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文档简介

都兰县人民医院手术授权申请表申请人姓名申请人所在科室申请时间申请手术级别专业技术从事相应专业技术岗位时间技术职称受聘职称时间申请之日起三年内有无医疗事故申请之日起一年内有、无重大医疗差错专业技术水平：（自评）申请人签名：时间：年月日科室考评意见:（包括：申请人所填项目是否属实、是否同意所申报手术级别、有无不同意单项手术名称）负责人签名：时间：年月日医务科意见：负责人签名：时间：年月日医疗授权委员会意见：负责人签名：时间：年月日院领导审核意见：负责人签名：时间：年月日申报授权手术名称：按ICD-9标准填写，如标准中没有的手术，则需注明手术名称出处）序号手术名称序号手术名称13623733843954064174284394410451146124713481449155016511752185319542055215622572358245925602661276228632964306531663267336834693570注：1、该表由手术医师个人填写2、请单页双面打印3、该表用于首次申请手术授权填写制表：都兰县人民医院医务科手术医生资格准入审批表姓名年龄学历职称科室工作时间申请时间原准入资格等级拟申请准入资格等级申请理由：申请人：科室讨论意见：科主任：专家小组审定意见：组长：管理委员会审核：

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