2024未足月胎膜早破的管理

2024未足月胎膜早破的管理是终止妊娠还是期待治疗?如何使用各种治疗药物才能起到最佳的治疗效果?本文将根据近年来的最新证据对目前存在的争议与挑战进行详细是指妊娠不满37周发生的临产前胎膜自然破裂。单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%,双胎妊娠PPROM发生率为7%~20%[1]。PPROM是导致早产的主要原因之一，占比25%~30%;PPROM也可能导致母婴感PPROM发生率不低，因此一直是产科临床研究的热点，尽管国内外学术PPROM后早产发生率较高[2],住院管理可以更快更及时地处理可能发Gynecologists,ACOG)、加拿大妇产科医师协会(Societyof医师学会(FrenchCollegeofGynae事件的风险显著增加(15.6/1000与0.8/1000,P<0.05)[4]。因此对为卧床休息获益很小或没有益处，但有87%的母胎医学专家仍会建议2020年，美国母胎医学会(SocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)指出限制活动可能与各种不良结局有关，不建规限制活动[6]。临床医生应告知PPROM患者卧床休息的利弊，与患者和家属共同抉择。选择卧床休息的孕妇应考选择卧床休息所以有必要评估卧床休息对PPROM孕妇围产结局的影响。性物质等治疗手段可以有效治疗早产儿呼吸衰竭，改善早产儿结局[7]。胎儿的成熟度与孕周息息相关，而PPROM的孕周跨度非常大，孕周越小远离足月PPROM(23+0~31周+6)和近足月PPROM(32+0~36周+6),近足月PPROM又可分为32+0~33周+6和34+0~36周+6。的生存质量[9]。因此，2018年ACOG指南[10]和2015年中华医学会妇产科学分会产科学组[11]的指南中，针对孕周<23周的无生机2.远离足月PPROM:对于孕23+0~31周+6PPROM,孕周每延长1d可使新生儿存活率升高约2%,特别是24~27周+6的PPROM患者获益低[16]。疗至32周+6以后治疗过程中需密切监护母儿情况,一旦出现胎盘早剥、示，对于23+0~33周+6PPROM患者，与常规处理相比，个体化处理国各地早产儿救治水平和医疗资源差异较大，针对23+0~31周+63.近足月PPROM:针对34+0~36周+6PPROM患者，较早的ACOG和英国皇家妇产科医师学会指南均建议立即分娩。但近几年关于34+0~36周+6PPROM的研究开始倾向于期待治疗[13]。2016年一2022年一项回顾性研究纳入了3项RCT和2项meta分析，认为期待治然而伴有B族链球菌(groupBStreptococc可能更适合立即分娩。Dietz等[17]研究发现伴有GBS感染的34+0~36周+6PPROM患者立即分娩后，新生儿感染发生率更低。新生儿GBS感2020年ACOG指南认为，34+0~36周+6PPROM患者根据个体情况选低母儿并发症风险，且期待治疗不得超过37周[1]。针对终止妊娠的患对于32+0~33周+6PPROM的处理仍然存在很大争议，继续期待治疗的获益是否大于风险难以准确评估。ACOG和我国指南均建议，32+0~33周+6PPROM在给予促胎肺成熟治疗后,可期待至34周后再终止妊娠1,11]。有必要针对32+0~33周+6PPROM开展高质量的研究，以评估哪自1997年首次提出使用抗生素降低PPROM并发症的概念后，2001年Kenyon等[18]发表了广谱抗生素用于PPROM的大型多中心RCT(ORACLE研究)研究结果,该研究证实了抗生素对PPROM的治疗作用。的用药方案略有差异[1,19-20]。合克拉霉素治疗PPROM的2种方案，即用药至分娩前与用药7d,结果显示，前者降低了新生儿复合发病率和RDS发生率，2种方案的新生儿发病率和神经系统预后方面相似[21]。该研究结果对传统的7d抗生素用药方案或仅用药至34周提出了挑战。但由于该研究只有58例受试者且缺性研究证实PPROM患者阴道细菌培养的病原菌对目前指南推荐的预防性使用抗生素具有较高的耐药率[22]。因此提出了新的抗生素治疗方案：入院时口服1g阿奇霉素预防解脲支原体感染并延长孕周,然后在最初48h内静脉注射第三代头孢菌素，随后口服阿莫西林500mg/次，每8小时1次，连续5d。2022年发表的EPI2队列研究显示，对于孕24~31菌素耐药病原体相关的新生儿败血症风险增加[23]。最新的一项系统分析和meta分析纳入了23项研究共7671例PPROM孕妇，结果显示，预防与早产相关新生儿并发症和死亡的重要干预措施之一。1969年，了首项人体RCT研究,该研究纳入了282例先兆早产或37周前计划分娩现有指南均推荐<34周PPROM孕妇应用ACS,但因NICU的救治水平不同，各国开始用药孕周略有差异[1,28-31]。各指南推荐的ACS用药方案基本一致。2022年，Porreco等[32]通过检索Cochrane,分析纳入了11项研究，对不同种类糖皮质激素、用药剂量、用药时间、用药频率和给药途径进行了评估，认为地塞米松与倍他统计学意义，但由于目前关于不同治疗方案的证据关于ACS是否可以重复使用仍有争议。最新的一项多中心双盲RCT研究发现，PPROM患者在第1个疗程治疗至少7d后进行第2个疗程强化治疗，既没有改善新生儿并发症或任何其他结局，也多个指南均认为，对于孕32+0~33周+6前使用单疗程ACS治疗但又没有分娩的孕妇，可进行第2个疗程的治疗，但总疗程不得超过2次。的一项回顾性研究显示，我国24~31周分娩并入住NICU的早产儿ACS使用率仍然很低，接受完整疗程者较少；不同医院的使用率差异显著(30.2%~100.0%)[34]。而发达国家胎龄<32周婴儿的ACS使用率达到了82%~93%。因此，我国迫切需要针对不同层级医院提出相应改进措施，以提高ACS使用率。及保护胎儿神经[35]。21世纪初，硫酸镁被正式提出作为神经保护用药[36]。2020年一项meta分析表明，无论孕周、早产原因及用药方案如何，硫酸镁均显示出保护胎儿神经的积极作用[37]。因此，现有指南认为，孕32周前的PPROM,在确定胎儿可存活的状态下且被认为有即将分娩风险的孕妇都应考虑使用硫酸镁进行胎儿神经保护治疗[1,28,38]。对于是否有必要确定最佳的硫酸镁给药方案，包括或血清镁水平，以最大化发挥胎儿神经保护作用，目前尚缺乏证据支持。但考虑硫酸镁有一定副作用，可以根据现有证据和完成糖皮质激素促胎肺成熟的治疗或为实现胎儿宫内转运赢得时间[39]。现有指南基本都推荐使用宫缩抑制剂治疗先兆早产和延长孕周[1,40-41],从已有证据看，宫缩抑制剂的作用有限，只能暂时抑制宫缩48h至7d,1979年，Genz[42]首次报道了2例PPROM患者使用纤维蛋白胶封闭胎膜破口使胎膜恢复完整的病例。自此，研究人员的疗效。最近的一项RCT研究比较了羊膜腔封闭治疗与常规治疗的效果，研究共纳入100例24~34周的PPROM患者，结果发现羊膜腔封闭有效遏制了羊水流失[43]。对于羊膜腔封闭材料的研究较多，除羊膜补片(血小板及冷沉淀物)、纤维蛋白胶外，还可以采用明胶海绵和胶原补片[44]。由于现有证据有限不从心时，宫内转运是处理28周前PPROM的有效方法[2];选择宫内转运，新生儿救治问题也可迎刃而解。基层医疗机综上，对于PPROM,卧床休息仍是大一步评估卧床休息对PPROM患者围产结局的影响。针对不同孕周的期待治疗的内容包括：抗生素、糖皮质激素、硫及当地医疗机构的救治能力和资源情况对母儿安2020,135(3):e80-e97.DOI:10.1097/AOG.0000000000003700.ofmembranes[J].AmJObstetGynecol,2000,182(5):1089-1092.DOI:1(pPPROM)before24weeks:mate2022,42(4):597-606.DOI:10.1080/01443615.2021.1935818.membranesat<24weeks'gestat2018,131(1):e1-e14.DOI:10.1097/AOG.0000000000002455.ObstetricsSubgroup,Societyooutcomes[J].AmJObstetGynecol,2022,227(2):296.e1-296.e18.DOI:10.1016/jDOI:10.1080/14767058.2021.201streptococcus:aneconomicevaluation[J].BJOG,2022,129(10):1779-1789.DOI:10.1111/1471-052[18]KenyonSL,TaylorD2001,357(9261):979-988.DOI:10.1016/s0140-6736(00)04233-1.contraindicatehomecthemembranes[J].JObstetGynaecolCan,2017,39(9):e207-e212.ruptureofmembranesinTaimembranesat24-31we2022,129(9):1560-1573.DOI:10.1111/1471-0528.17081.DOI:10.1016/j.ajogmf.2023.100978.1994[J].AmJObstetGynecol,1995,173(1):322-335.DOclinicalpracticefromtheFrenchCollegeoGynecolReprodBiol,2019,236:1-6.DOI:10.1016/j.ejogrb.2019.02.021.mortality:Green-topGuidelineNo.74[J].BJOG,2022,129(8):e35-e60.DOI:[31]WHOrecommendationson:AntenatalGeneva:WorldHealthOrganization,2022:9-10.2023,5(5):100896.DOI10.1016/jajogmf.2023.100896.2023,136(7):822-829.DOI:10.1097/CM9.0000000000002266.beforepretermbirth:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA,2003,290(20neuroprotection[J].ObstetGynecol,2010,115(3):669-671.DOI10.1097/AOG.Db013BJOG,2020,127(10):1180-1188.DOI:10.1111/1471-0528.16238.GynecolObstet,2021,155:31-33.ObstetGynecolClinNorthAm,2020,47(4)