利尿药与脱水药课件

利尿药与脱水药病例患者，女，61岁，工程师，高血压病史10年，近一年经常出现活动后心悸气短，近一周过劳后加重。查体阳性所见：BP160/110mmHg，脉搏102次/分，呼吸22次/分，口唇发绀，颈静脉怒张，心脏向两侧扩大，心律整，肝脾肿大且质软，双下肢浮肿，心电：窦性心动过速、左室肥厚。

诊断：高血压病Ⅱ期、慢性充血性心力衰竭。

治疗：？？？病例利尿药第一节

利尿药利尿药(diuretics)利尿药:肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。治疗:各种水肿其他疾病:高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症；加速毒物的排泄等。肝性水肿肾性水肿一、利尿药作用的生理学基础尿液的形成过程：

*肾小球滤过，

*肾小管、集合管的重吸收*肾小管、集合管的分泌肾

脏

泌

尿

生

理肾小球集合管肾小管(一)肾小球正常人原尿量180L/日，终尿量1～2L/日99%原尿被肾小管再吸收

180升正常成人每日原尿量终尿量?近曲小管髓袢远曲小管(二)肾小管Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部髓质部肾小球髓袢近曲小管远曲小管集合管高效能利尿药中效能利尿药低效能利尿药低效能利尿药H+尿液生成过程示意图

1.近曲小管

近曲小管：重吸收NaCl、glucose、aminoacid等40%，NaHCO385%，water60%（被动转运）Na+重吸收方式：Na+→H+exchanger（1：1）H++HCO3-→H2CO3→H2O+CO2

碳酸酐酶（Carbonicanhydrase，CA）

H+的来源：H2CO3→H++HCO3-

乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶影响Na+—H+交换——利尿作用作用于近曲小管药物，作用弱。Cl-—baseexchanger但由于以下各段对Na+的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的Na+的再吸收并不能产生明显的利尿效果—故称低效能利尿药。2.髓袢升支粗段髓质和皮质部再吸收原尿中约30%-35%Na+,依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-同向转运子。

在细胞内的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正压，驱动Mg2+、Ca2+再吸收。ATPNa+-K+-2Cl-共转运子小管腔升支粗段血液正电位Mg2+Ca2+Na+K+Cl-转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在高渗区在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能。作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和浓缩功能－利尿作用强。此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低－稀释功能；尿液生成过程示意图

高效能利尿药尿液生成过程示意图

作用于髓袢升支粗段的药物，增加 水、Na+、Cl-、Mg2+、Ca2+的排出。4.远曲小管远曲小管近端：经Na+-Cl-共同转运，重吸收NaCl10%，不通透水，小管液继续被稀释。中效利尿药：在此抑制NaCl重吸收，仅影响稀释功能。DistalconvolutedtubuleLumenurineInterstitiumbloodATPCl-Na+BasolateralCl-channels中效利尿药Ca2+

4.集合管

远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+的2%-5%，通过顶质膜侧分离的通道吸收Na+和排出K+—作用此部位的药物称保钾利尿药。利尿药的分类（按效能和作用部位）袢利尿药（高效能利尿药）：作用髓袢升支粗段——呋塞米、依他尼酸、布美他尼噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：作用远曲小管近端——噻嗪类、氯酞酮

保钾利尿药：作用远曲小管和集合管——螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管——乙酰唑胺高效能利尿药中效能利尿药碳酸酐酶抑制药保钾利尿药H+尿液生成过程示意图

二、常用利尿药（一）高效能利尿药

呋噻米（furosemide，速尿）依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）

呋塞米（furosemide，速尿）药理作用：1.利尿作用：快、强、短

抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体→肾的稀释与浓缩功能↓→尿量↑（Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+）最终排出大量低渗尿，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出。*直接扩张血管床影响血流动力学，对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血；*降低肾血管阻力，增加肾血流量*促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。2、扩血管〔临床应用〕

1.严重水肿心、肝、肾性水肿的治疗；2.急性肺水肿和脑水肿

利尿→血容量及细胞外液↓→回心血量↓扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻；利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。

3.急慢性肾功能衰竭：急性肾衰时，尿量和K+排出↑，减少肾小管的委缩和坏死。4.高钙血症，高血压危象的辅助治疗。5.加速毒物排泄。

〔不良反应〕

I.水电解质紊乱

低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低钾可增加强心苷的心脏毒性，在晚期肝硬化者易诱发肝昏迷。

注意补钾和合用留钾利尿药。2.耳毒性耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。肾功不全或应用其他耳毒性药物时易发生。避免与氨基糖苷类和第一、二代头孢菌素类抗生素合用3.高尿酸血症呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加，导致高尿酸血症而诱发痛风。4.其他消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸细胞增多、间质性肾炎等）。高效能利尿药作用原理、药理作用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子肾稀释、浓缩功能破坏K+Na+Cl-Ca2+Mg2+排出↑高效利尿

扩张血管

可能促进前列腺素的合成高效能利尿药药理作用、临床应用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共转运子肾稀释、浓缩功能破坏严重水肿

脑水肿

肾血流量↑

急性肺水肿

排毒高钙血症高效利尿

扩张血管

应用治疗急慢性肾衰治疗高效能利尿药不良反应

耳毒性

低血容量低钾血症低钠血症低氯性碱中毒

高尿酸血症

其他

“四低一高”胃肠道反应过敏反应中效能利尿药噻嗪类药理作用与临床应用：1.利尿作用

——水肿①抑制Na+-Cl-共同转运体→肾的稀释功能↓不影响肾的浓缩功能②促进远曲小管对Ca2+重吸收→血钙↑、尿钙↓

——高尿钙伴有肾结石噻嗪类2.降压作用——基础降压药3.抗利尿作用：——尿崩症①排Na+↑→血浆渗透压↓→口渴感↓→饮水↓→尿量↓②抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→H2O重吸收↑→尿量↓〔临床应用〕

1.水肿轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯；

2.高血压基础降压药；

3.尿崩症4.特发性高尿钙伴有肾结石者〔不良反应〕

1.电解质紊乱低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症；

2.高尿酸血症细胞容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。3.代谢变化高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：增加血清胆固醇和LDL-cho，并伴有HDL的减少。4.过敏反应皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少。胃肠道反应。中效能利尿药作用原理、药理作用、临床应用抑制远曲小管近端Na+/Cl-共转运子

K+、Na+、Cl-排出↑促进PTH的作用Ca2+排出↓抑制碳酸酐酶HCO3-

排出↑降压抗利尿中效利尿

水肿治疗高尿钙治疗原发性高血压

治疗尿崩症

治疗中效能利尿药不良反应过敏反应

低血容量低钾血症低钠血症低氯性碱中毒

“四低三高”高尿酸血症

高血糖高脂血症（三）低效能利尿药

作用弱，少单用，一般不作首选。包括保钾利尿药和碳酸酐酶抑制药。

醛固酮受体拮抗药螺内酯

保钾利尿药

Na+通道阻滞药氨苯蝶啶

阿米洛利碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶、阿米洛利作用原理与醛固酮竞争集合管上的醛固酮受体而排Na+保K+直接阻滞远曲小管、集合管的钠通道而排Na+保K+临床应用醛固酮升高有关的顽固性水肿，如肝硬化与排钾利尿药合用不良反应高钾血症性激素样作用高钾血症低效能利尿药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺Acetazolamide碳酸酐酶抑制剂利尿作用弱降低眼内压减少脑脊液形成碱化尿液1.青光眼2.急性高山病3.酸性药物中毒第二节脱水药osmoticdiuretics

－渗透性利尿药２０％甘露醇、２５％山梨醇、５０％葡萄糖、共同特点：①静注后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤过；不被或少被肾小管重吸收；③在肾小管几乎不代谢；④除脱水、利尿外，无其它明显药理作用

。甘露醇mannitol（20%高渗液）〔药理作用〕

1.脱水作用迅速提高血浆渗透压→组织间的水分向血浆转移

2.利尿作用

（1）血浆渗透压↑，血容量↑，稀释血液，GFR↑（2）抑制NaCl重吸收，使间质高渗↓，电解质排除↑——利尿。〔临床应用〕

1.脑水肿、青光眼

降低颅内压的首选药