗质量与安全管理•

维持日常运转

医疗质量与安全管理委员会----各专业质量管理委员会的管理架构•

落实“医院---科室----医疗组”三级管理体系、督导各医疗组环节医疗质量落实•

督导医疗十八项核心制度的执行•

负责“一站式投诉”管理及医患争议接待、处置、定责工作•

负责医疗技术准入及权限管理•

负责实验室安全管理工作•

负责“医疗安全不良事件”管理•

负责全院抗生素使用管控•

负责协调临床科室、医技科室相关事宜•

……医务部门急诊办院感科病案统计科预防保健科中国患者安全协作网（PSCC）浙江组长单位•

2017年3月31日，组织PSCC浙江工作组第一次会议，明确PSCC浙江工作组工作•

同步成立PSCC浙江工作组微信群，每周线上分享案例、讨论•

2017年10月13日，开展PSCC浙江工作组第二次大会受国家卫计委委托牵头编写十八项医疗核心制度建议稿•

2017年2至6月，经国家卫计委医疗质量处指定，牵头江浙沪闽30家医院起草国家版十八项医疗核心制度建议稿目录Contents项

目

简

介改 进 过 程总 结 回 顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新项目介绍多部门、跨学科项目•

医务部、药学部、微生物室、院感科、临床科室、护理部、信息中心计划甘特图2017.02

2017.03

2017.04

2017.05

2017.06

2017.07

2017.08

2017.09

2017.10P项目选定目标拟定现状调查目标设定因素解析对策拟定D对策实施对策改善C

效果确认A

检讨问题目录Contents项 目 简 介改

进

过

程总 结 回 顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新背景介绍抗菌素使用困境用不用？

指征不严——“滥”用什么？

概念不清——“乱”怎么用？

用法不当——“粗”2012年专

项

整

治2012年5月，我院承办全国抗菌药物专项整治信息化管理现场会。存在问题• 抗菌药物管控呈新趋势！从

卫生行业

——

多个行业从

行政管理

——

科学管理从

总量下降

——

结构优化•

我院碳氢酶烯类占10%以上。• 2016年起国家开始重点管控碳氢酶烯类！•

我院肺克对碳青酶烯的耐药率与该类抗菌药上一年的使用强度显著相关（r=0.681，P=0.0434）。2017.3

《通知》：加强抗菌药物临床应用重点环节管理，实行碳氢酶烯类专档管理！监测指标和改进依据•

监测指标：住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度•

现况值：

抗菌药物DDDS/100人天数=6.12（2017年1季度）•

目标值：

5•

改进依据：• 总的使用强度我院离标准需下降25%；• 考虑我院是综合性医院，病情复杂，特殊使用级抗菌药物相对应用较多；• 综上，碳氢酶烯类下降幅度定为20%。原因分析真因验证改进计划

PLAN

WhyWhatHowWhenWhereWhoPLAN管

理

团

队

结

构

欠

合理，技术支持弱建立完善的技术支持团队优化团队功效：完善结构合理、技术

支持

型的

抗菌

药物

AMS团队，加强日常磨合4月起多学科AMS团队监管模式流于形式管理制度需有效执行监管模式务实创新：4-8月多学科AMS团队三位一体的处方权管理模式一体三制的会诊模式等I类切口前置审方模式以病历讨论为核心的处方点评模式管理方法笼统粗放管理指标需有效落实管理方法专项改进：“有重点、有措施、有跟进、有反馈”。针对送检标本、送检率、碳青霉烯类专档管理、重点临床科室合理用药、联合用药等进行专项改进。4月起多学科AMS团队对策实施

DO➢对策一：优化团队功效•

2017年4月，我院AMS团队成立！•

AMS小组负责管理指导全院抗菌药物的具体使用，偏专业、协作。•

医务部牵头，其余均为专家成员，包括院感科、药学部、微生物室、护理部、信息中心、临床专家（感染科、呼吸内科、ICU、血液科、神经外科等科室）。对策实施

DO➢对策二：监管模式务实创新！事前 事中 事后处方权 会诊 处方点评形式化务实创新三位一体的处方权管理模式一体三制的会诊模式以病例讨论为核心的处方点评模式（一）“教考查”三位一体的处方权管理模式！•

教好：外引内培！•

2017年5月18日，我院组织AMS抗菌药物处方权云培训，医务部还组织全院在线自学等多形式培训。•

6月13日起连续举办3场抗菌药物处方权考试！院领导高度重视，全体医务人员认真参与！•

考好：一人一卷现场闭卷考！•

考前医务部多次通过多种渠道发布考试通知，明确规定考试规则及考场纪律，再三强调事先未经请假无故不参加考试者，将不予开通其抗菌药物处方权。•

共举行考试3场，补考2场。•

全院39个临床科室广大医务人员积极参加。经第一场补考后有4人不合格。无故未参加考试或不愿参加补考共3人，后全部二次补考通过。•

查好：建立诫勉谈话与处方权联动机制！（二）“一体三制”的特殊级抗菌药物会诊模式！•

基于数据的模式探索！• 2017.7.10

AMS例会主题：神外等四个外科特殊使用级抗菌药物床边会诊动员会！（三）以病例讨论为核心的处方点评模式•

2017.8

AMS两次例会主题：学术性的病例讨论！•

模式1：当事医生及科主任参与AMS病例讨论。病例不在多，在精细；倾听临床声音；多学科支持跟进。•

模式2：抗感染、临床药学、微生物、院感专家一起到临床现场。对策实施

DO➢对策三：管理方法专项改进！结果导向≠问题导向四有管理有重点有措施有跟进有反馈日期AMS专项改进会主题主要内容2017.5减少垃圾标本如何提高送检标本的合格率2017.6停“自动停药”行政干预色彩的“自动停药”临床存在问题2017.7.3落实重点管控讨论关于碳氢酶烯类和替加环素使用的专档登记2017.7.9提高送检率提高特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率2017.9.7以耐药指导用药骨科耐药菌的流行性调查2017.9.7以耐药指导用药抗菌药物临床应用与细菌耐药动态评估模型的建立2017.9.11“双管”结合临床路径

管理中的抗菌药物管理2017.9.28探讨特殊操作用药泌尿科钬激光碎石术碳青霉烯类的使用2017.10.11脓毒血症用药及时性提高ICU脓毒血症患者特殊使用级抗菌药物的可及性2017.10.减少不合理药物联用减少硝基咪唑类抗菌药物的不合理联用• 探讨特殊操作用药• 2017.9.28

AMS例会主题：泌尿科钬激光碎石术碳青霉烯类的使用！• 针对床边会诊反馈，临床反馈，展开多学科讨论，制定用药标准、后续检验、药学支持措施。• 减少垃圾标本•

2017.5

AMS例会主题：如何提高送检标本的合格率！•

医务、微生物、药学、护理、院感、临床、志愿者头脑风暴，反复沟通，以基于患者健康素养的漫画形式进行宣教取得初步效果。• 提高送检率•

2017.7.9

AMS例会主题：提高特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率。•

7月份抽查为58%（加上用药医嘱后单日开具微生物送培养为100%）。因此，卫计委要求的药物医嘱前80%送检下一步可以达到！•

9月份回头看合格的送检率大于90%。数据查检

CHECK指标改进：碳青霉烯类DDD从2017年1季度的6.12降低到2017年2季度的5.01，下降幅度18.14%，3季度5.12数据查检

CHECK•

2017年三季度耐碳青霉烯类耐药率明显下降！2017年第3季度比第1季度CRKP分离率下降幅度达41.2%

！！！改进执行

ACTION➢

制度修订:与时俱进，因地制宜，

2017年6月7日，出台《浙江省人民医院抗菌药物管理制度》（2017年修订版）改进执行

ACTION➢

经验交流：省内外成果分享！临床药师AMS阶段成果小结会：浙江省AMS阶段成果展示会： 《抗菌药物管理：不是一个人的战斗！》《抗菌药物管理：从行政管理走向科学管理！》目录Contents项 目 简 介改 进 过 程总

结

回

顾仁爱

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奉献

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创新心得体会宗旨➢有时去监督➢常常去提醒➢总是去帮助策略➢优化团队功效➢探索模式创新➢实施专项管理氛围渐浓➢团结➢紧张➢严肃➢活泼文化初成➢合作➢沟通➢创新➢长效PDCA推动抗菌药物科学管理！下期改进计划➢信息系统顶层设计！•

精准和实时的用药数据管理、精准的处方权限管控。手术名称系统设置好对应的抗菌药物实时的手术名称实时的用药情况➢

按需优化会诊新机制！•

2017.11.6

/7

AMS例会主题：结合信息手段，优化下一阶段会诊新机制！•

联合用药会诊程序；•

I类切口24-72小时后继续用药的会诊程序；•

7天抗菌药物续用评估，14天续用会诊程序；•

PK/PD超剂量使用会诊；感谢聆听降低平均住院日

Reducetheaveragelengthofstay

医疗部72/21政府和医保机构医院患者缩短平均住院日对政府和保险公司而言，可以减少支出，节约社会资源。对医疗机构而言,可以通过提高床位周转率来增加收入，提高医院运行效率。P（计划）阶段缩短平均住院日，减少住院时间，减少住院费用，提高患者对治疗的满意度选择理由（Rationaleformeasureselection）73/21P（计划）阶段指标定义（PerformanceMeasureName）：平均住院日（AverageLengthofStay,ALOS）：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。指标类别（TypeofMeasure）：□结构面□过程面■结果面指标监测期间（Periodofmonitoringdata）：每月数据搜集的频率（Frequencyofassessmentdata）：□每周■每月□每季□每年指标监测频率（Frequencyofmonitoringdata）：每月搜集样本数（samplingandsamplesize）：NA指标监测牵涉哪些部门：医疗部74/21分子（Numerator）：出院患者占用总床日数分母（Denominator）：同期出院人数(分母)排除条件（Exclusions）：因医院骨1科骨2科分为四个科室，在比较科室平均住院日时排除。P（计划）阶段75/21P（计划）阶段数据的收集（DataCollection）步骤一：选择版本号为2011.3.6.3的病案管理子系统步骤二：在病种分析菜单下选择医疗工作月报-2（未编目），选定查询时间段，院区选择中心院区即可查询数据。结果：月报表数据的正确性每月查询平均住院日数据与医疗部医疗简报数据核对，数据一致方可使用76/21二、现状调查现况调查：在病案子系统中查询2012年4月至2013年3月数据得出上图2012年度全院平均住院日为11.2天77/21外部环境因素患者因素手术室管理因素医院制度因素人员和设备因素其他因素双向转诊制度医保自付比例国家卫生政策年龄，性别经济状况入院时情况是否合并其他疾病病人及家属特殊要求手术室工作时间安排围手术期准备手术流程管理错峰手术安排术前讨论制度会诊制度手术分级制度三级查房制度人员配置医疗技术医疗设备考核及激励机制医院感染及合并症不同医院对检察的认同信息系统的改善临床路径及单病种应用（Fishbonediagramoffactorsinfluencingtheaveragelengthofstay）住院日影响因素4、根本原因分析78/21原因能否改进拟改进措施和时效双向转诊制度部分改进开展骨科和神经内外科等康复期病人的转诊国家卫生政策否无医保自付比例否是否合并其他疾病否无年龄，性别否无经济状况否无入院时情况否无5、纳入要因分析79/21原因能否改进拟改进措施和时效病人及家属特殊要求能加强与患者沟通，在患者入院时告知患者如无特殊情况大约住院天数。手术室工作时间安排能严格手术指征，手术室全天候开放,提高下午和周末手术室利用率围手术期准备能错峰手术安排能手术流程管理能会诊制度、三级查房制度能强化不同阶段病情评估，落实三级医生负责制，保证诊疗的及时性人员配置能80/21原因能否改进拟改进措施和时效医疗设备能根据学科建设需要更新和引进检诊仪器设备，并确保管理与维修，做好质量控制，保障检验准确性和高效率。医疗技术能开展新技术，实施新技术新业务追踪和考核，通过重点平台建设，不断提高诊疗技术，缩短平均住院日医院感染及合并症能严格无菌操作，深入推进手卫生，严格控制抗生素使用，控制医院感染的发生考核及激励机制能制定考核奖惩政策临床路径及单病种应用能开展临床路径和神经外科等康复期病人的转诊信息系统的改进能提高信息化在医疗管理中的作用，如临床路径管理系统、手术排程系统、麻醉信息管理系统81/21五、制定对策序号问题措施1人员设备因素将平均住院日纳入科室绩效考核2患者因素加强对患者的宣教3其他因素规范临床路径管理4医院制度因素加强医院会诊制度的完善和落实P（计划）阶段82/21目标设定

（Measuretarget）:科学且精细的确定各科室平均住院日目标值学科三年平均目标值学科三年平均目标值学科三年平均目标值全院10.810心内10.79.7神内11.910.9ENT8.48.0神内19.916.9胃肠9.79.3妇科7.88.0血内13.612.1肝胆11.110.1产科5.57.0内分泌12.811.3乳甲9.79.3康复12.511干一37.930.9肛肠10.09.6眼科9.08.6干二44.837.8神外17.214.2呼吸13.111.6儿科5.97.0泌外12.110.6消化8.58.1新生儿7.68.0口腔8.48胸外11.310.3骨118.115.1感染9.99.5ICU9.99.5骨216.213.2整形10.19.12、确定全院平均住院日目标值≤10天P（计划）阶段83/21一、将平均住院日纳入科室绩效考核2013年3月26日我院出台了关于印发《黄石市中心医院缩短平均住院日方案》的通知（黄中心医发[2013]13号）科学制定考核政策，严格按照公式考核各临床科室D（实施）阶段84/21二、加强对患者的宣教在“出院计划需求暨出院准备服务筛查表”中，患者入院时医生根据临床经验告知患者大概住院天数图为医护人员为患者做宣教D（实施）阶段85/21D（实施）阶段3、确保规范医疗信息化管理临床路径，确保同质化医疗将医院常见病种严格按照临床路径和临床指南规范管理，并纳入院级改善指标86/213.C(CHECK)查核注：因政策从2013年4月起实施，故考核年度为本年度4月1日至下一年度3月31日87/21对2012年04一2015年3月数据作趋势分析，可以发现平均住院日在观察时间段内从11.28天缩短至9.48天平均住院日分布趋势C（核查）阶段88/21根据卫计委2014年全国医疗服务情况公报数据显示,我国三级数综合医院平均住院日为10.6天,而我院2014年平均住院日仅为9.8天。2015年1-3月份，我院平均住院日再降低至9.4天。我院与全国平均住院日的比较C（核查）阶段暂未公布89/21各科室平均住院日变化*数据为2014年1月至12月平均住院日与2012年4月1至2013年3月31日减少的天数，红色表示减少，黑色表示增加。平均住院日增加的科室有：消化内科（-0.08）、胸外科（-0.66）、新生儿科（-0.21）、乳甲外科（-0.01）。下一步将对重点科室重点关注。C（核查）阶段90/21ACTION下一步改进计划1.加强临床路径管理，对每月入组率和完成率低于目标值的病种所在的科室进行有针对性的管理。2.对各科室每月平均住院日进行考核，并与科室和个人绩效挂钩。3.每月在OA网通报各科室临床路径实施情况和平均住院天数。4.住院天数超过30天患者报医疗部审核，综治办、客服等多部门协作，劝离患者。91/21Thankyou!把PDCA融入我们的灵魂工作不息，改善不止PlanActCheckDoQuality92/21医麻护患携手共促快速康复---落实胃肠肿瘤患者术后早期下床活动PDCA胃肠外科

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严谨改进过程 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region项目介绍仁爱

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严谨项目名称：医麻护患携手共促快速康复---落实胃肠肿瘤患者术后早期下床活动编 号：人 员：胃肠外科项目启动时间：2018年1月新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region项目计划甘特图仁爱

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region仁爱

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严谨项目介绍 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region改进依据仁爱

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严谨NHS-ERAS指南骨关节术ERAS指南肾切除术ERAS手册胃肠外科加速康复实战笔记结直肠术ERAS手册结直肠手术应用ERAS中国专家共识新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region存在问题仁爱

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严谨Ø

中国共识：长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且减少肌肉的强度，损害肺功能及组织氧合，也增加了下肢静脉血栓形成的危险；不利于肠功能恢复，术后早期下床活动指术后24h内下床活动。

调查资料新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨改进依据新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region改进依据仁爱

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严谨ERAS—围手术期处理的一系列整合优化措施术前 术中 术后新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region纳入标准：选择对象排除标准：仁爱

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严谨•

年龄＞18岁•

择期行胃肠道肿瘤手术•

无沟通，行走障碍•

同意参与调查•

年龄＞80岁•

伴有严重心肺功能障碍者•

急诊手术•

伴有严重的肠梗阻•

疾病晚期多发转移者•

术后转入SICU患者新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region名词定义仁爱

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严谨早期下床活动：Powers将早期下床活动定义为术后第一天从床上坐起、站立、行走和椅子入座；Ramirez将早期下床活动定义为术后第一天离床活动，并且至少入座休息6h

[1]。ERAS指南中建议术后患者24小时内下床活动[1]刘林,许勤,陈丽等.腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(4):368-371.

[2]周洁,杨淼.快速康复外科护理应用于胃肠道手术的研究进展[J].齐齐哈尔医学院学报,2017,38(10):1198-1199.新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region计算公式监测指标当期胃肠肿瘤患者术仁爱

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严谨胃肠肿瘤患者术后早期下床活动率=后早期下床例数同期胃肠肿瘤手术患者例数×100%新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region基线调查排便61.45h仁爱

诚信术后24h内

下床活动

率为36%博学

严谨术后肺部感染10%首次下床活动时间31.65h术后住院日11d肛门首次排气53.6h新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region预期目标仁爱

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严谨胃肠肿瘤患者术后首次下床活动在24h内;胃肠肿瘤患者术后早期下床活动率100%；新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region真因验证仁爱

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严谨查检人：查检时间：2017.10-2018.02

查检地点：胃肠外科病区查检方式：

（40例胃肠肿瘤术后患者）项目发生次数次数百分比累计百分比切口疼痛3517.5%17.5%活动无耐力3216%33.5%对ERAS指南和共识的认知不足3015%48.5%液体太多2512.5%61%患者依从性差2512.5%73.5%管道因素2010%83.5%工作繁忙189%92.5%输液架不利下床活动157.5%100%新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨原因分析新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region真因验证真仁爱

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨改进计划WhyHowWhoWhen要因分析对策方案负责人执行时间切口疼痛联合用药、规范疼痛全体人员1/3-30/7活动无耐力规范围手术期禁食、禁水时间全体人员1/3-30/7对ERAS指南和共识的认知不足医护一体转变理念、加强学科建设全体人员1/3-30/7液体太多限制补液量全体人员1/3-30/7患者依从性差个性化健康教育、提高患者依从性全体人员1/3-30/7管道因素规范置管及早期拔除导管全体人员1/3-30/7新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施一 联合用药、规范镇痛1.麻醉医师术前访视2.联合用药、规范镇痛3.鼓励患者早期下床活动的前提是有效控制疼痛4.消除患者对手术的恐惧及焦虑5.术后早期功能锻炼6.降低术后并发症7.改善患者术后体验新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施一 联合用药、规范镇痛新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施二 规范围手术期禁食、水时间1.通过医嘱规范术前禁食、水时间，区别于消化道梗阻患者。2.无消化道梗阻者术前6h禁止进食固体。3.晨8点后禁止进水，适当补充功能性饮料，必要时进行适当的补液，保证患者术前补给。4.接台手术根据预定麻醉时间与主管医生商议决定判断术前口服碳水化合物时间,必要时进行适当的补液。新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施三 医护一体转变理念、加强学科建设1.全体医护人员讨

论并制定ERAS专项

培训计划2.多途径、多方位、多渠道提升技能和理论水平3.学习借鉴先进医

院ERAS优化的流程新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施三 医护一体转变理念、加强学科建设新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施四 医护一体共同探讨、形成共识1.科主任护士长牵头带领全体医护人员对照指南找短板2.对照指南制定科室的优化流程3.制定快速康复工作制度及质控标准4.规范收集ERAS病历资料新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施五 限制补液新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施六 医护共同评估、规范术后下床活动流程1、医护共同查房评估患者能否下床活动2、制定规范的下床活动流程3、告知患者存在的风险及注意事项4、责任护士负责落实每日下床活动目标5、加强与患者的沟通，减轻心理压力，提高依从性，早期下床活动新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施七 个性化健康教育、提高患者依从性1.重视快速康复个性化健康教育，预防术后并发症2.语言通俗化，利于患者家属理解3.宣教形式多样化4.制定健康教育手册、开放病区微信公众平台5.指导术后患者早期下床活动的技巧和注意事项新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨措施八 规范置管及早期拔除导管胃管过去：留置待肛门排气排便后拔除现在：常规不留置（根据患者病种）导尿管过去：留置3-5天现在：术后第一天拔除腹腔引流管过去：常规留置，待引流量小于30-50ml/d后拔除现在：常规不留置新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region实施后检查仁爱

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严谨查检人：查检时间：2018.05-2018.07

查检地点：胃肠外科病区查检方式：

（40例胃肠肿瘤术后患者）项目改善前改善后切口疼痛3510活动无耐力328对ERAS指南和共识的认知不足300液体太多255患者依从性差254管道因素205工作繁忙184输液架不利下床活动152新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨术后早期下床活动改善前后对比新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region实施后检查仁爱

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严谨术后第一日疼痛评分前后对比新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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严谨（单位：h）新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region实施后检查仁爱

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严谨改善前后管道留置时间对比新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region实施后检查仁爱

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严谨胃肠肿瘤术后患者住院天数干预前后对比新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region改进执行--成果仁爱

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院People’s

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Region胃肠外科2018快速管