腹膜透析患者的容量平衡探讨

第一页，共四十七页第一页，共四十七页第二页，共四十七页。第二页，共四十七页。目录•容量平衡对PD患者的重要性•容量超负荷的原因•控制容量负荷&相的对策第四页，共四十七页。第四页，共四十七页。A液体(成⑴超负荷定义即无法保持目标(讪bid体重和无水肿状态,是多种因素产生的临床综合征A理想体重(目标体重)：即患者处于正常(zhengchang)血压，正常(zhengchang)'Ll)脏大小并没有水肿状态下的体重肠道黏膜水肿肠道黏膜水肿、容量平衡对PD患者的重要性总体液(nTBW)(nECW),细胞外容量(ECV)、血容量(PV),高BP第五页，共四十七页。ECV水平与CRP密切相关脑血管高容量血症第六页脑血管高容量血症第六页，共四十七页。腹膜典6)透析退出•容量超负荷•钠盐正平衡•容量超负荷•钠盐正平衡•血管(&gu如中层钙化致使血管(xu4gu如硬化•血液高渗透浓度第七页，共四十七页。ParameterMortalityRRParameterMortalityRRrUO*0.97v.05SBP(10mmHg)1.64.01Fluidremovalassociatedwithlowermortalityrisksbybothunivariateandmultivariateanalyses水分清除与临床预后相关Independentpredictorofpatientsurvivalforevery?100mL/24h=RRofdeath|11%第八页，共四十七页。,Urineoutput.高容量血症原因摄入水高容量血症原因摄入水，盐过量水分清除减少机械原因顺应性差高血糖尿量减少（残余肾功能的下降和丧失）腹膜性能（xingneng）改变（包括超滤衰竭）第九页，共四十七页。（漏液、包裹、移位）RRF下降？（漏液、包裹、移位）RRF下降？机械原因？饮食不当？（水盐摄入过多）处方不恰当其他？顺应性差漏尿病第十页，共四十七页。第十二页，共四十七页。机械第十二页，共四十七页。机械QTxie)原因•手术时荷包结扎紧密，避免损伤腹透管-术后避免各种引起腹腔伽前g)张力增加的因素•开始透析时，小剂量腹膜透析IPD-放空腹腔，-放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐渐增加(林质透析剂量•加强支持疗法-腹腔休息无效，拔除导管机械第十三页，共四十七页。•临床表现-流出量减少•临床表现-流出量减少-腹壁局限性隆起水肿或皮下积液-流出液量低于注入量-站立时体检腹壁不对称•腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期•腹部CT和/或磁共振第十五页，共四十七页。第十六页，共四十七页第十六页，共四十七页。•手术时荷包结扎紧密•置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析小剂量半卧位腹膜透析•避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加压力的动作•减少大容量腹膜透析液留置腹腔.仰卧位透析.减少透析留腹容量和透析量或血透治疗.仰卧位透析.减少透析留腹容量和透析量或血透治疗.外科修补第十七页，共四十七页。第十八页，共四十七页。机械原因第十八页，共四十七页。机械原因•置管后较早移位多与手术细节掌握不好有关•也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成•迟发移位也发生于感染后大网膜包裹、牵拉所致•临床表现-腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止.辅助•临床表现-腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止.辅助-X-摄片显不腹膜透析导管移位gm)原因第十九页，共四十七页。术后避免电解质紊乱导致肠蠕动异常术后避免电解质紊乱导致肠蠕动异常积极治疗慢性肠炎，及时纠正肠功能紊乳多食用蔬菜，多活动，保持大便通畅避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等避免反复牵拉腹透管第二十一页，共四十七页。导管功能(gongneng导管功能(gongneng)^^第二十二页，共四十七页。•生理盐水50-60ml•生理盐水50-60ml快速、加压推入导管•尿激酶2-3万U加生理盐水20ml推入腹膜透析导管中保留4h,1-3次•肝素注入透析液•轻泻剂，加强活动。进液时轻挤压腹透袋•内科保守治疗无效者可考虑手术处理如网膜较长，适当切除部分网膜•积极治疗腹膜炎原因第二十三页，共四十七页。饮食不当(bu饮食不当(budang)水、盐摄入过常用食物中的含钠量味精21053豆瓣酱2201酱油5517-7700油条300-800辣酱6558-6690饼干100-200醋170-780切片面包300大头菜4000-8000羊肉60-80榨菜2000-6000鲜牛奶40方便面1000-1500鸡蛋100火腿肠600梭子蟹300-600高容量血症原因残余肾功能（残余肾功能（RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。GERv2ml/min的腹膜透析患者容量负荷曲诡）明显重于GER>2mVmin的患者,RRFECV也呈明第二十五页，共四十七页。有研究显示，4有研究显示，4年以上腹膜透析治疗的患者中,超滤失败(shTbai)的发生率高达36%PD超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率可高达50%.第二十六页，共四十七页。•渗透液种类影响患者(huanzhe)超滤的因素第二十七页，共四十七页。第二十八页，共四十七页。第二十八页，共四十七页。腹膜超滤功能衰竭：超滤失败(ultrafiltrationfailure)或失超滤指由于腹膜本身(benshen)高转运或反复严重腹膜炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和(或)毒素等不可逆的情况原因：腹膜纤维化、腹膜面积减少、水通道蛋白(AQP)功能异常、淋巴回流增加等干体重判断心胸比例（CTR）下腔静脉内径测量（celiang干体重判断心胸比例（CTR）下腔静脉内径测量（celiangIVC）血心钠素（ANP）脑钠肽（BNP）左心室厚度（LA）等。第二十九页，共四十七页。PD患者容量状态（zhuMgtM的评估广里同曲庄、肿百P咬曰、件控制容量负荷的对策增加临床表现:客观指标生物电阻抗分析法(BIA)生物电阻抗分析法(BIA):通过分析不同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无仓U伤，且具有定量测量的特点BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横断面的大小，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏差。第三十页，共四十七页。控制容量负荷的对策•患者饮食教育控制容量负荷的对策•患者饮食教育无高血压，食盐＜5g/d有高血压，食盐＜3g/d第三十一页，共四十七页。控制(kbngzhl)患者水,盐摄入•随着(suf•随着(sufzhe)PD时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。•留腹时间较短/高渗透浓度的葡萄糖时，则对水清除能力较强，对钠清除能力较低。第三十二页，共四十七页。•使用前血利尿剂（尿量•使用前血利尿剂（尿量》100ml/d有推荐速尿200-1000mg/d第三十三页，共四十七页。净议A须加大剂量才可产生利尿效果A对于尿量少于100mI/d或者残余肾功能丧失的患者，利尿剂几乎没有作用控制容量负荷的对策保护控制容量负荷的对策保护残余肾功能•积极控制原发&业昨响•选用RAS阻滞剂控制PD患者血压、•避免过多过快超滤•防治腹膜炎•降低血脂•避免使用肾毒性药物第三十四页，共四十七页。控制容量负荷的对策腹膜平衡(pingh&ng控制容量负荷的对策腹膜平衡(pingh&ng)头第三十五页，共四十七页。确定患者(huanzhe)的腹膜转运类型选择个体化透析方案及时调整(顺腴ng)透析方案腹膜平衡试验第三十七页，共四十七页。第三十七页，共四十七页。腹膜转运功能一览表•10%*53%-31%*6%型0.82-1.030.65-0.810.34-0.49•没有残肾功能时很难达到目标肌酎清除率•Tw^fdowski•Tw^fdowski乙BloodPurrf1989:7;95-108膜转运类型的简易评估法第三十八页，共四十七页。volume<21002100-23002300-2700>2700HighHighAverageLowAverageLow2000年国际2000年国际PD协会推出采用改良的PET:即4.25%的容量为2L葡萄糖透析液留腹4h后引流，如果超滤量〈400nil作为超滤失败的诊断标准第三十九页，共四十七页。有效腹膜表面积减少-----转血透原有有效腹膜表面积减少-----转血透原有iWj转运占10%避免长时间留腹(日间非卧床腹膜透析)(DAPD)APD(自动化腹膜停析)改用Icodextrin透析液腹膜炎多为一过性，治疗腹膜炎•长期PD后出现一转血透第四十页，共四十七页。•机械因素•机械因素导管的堵塞、包表、移位3w仓i）和腹腔渗漏•腹腔重吸收过多---腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织增加超滤，如无效，改血液透析•水通道障碍水孔蛋白即超小孔的分子结构,主要存在于毛细血管内皮细胞,起转运水分的作用。水孔蛋白功能障碍或数量改变,造成超滤失败。换用Icodextrin透析液第四十一页，共四十七页。预防腹膜(膈6)纤维化,预防腹膜(膈6)纤维化,保护腹膜超滤功能•ACEI,ARB可减弱因高糖透析液所B•控制高糖控制