糖尿病口服降糖药物治疗

糖尿病口服降糖药物治疗糖尿病口服降糖药物治疗水平2型糖尿病自然病程胰岛β细胞及a细胞异常高血糖2)GokeB.IntJ糖尿病降糖治疗的五项原则糖尿病人教育饮食控制体育运动降糖药物血糖监测胰岛素2型糖尿病治疗原则：注重个体化治疗针对基本病因选择药物年龄、体重、重要脏器状态降糖药物适应症口用于治疗2型糖尿病>饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者口2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗>合并感染、创伤或大手术>使用口服降糖药，血糖控制不满意者降糖药物分类磺脲类非磺脲类-格列奈类2.提高胰岛素敏感性的药物二甲双胍胰岛素增敏剂-格列酮类肠道葡萄糖吸收a-葡萄糖苷酶抑制剂4.以肠促胰岛素为基础的治疗DPP-IV抑制剂—胰岛素促泌剂1.磺脲类药物2.非磺脲类药物磺脲类降糖药作用药物↓胰岛B细胞磺脲受体↓↓↓细胞外Ca*进入到细胞内刺激胰岛素分泌常用磺脲类降糖药长效类(24h):长效类(24h):格列齐特短效类(8-10h):格列美脲格列吡嗪格列喹酮(三)临床知识第一代磺脲类甲苯(jiǎběn)磺丁脲-Tolbutamide-D860氯磺丙脲-P607第二代磺脲类格列本脲(Glibenclamide一优降糖)格列齐特(Gliclazide-达美康)格列吡嗪(Glipizide-瑞易宁、美吡达)格列喹酮(Gliquidone-糖适平)格列波脲(Glibornuride-克糖利)第三代磺脲类亚莫利①一促进胰岛素的分泌与其他磺脲类药物不同；亚莫利°与胰腺cyciänβ细胞磺脲类受体的65kDa亚单位结合去极化不同的与磺脲类受体的结合位点亚莫利◎依赖于葡萄糖的浓度)的生理性胰岛素分泌亚莫利⑩生理性的胰岛素分泌依赖于血糖浓度水平3胰岛素分泌量*胰岛素分泌量**分离的人胰岛血糖浓度血糖浓度000亚莫利◎血药浓度亚莫利一同时促进胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗传统磺脲类药物格列奈类双胍类格列酮类α-糖苷酶抑制剂作用于作用于胰岛素抵抗000作用于作用于胰岛素分泌000降低格列美脲：新一代的磺脲类降糖药独特的节省胰岛素作用，在更低胰岛素水平之下即能发挥同样的降一般不增加胰岛素水平，低血糖事件发生率低增加体重很少达美康@或其他格列齐特普通片治疗方案达美康@或其他格列齐特普通片治疗方案加强治疗达美康缓释片2片3片=达美康80mg/片早晚1片2片格列吡嗪控释片(瑞易宁)5mg/片)瑞易宁采用先进的血浆格列吡嗪浓度(ng/ml)瑞易宁20mgq格列吡嗪普通片10mgbdl半透膜活性药物层激光微孔无药理活性的聚合物推动层吸水膨胀的推动层5每日一次5每日一次5毫克×14片长效类——优降糖(格列本脲)应用最广泛(农村)的口服降糖药疗效突出，价格便宜半衰期长(12hrs),作用持续24hrs,每日1-2次安全的降糖药每日最大剂量6片(2.5mg/片),用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗常用gyg)磺脲类降糖药-短效类药物每日剂量(mg)服药次数(次/日)达峰时间(hr)半衰期(hr)维持时间(hr)磺脲类药物降糖的特点性>发挥药效需有一定残存的胰岛功能(30%以上)。磺脲类降糖药的不良反应低血糖：最常见。以优降糖最重，持续时间最长(3.4%)。达美康为3.1%,糖适平为1.0%,美吡达为0.59%,格列美脲为1.0%。体重增加胃肠道反应：恶心、腹胀(少见)磺胺过敏者慎用非磺脲类促泌剂格列奈类格列奈类0.5mg—4mg3/日(餐前服)磺脲类药物受体生理性的胰岛素分泌(m胰岛素OGTT时早期胰岛素分泌m)的特点时间(分)早时相胰岛素分泌雪受损早时相胰岛素分泌雪受损作负荷加作负荷加重持续分泌险增加游离脂肪酸浓度增高细胞炎症因子高表达KashyapS,etal.Diabetes.2003Oct;52FestaA,etal.Circulation2003;1瑞格列奈的药理。特点起效快：15分钟)时间短：1小时达峰代谢快：半衰期仅1小时，4小时基本代谢清除8%通过肾排泄，92%通过肠道排泄模拟生理胰岛素分泌，降低了餐后血糖，随着葡萄糖毒性作用减轻，空腹血糖下降唐力快速αWalterY,etal.Diabetes2000;49(Suppl.1):A128选择性作用，有良好的心脏安全性唐力◎对胰岛β细胞(xìbāo)高度选择性作用，显示出良好的心脏安全性药物比值(冠脉/β细胞)格列苯脲瑞格列奈注：与50%KArp酶结合所需要的药物浓度。所需浓度越高，说明药物对该通道(tōngdào)影响越小。第三十页，共八十九页。胰岛素促泌剂的选药原则非肥胖2型糖尿病一线用药短效类(格列吡嗪、格列喹酮、格列奈类)释片、格列美脲、格列齐特缓释片)类胰岛素促泌剂的选药原则依从性差或工作繁忙的患者可选择格列吡嗪控释片、格列美饮食不规律者可选用格列奈类根据体重特点选择：(三)临床a知识2型糖尿病的药物化学名商品名剂量/片(建议早餐服用)1或2(三)临床知识2型糖尿病的药物化学名商品名剂量/片(苯甲酸衍生物)(苯丙氨酸衍生物)唐力增加胰岛素敏感性的药物商品名：格华止、卜可、美迪康、迪化糖锭半衰期1.7～4.5小时，持续4～6小时。每日剂量500～2000mg,餐中/后口服。与降糖灵比较不易引起乳酸酸中毒；二甲双胍作用部位活性GLP-1水平糖输出糖(zǔzh葡萄糖利用降低餐后血糖降低血糖KirpichnikovD,etal.AnnIn二甲双胍全面干预CVD危险因素胰岛素抵抗二甲双胍二甲双胍高血糖降低A1c高血糖降低A1c达1-2%2双胍高血压轻微降低舒张压3高胆固醇血症仅二甲(èrjiǎ)双胍能高血压轻微降低舒张压3高胆固醇血症LDL-C达10mg/dl4UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Gr双胍类药物不良反应及禁忌症解决方法：小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂2.缺氧状态(心肺功能不全、贫血)3.肾功能不全(SCr>1.5mg/dl(男性)、>1.4mg/dl(女性)4.肝功能不全选择双胍类降糖药?伴有胰岛素抵抗的2型糖尿病人的首选☆·配合胰岛素治疗，有助于降糖、减少胰岛素用量与促泌剂、胰岛素增敏剂、拜糖平、DPP4抑制剂、GLP-1受体激动剂有协同作用(三)临床知识2型糖尿病的药物增加外周组织züzm摄取和利用葡萄糖药物——双胍类化学商品名(mg/次)(mg/次)(mg/次)二甲甲福明罗格列酮吡格列酮烷二酮类药物功能增强对胰岛素的反应增加葡萄糖摄取，减少脂肪酸释放—▲—▲胰岛素抵抗的可能机制脂肪(zhīfáng)改善胰岛素抵抗有胰岛素抵抗的2型糖尿病类固醇糖尿病多囊卵巢综合征与胰岛素合用可以使胰岛素用量减少30%与促泌剂、双胍类、拜糖平有协同作用注意事项纽约心衰分级2级以上上限肝功能损害(活动性肝病或转氨酶升高大于正常上限2.5倍)副作用：LDL-C升高服用剂量：吡格列酮：15-45mg1次/日无法使用其他降糖药或其他降糖药无法达到(dádào)血糖控制目标的情况下应用罗格列酮(三)临床a知识2型糖尿病的药物vaowù治疗——胰岛素增敏剂化学名商品名剂量/片葡萄糖苷酶抑制剂a中国城市居民碳水化合物供能占47%脂类2002年中国居民营养调查4阿卡波糖-_作用机制独特服用拜唐苹@服用拜唐苹@←碳水化合物吸收未服用拜唐苹@服用拜唐苹@空肠十二指肠空肠拜唐苹在控制高血糖中的作用主要在肠道局部作用，仅2%吸收入血，适合老年糖尿病和伴有肾功能损害患者。具有药物分餐作用，平稳血糖，适合与所有降糖药联合应用，平稳餐后血糖，防止低血糖。拜唐苹：用药)指南及注意事项服药后立即(njn)就餐或与第一口食物一起服用。嚼碎口服降糖效果更好。副作用：腹胀、排气增多、甚至腹泻。明显者药物减量或停用，一般2～4周逐渐耐受。不增加体重与SU/insulin联合应用出现低血糖，必须服用葡萄糖而不是蔗糖来纠正。拜唐苹(阿卡波糖)(三)临床a知识a糖苷酶抑制剂药物化学名商品名剂量/片以肠促胰岛素为基础的治疗(三)临床2型糖尿病的药物swì)治疗肠格列奈类α-糖苷酶抑制剂胃α-糖苷酶抑制剂胰腺噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类双胍类肠促胰岛素通过对胰岛细胞α功能的作用调节葡萄糖稳态葡萄糖依赖性葡萄糖依赖性WiliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,DPP-4抑制剂通过升高2型糖尿病患者肠促胰岛素水平有效控制血糖摄取食物葡萄糖依赖性个胰岛(GLP-1和GIP)胰腺促进有效控制血糖抑制剂葡萄糖依赖性肝糖β细胞数量减少α细胞与胰岛总面积的比率一项2型糖尿病小鼠模型(móxing)研究中：胰腺切面用抗胰岛素抗体(绿色)或抗胰高血糖素抗体(红色)染色正常，胰岛形态恢复正常。MuJ,etal.EurJPharmacol.2009.623(1-3):14(捷诺维)(佳维乐)(安立泽)英文名公司默沙东服药次数(天)一次两次一次用法SFDA批准http://wwww.accessdata.I/scriptslcderldnugsaltdalindex.cim..ema.europa.eu/emalindex.jsp?curl=/pages/home/,艾塞利格列汀单一剂量用于治疗2型糖尿病DPP-4抑制剂轻度中度轻/中度重度√√√√√√剂量减半14剂量√缺乏临床数据√不推荐使用不推荐使用不能使用不能使用√不推荐使用不推荐使用中度慎用不推荐使用ESRD-终末期肾病(shènbìng)GLP-1类似物利拉鲁肽7利拉鲁肽79997%氨基酸序列与人GLP-197%氨基酸序列与人GLP-1同源通过酰基化与白蛋白结合；自联作用●从皮下组织缓慢吸收●不易被DPP-4降解，不从肾脏滤过●血浆半衰期长达13小时，降糖作用>24小时Knudsenetal.JMedChem2000;43:1664-9胰腺胰腺胰岛素分泌(葡萄糖依赖性)β(a细胞，葡萄糖依赖性)脑脑肝肝肝糖(gāntáng)输出胃肠道胃肠道心脏 利拉鲁肽低血糖时不刺激胰岛素分泌控制血糖(xuètáng)浓度mmol/L利拉鲁肽(n=11)(shijiān)(分)利拉鲁肽在低血糖时不抑制y胰高糖素分泌(54)(41)—对应的血糖平台(píngtái)水·不影响总体低血糖反调节应答●利拉鲁肽(体重(tizhòng)7.5μg/kg)(n=11)诺和力使用简单方便可在任意时间注射，与进餐无关初始适应剂量0.6mg至少一周常规治疗剂量1.2mg至少一周强化治疗剂量1.8mg如需要进一步诺和力°)百泌达：起始方便、安全性良好主餐前1小时内第一个月血糖控制体重心血管作用以胰岛为靶点的2类药物比较orjiào发明时间2006年靶点胰岛胰岛a细胞&β细胞药理作用非葡萄糖依赖性(非按需)葡萄糖依赖性(按需)临床特点体重增加预期HbA₁c降低(%)NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-2中国2型糖尿病的控制目标非空腹血压(mmHg)未合并冠心病合并冠心病病例1多尿、多饮、体重减轻8年监测空腹血糖8-9mmol/L,餐后血糖9-11mmol/L;个人v有糖尿病、高血压病、冠心病家族史；音叉震动觉正常，10g尼龙丝试验阴性。入院后化验与检查尿蛋白0.01g;入院后化验与检查V眼底检查：正常眼底；V心脏超声：各房室内径正常范围之内，左室舒张功能减低。高脂血症脂肪肝既往饮食控制可，药物治疗(zhìliáo)逐步升级；寻求简单方便的治疗方式生活方式干预2型糖尿病治疗生活方式干预主要治疗路径生活方式干预备选治疗路径工甲双丽或或GLP-1受体教动剂或基公读岛装钢液控料日期睡前并发症下一步wiu治疗v亚莫利加