某三甲医院药事管理制度汇编2023版

PAGEIII医院药事管理制度汇编2023版PAGE119-目录TOC\o"1-3"\uYS—001:药事管理与药物治疗学委员会工作制度 1YS—002:药剂科工作制度 3YS—003:门诊西药房工作制度 4YS—004:门诊中药房工作制度 5YS—005:住院药房工作制度 6YS—006:静脉用药调配室工作制度 7YS—007:煎药室工作制度与煎药操作规程 8YS—008:临床药师工作制度 10YS—009:药库工作制度 11YS—010:临床药师制工作方案及工作规范 13YS—011:特殊药品管理培训制度 20YS—012:抗菌药物管理培训制度 21YS—013:中标药品遴选办法 22YS—014:药品价格管理制度 23YS—015:药品质量监控制度与报告流程 24YS—016:高危药品管理制度 25YS—017:相似药品管理制度 27YS—018:病房药品管理制度 28YS—019:临床用药管理制度 30YS—020:合理用药管理办法与点评工作流程 32YS—021:麻醉药品、一类精神药品管理制度 38YS—022:麻醉、一类精神药品使用管理规定 40YS—023:第二类精神药品使用管理规定 41YS—024:放射性药品管理制度 42YS—025:放射药品使用管理规定 44YS—026:医疗用毒性药品管理制度 45YS—027:药品类易制毒化学品管理制度 47YS—028:化学危险品管理制度 49YS—029:《处方管理办法》实施细则 50YS—030:处方制度与程序 57YS—031:药品处方资格认定制度 59YS—032:处方点评制度与实施细则 60YS—033:抗菌药物处方专项点评制度 62YS—034:临床抗菌药物监管办法 63YS—035:抗菌药物临床应用预警制度 64YS—036:抗菌药物临床应用管理办法 65YS—037:抗菌药物临床应用管理实施细则 67YS—038:生物制剂管理制度 73YS—039:生物制剂的临床使用管理办法 75YS—040:血液制剂的临床使用管理办法 77YS—041:抗肿瘤药品临床使用管理办法 79YS—042:肿瘤化疗药物的使用指南 80YS—043:糖皮质激素临床使用管理办法 85YS—044:关于优先使用和合理使用国家基本药物的规定 89YS—045:药品不良反应报告管理制度与流程 91YS—046:超说明书用药的管理规定 93YS—047:用药错误和药品损害事件监测制度与报告流程 98YS—048:差错事故管理制度 100YS—049:医院药品采购管理制度 105YS—001:药事管理与药物治疗学委员会工作制度生效日期：2011年6月7日修订日期:2023年12月30日药事管理与药物治疗学委员会负责监督、指导本医院的科学管理药品和合理用药工作，纠正药品使用过程中的问题，开展合理用药教育。一、药事管理与药物治疗学委员会的组成委员会设主任1名，副主任3-5名，委员若干名。医院院长任主任，药学、医务、纪检部门分管领导和药剂科主任任副主任，委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理、医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。委员会必须设立由药学、医务、护理、检验、临床及感染科专家组成的合理用药监督小组。二、药事管理与药物治疗学委员会工作的基本原则1．药事管理与药物治疗学委员会要有多学科专家的组成与合作，工作以公平公开的方式运行，各委员由医院下文委任。委员会的工作需要医院各管理部门强有力和明确的支持。2．药事管理与药物治疗学委员会应定期或不定期召开工作会议，每季度不得少于一次会议，有完整的会议记录，并形成会议纪要。3．药事管理与药物治疗学委员会对重大事项（如新药采购，药品大批量备案采购，重要的药事管理制度、规定出台等）一般以无记名投票方式决定，特殊情况可直接提交医院院务会讨论决定。4．票决的规则如下：（1）委员一人一票，采取无记名投票方式；（2）参加会议的委员数≥2∕3，才能实施票决；（3）赞成的票数超过全体委员数的1∕2，票决才能生效。三、药事管理与药物治疗学委员会的工作职责1．贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；2．制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；3．推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；4．分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；5．建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；6．监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；7．对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。YS—002:药剂科工作制度生效日期：2001年2月2日修订日期:2023年8月30日一、药剂科在分管院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，属于医技业务科室，且有执行药政法规和药品管理的职能性。二、必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。三、药剂科的职责是药品管理、药学专业技术服务、药事管理及临床药学工作。四、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。五、应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。七、必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。八、建立临床药师制度，建立专科或全科临床药师制度。九、做好药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。YS—003:门诊西药房工作制度生效日期：2006年11月8日修订日期:2023年8月30日一、门诊西药房负责门诊处方调配发药，为医护和患者提供药物咨询服务，检查并协助门诊科室做好抢救药品的保管和使用工作。二、收方后应对处方内容，包括病员姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，应与开方医师联系更正。三、配方时，应细心、迅速、准确、遵守调配技术常规和药剂科规定的操作规程，不得估计取药，禁止用手直接接触药品。四、严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对发出，处方调配人及核对人均须在处方上签名；若只有一人配方应自行核对加签名。五、发药时应将药袋上的内容填写清楚，发出整瓶、整盒的药品要附上各药的用法用量说明，并向患者交待用法和注意事项。急诊处方随到随配。六、门诊西药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，防止发出过期、失效、霉变药品。凡是有效期在六个月以内的药品要在质控本上登记，并按近效期药品管理。七、拆零药品要使用原包装储药；特殊情况下需使用储药瓶时，补充药品要细心核对，不同片型、颜色不可混放，药瓶储药不得超过九成满。药品拆零要做好记录，注意防范过期失效药品。八、含有麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品的处方调配，按相应管理办法执行。九、调剂室的衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。十、定期检查门诊科室储备药品的质量、使用和管理情况，发现问题及时报告。十一、工作人员要衣帽整齐、佩戴胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，遵守劳动纪律，坚守工作岗位。十二、其他人员非公事不得进入药房。十三、医保药房参照门诊西药房工作制度执行。YS—004:门诊中药房工作制度生效日期：2006年5月9日修订日期:2022年8月30日一、门诊中药房负责门诊和住院的中药处方调配发药，为医护和患者提供用药咨询服务，检查并协助门诊科室做好抢救药品的保管和使用工作。二、收方后应核对处方内容，包括病员姓名、年龄、药品名称、剂量、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，应与开方医师联系更改。三、配方时应细心、准确、迅速，遵守调配技术常规和药剂科规定的操作规程。使用量具称量，不得以手代秤估量抓药。调配一方多剂的处方，在分剂量时应分称递减，保证份量准确。对周岁以下小儿用药或毒剧药必须逐味、逐剂称量。四、对需要特别处置的药品要明确区分，如先煎、后下、冲服、烊化、包煎等，应另行包装，并注明煎煮方法。五、严格遵守核对制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对发出，处方调配人及核对人均须在处方上签名；若只有一人配方应自行核对，核对后再次签名。六、发药时，应将药袋上内容填写清楚，对一些特殊用法的中药必须加以注明，并向患者交待使用方法和注意事项。急诊处方随到随配。七、门诊中药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，杜绝伪劣、霉变、虫蛀药物调配发出。八、补充药品时，必须细心核对，将原有药品置放在新补充的药品上面，不得超过九成满，以避免药品积压、串货。九、含有麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品的处方调配，按相应管理办法执行。十、药房的衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。十一、工作人员要衣帽整齐，佩戴胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，遵守劳动纪律，坚守工作岗位。十二、其他人员非公事不得进入药房。、YS—005:住院药房工作制度生效日期：2006年6月17日修订日期:2023年8月30日一、住院药房负责全院各病区住院患者用药、出院带药、病区的抢救及备用药品的领发和检查管理。二、收方时，对处方内容或领药单逐项审查核对无误后，方可调配，如处方内容不妥或有误时，应与处方医师联系，更正后方可调配。三、配方时，应细心、迅速、准确、严格执行核对制度，配药及核对人员均应在处方上签名。四、对出院患者发药时，应将患者的姓名、用药方法及注意事项详细写在清单上或药袋上或瓶签上，并向患者交待清楚。急诊处方及抢救用药随到随配。五、定期检查药品质量，发现问题及时解决，严禁发出过期、失效、霉变药品，凡是有效期在六个月以内的药品要在质控本上登记，并按近效期药品管理。六、拆零药品要使用原包装储药；特殊情况下需使用储药瓶时，补充药品要细心核对，不同片型、颜色不可混放，药瓶储药不得超过九成满。药品拆零要做好记录，注意防范过期失效药品。七、对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品的处方调配，按相应管理办法执行。八、所有仪器要按照计量规定，定期检验，做好记录。九、工作人员要衣帽整齐，佩带胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位。十、其它人员非公事不得进入药房。YS—006:静脉用药调配室工作制度生效日期：2022年2月1日修订日期:2023年8月30日一、静脉用药调配室是进行静脉用药集中调配的场所。本院的静脉用药调配室仅负责承担本院危害药品静脉用药和肠外营养液的调配供应。二、凡在本室工作的人员，必须具有高度的责任心和对工作一丝不苟的态度；必须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《静脉用药集中调配质量管理规范》、《静脉用药集中调配操作规程》等相关规定。三、参加调配工作的技术人员，必须具有药学专业大专以上学历，或护理专业大专以上学历，并获得相应的专业技术资格。四、负责审核医嘱处方的专业技术人员，应具有药学专业本科以上学历和中级以上专业技术职务，有较扎实的药学基础知识和技能，并有一定的临床理论知识，能够看懂临床医嘱，能发现存在的不合理用药。五、静脉用药调配室由药品保管、审方、摆药、调配、核对和发送等岗位组成，每个岗位操作者必须严格执行各岗位职责和操作规程，实行岗位责任制，保证药品调配质量，提高工作效率。六、静脉用药调配室的工作人员必须定期进行体检，建立个人健康档案。凡患有传染性疾病、皮肤病或可能有传染性疾病的人员均不得参与此项工作。七、应保持整个工作区域，尤其是洁净控制区、操作间的整洁卫生，不得在工作区域内做任何与工作无关的事情，不得将与工作无关的物品带入工作间内。八、进入工作区时，必须更换工作衣、帽、鞋；进入洁净操作间时，必须更换操作间专用的衣、帽、鞋，戴口罩和消毒手套。九、必须严格按照医师医嘱准确、及时地调配药品；药师有权拒绝调配任何口头医嘱。十、必须建立完善的药品交接检查核对和登记制度，并切实落实，保证患者用药安全，避免差错事故。十一、应注重加强工作人员的理论和基本技能培训，提高相关人员的工作水平。YS—007:煎药室工作制度与煎药操作规程生效日期：2006年8月14日修订日期:2023年8月30日一、煎药室工作制度1．煎药室人员收到药剂，应详细核对患者姓名、性别、年龄、科别、剂数及煎法等，经核对无误后，在收药本上签收。如有疑问，应及时与医生、调剂人员联系。2．煎药时应认真执行煎药操作规程，保证煎药质量。药剂煎好后，必须核对煎药锅旁边所放标记（患者卡片）和装药袋上所写的姓名是否相符，无误者装袋送病区由护士验收签字领取。煎药用具、容器应清洁干净，每煎完一剂后，应清洗容器。内服、外用药容器应严格区分。3．对急重患者的药剂（急煎中药），应即领、即煎、即送。4．煎药室应做好收、发药的记录。5．煎药室人员应穿工作衣、戴工作帽，保持室内及个人清洁卫生。注意安全，做好防火、防盗措施，下班前关好门、窗、水、电。其他人员非工作需要不得进入煎药室。二、中药煎药操作规程1．煎药人员收到待煎药时应核对处方药味、剂数、数量及质量，查看是否有需要特殊处理的饮片，如发现疑问及时与医师或调剂人员联系，确认无误后方可加水煎煮。2．为便于煎出有效成分，在煎煮前先加冷水将饮片浸泡不少于30分钟，一般水量以高出药面2～5cm为宜，花草类药物或煎煮时间较长的应当酌量加水，第二煎则用水量应当酌减。用于小儿内服的汤剂可适当减少用水量。3．群药按一般煎药法煎煮，需特殊煎煮的饮片则按特殊方法处理。在煎煮过程中要经常搅动，并随时观察煎液量，使饮片充分煎煮，若发现煎干或煎煳现象，应另取饮片重新煎煮。4．煎煮用火应“先武后文”，解表药多用武火，补虚药多用文火。5．煎药时间的长短，常与加水量、火力、药物吸水能力及治疗作用有关。中药煎煮一般分为一煎、二煎。一般药一煎沸后煎20－30分钟为宜；解表药一煎沸后用武火煎12－20分钟为宜；而滋补药一般沸后煎40－60分钟。二煎的煎煮时间比一煎的时间略短。6．汤药煎好后，应趁热及时滤出煎液，以免因温度降低而影响煎液的滤出及有效成分的含量。将两次煎液合并混匀后分两次服用。7．煎液量：儿童100-400ml，成人400-600ml，每剂按两份等量分装两袋，分二次服用。凡注明有特殊煎药方法的中药饮片，应当按照要求或医嘱操作。9．核对煎药锅边所放标记（患者卡片）和装药袋上所写的姓名是否相符，无误者装袋送病区，由护士工作站护士验收签字领取。三、中药煎药机煎药操作规程1．准备：检查清洗内部污物、异物等，排尽清洗水。关闭所有阀门。2．加药：将浸泡好的药袋放入多孔桶内，适量加水。3．设定：盖上锅盖，接通电源，打开控制盒上的电源开关，按动模式转换钮，进入时间设定状态，设定煎药时间，其大小选择与饮片性质有关，一般饮片中如果有根、茎、壳、骨等硬物则时间长。4．煎药：按动运行钮，武火指示灯亮，属于正常；煎药桶内药液出现沸腾时，显示屏显示武火时间，武火指示灯灭，文火指示灯亮，设定的时间开始记时，期间文火、武火指示灯会交替亮灭，属于正常。到设定时间后，自动切断加热盘电源，运行指示灯灭，煎药结束。5．包装：打开锅盖，提起多孔桶，并用附带的压盘捶压药袋，挤出药渣中的残存药汁，然后，设定包装包数和包装量，转动出液阀门手柄使其完全打开，接着启动包装机的运行开关，开始包装。6．清洁：药液包装完毕后，立即放入一定清水，如果重复处方继续煎药，则重复以上步骤，若不再煎药，则用水清洗，整理干净以备后用。YS—008:临床药师工作制度生效日期：2009年7月11日修订日期:2023年8月30日一、临床药师应由具有临床药学、药学硕士学位，或具有临床药学、药学学士学位和三年以上实际工作经历，并取得卫生部临床药师的岗位专业培训合格证书的药学技术人员担任。二、临床药师应以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。三、临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。四、临床药师参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。五、定期（每周至少三次）参加临床查房，参与会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。六、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。七、指导临床医护人员合理使用药品、科学管理药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。八、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。九、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。十、临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。十一、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。十二、定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向临床通报用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。十三、临床药师参与临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。YS—009:药库工作制度生效日期：2006年8月14日修订日期:2023年8月30日一、医院药库是药品供应的中心，主要负责药品、消毒用品、化学试剂的采购、保管、供应和在库保养工作。二、在医院药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。三、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，由药品保管员制定药品采购计划，药品采购员汇总，经科主任审核、分管领导审批后，由药品采购员向规定的药品经营企业采购药品。四、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。五、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行，并实行“五专”管理，即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。六、应经常保持药品库内干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变。七、药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与外墙壁的距离应不小于30厘米，并有明确的标识。八、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。九、药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。十、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。十一、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经科主任同意后，统一销毁并应有记录。十二、药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。十三、应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。十四、药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。YS—010:临床药师制工作方案及工作规范生效日期：2008年5月9日修订日期:2023年8月30日为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局《医疗机构药事管理规定》精神，根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》和《XX省医疗机构临床药师工作管理规范（试行）》的相关规定，建立适合我院实际情况的临床药师工作模式，制定本方案。一、组织机构(一)临床药师制工作由医院临床药师制工作领导小组负责组织，按照卫生部关于开展临床药师制实施方案的要求部署、协调、督导和评估。领导小组由主管业务院长任组长，由人事、科教、医疗、护理、药学、临床专业科室主任组成。下设办公室和相关临床科室医疗小组。1．医院临床药师制工作领导小组组长：XX副组长：XX成员：主任：XX办公室成员：2．临床科室医疗小组成员由临床科室负责人、护士长、医生、临床药师组成。(二)领导小组定期组织相关人员的培训和学习交流，提供条件给予支持。(三)领导小组定期考核临床药师工作情况，并给予指导。(四)办公室负责制订工作计划和实施方案，根据实际运行情况进行调整。(五)办公室负责临床药师制日常工作。二、任职要求(一)专业理论知识1．基础理论知识。掌握临床药学专业基础理论知识，包括：解剖学、病理生理学、药理学与临床药理学、药剂学与生物药剂学、药动学、药物化学、生物化学、临床药物治疗学、医药伦理学等。2．相关理论知识。了解与临床药学相关的理论知识，包括：医学基础理论与临床医学基本理论和其他相关知识，如诊断学基础、临床检验学、微生物学、传染病学、免疫学、遗传病学、医学心理学、医学统计学和循征医（药）学等知识。熟悉与本专业有关的法律与法规。3．学识水平。了解本专业国内外现状及发展趋势，了解或掌握国内外有关本专业新理论、新知识、新技术、新方法，并能在实践中应用；能较熟练阅读本专业外语文献；掌握计算机应用的基本知识和操作技能。(二)专业学历与实践能力1．高等医药院校大学本科临床药学专业或药学专业毕业本科以上学历，通过规范化培训并经考核合格取得临床药师专业技术资格。2．具备从事本专业的工作能力。(1)符合专科化、专职化要求，对某临床专科或药理学分类的某一类药物，能运用药学知识与技能对疾病的药物治疗提出意见与建议；具有发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题的能力。(2)掌握常见疾病的药物治疗方案设计与评价方法，了解常见疾病的诊断与治疗，熟悉临床用药的基本原则与特点，对所从事临床专科的药物治疗有一定研究，并有较强的实际工作能力。(3)具备对本临床专科的病历以及与疾病相关的医学检验学、影像学及心电图报告的阅读和应用能力，能正确采集与药物临床应用相关的信息。(4)具备较强的掌握本临床专科用药和相关药物应用知识的能力，并能熟练应用于临床药物治疗工作中。(5)具备获取药物新信息与药物治疗新知识的能力。(6)具备一定的文字表达能力与正确书写药历等相关医疗文书的能力。(7)具备与其他医务人员及患者沟通与交流的能力。(8)具备提供及时、准确、完整的药物信息咨询、宣传合理用药知识及开展临床用药教育的能力。三、工作制度(一)工作核心：面向患者，深入临床，直接提供药学技术服务，促进合理用药，尽力维护患者免受或减轻、减少与用药有关的损害。(二)临床药师工作职责与内容1．深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行个体化药物治疗方案设计、实施与监护。2．参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。对用药难度大的患者，应实施药学监护、查房和书写药历。3．掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务；开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药。4．协助临床医师共同做好各类药物临床观察，特别是新药上市后的安全性和有效性监测，并进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作。5．指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。6．结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用的研究。(三)临床药师深入临床工作程序1．参加医护交接班，了解病区患者的最新动态。3．对重点患者进行药师查房，对特殊患者的用药进行指导。(四)考核：每年组织1次对临床药师任职情况的考核，考核结果记入年终考评结果。附件：临床药师工作规范（试行）一、参加医疗查房工作规范(一)临床药师应按时参加所在临床科室的医疗查房，准时进入科室，参加所在科室的交接晨会，认真听取医生、护士的病例汇报。(二)医疗查房前，临床药师应做好前期准备工作，了解患者病情、掌握目前治疗方案，以便在医疗查房中针对个体患者提供药学技术服务。(三)医疗查房时，临床药师应衣着整洁，着工作衣，佩带胸牌。(四)临床药师在查房中应细致观察患者用药疗效和不良反应，主动对患者进行药物治疗情况的询问，积极参与对患者的用药分析，协助医师制定合理用药方案。(五)对临床查房中遇到有关药物治疗相关的争议，临床药师认为必须进行药物治疗方案修订的，应由临床药师填写《临床用药联系单》提交临床科室。(六)临床药师应建立查房记录，内容包括日期、查房医师、重点关注内容及与医生交流等基本情况。(七)及时为临床医护和患者提供所需药学信息和资料，建立并保留相应记录。二、药学查房工作规范(一)临床药师在完成临床小组查房的工作之外，应对所在医疗组管理的患者单独进行药学查房。(二)临床药师进行药学查房时，应衣着整洁，着工作衣，佩带胸牌。(三)对在院患者，临床药师应阅读其病历，全面掌握病情，对其进行系统的用药教育，并填写《用药教育表》。(四)对所在病区指定的重点监护患者，临床药师应进行单独药学查房，并记入《用药监护》。(五)三、审核用药医嘱工作规范(一)临床药师需对所在病区（或医疗组）的用药医嘱进行审核。(二)对所在病区（或医疗组）新入院患者应首先进行首次用药医嘱审核，并进行持续审核工作，用药审核包括静脉用药、口服用药及其他用药医嘱。(三)发现问题后及时与主管医生沟通，填写《临床用药联系单》。(四)对重点监护患者，除对医嘱用药适宜性进行审核外，应特别注重以下环节：1．通过与患者交流、阅读病历、查看各种检查化验结果等，了解患者的基本情况和病情。2．结合患者具体情况观察分析药物治疗效果，评价药物治疗方案个体化选用的安全性、有效性和经济性。(五)建立并保留相应记录，作为临床药师的考核项目。四、对患者用药教育工作规范(一)临床药师应首先对所在医疗科室的住院患者进行用药教育，根据工作需要可覆盖到在医院其他科室住院的患者和医院门诊、社区门诊患者。(二)对患者进行用药教育时，临床药师应着装整洁，举止得体，使用准确而通俗的语言，保证患者能够正确理解相关内容。(三)临床药师应具备足够的药学知识储备，或相关知识的获取途径，以便及时、准确地为患者及其他人群提供有效的用药教育服务。(四)临床药师进行用药教育工作应依据医药学基础和专业知识、权威性的医药学著作、相关专业的治疗指南、专家共识等，不可擅自阐述个人观点，也不可引用尚未经循证医学证实的个案结论。(五)对慢性病患者人群、用药品种较多的患者人群、用药依从性差的患者人群，临床药师应对其加强用药教育。对可能存在的药物相互作用、药物与食物的相互作用、给药时间、不同药物服用时的间隔时间、可能的不良反应及应对措施等给予相应说明。(六)与所在医疗小组指定管理的患者应开展有效的交流，了解患者对治疗的认识和感受，评估患者的用药依从性、向患者或其家属进行用药方案的解释、答疑，根据患者的实际情况针对性进行系统用药教育。(七)用药教育和解答问题应及时填写咨询记录，咨询记录保存药剂科以便备查和留存资料。五、药历书写规范(一)已确定建立临床药历和重点监护药历的患者，临床药师须按药历要求撰写药学医疗文书。(二)文中所提及的药品应全部使用药品通用名称，并写明剂型、剂量、给药次数、给药途径。(三)药历应包括对初始给药方案的评价，对用药变更应进行分析，并结合循证依据与患者自身情况，关注患者的肝、肾功能与既往用药不良反应史及已出现的和潜在的与用药相关的问题。(四)(五)药历应将有关的检验学指标附后，以便直观地评价药物的治疗效果。六、参加会诊工作规范(一)临床药师应参加医疗专业或小组的会诊工作。(二)临床药师接到药剂科分配的会诊任务时，应提前到患者床边了解病情，查阅病历，做好准备工作，按时到临床科室进行会诊，并在会诊记录单上填写临床药师意见。(三)临床药师接到药剂科分配的参加全院病例讨论、会诊时，应提前到患者床边了解病情，查阅病历，认真准备，准时参加，并做好记录。(四)临床药师参加会诊后需填写《会诊记录表》。每月（季）进行汇总、分析，应有资料存药剂科。七、药物咨询工作规范(一)临床药师应根据需求，为患者、医师、药师、护士及其他人员开展药学咨询服务工作。(二)临床药师在接待咨询者时应态度热情，仔细、耐心听取咨询问题，与咨询者建立良好的沟通，认真负责地回答咨询者的问题。(三)对于不能独立解答或需查询后再予以答复的问题，临床药师应记录咨询人的联系方式，请求药剂科组织讨论后或经资料查询后给予答复，答复应于48小时内完成。(四)临床药师进行用药教育工作应依据权威性的医药学著作，或是有关专业的专家共识、指南等，不可擅自阐述个人观点，也不可引用尚未经循证医学证实的个例结论。对答复所采用的依据应在《药物咨询记录表》上注明。(五)对咨询中发现的重大问题，应及时报告药剂科主任并视需要进行随访。(六)建立咨询记录，采用《用药咨询登记》及《药物咨询记录表》方式留存药剂科备案。(七)每季度对咨询记录进行整理并分析总结，按要求填报记录单上报药剂科。YS—011:特殊药品管理培训制度生效日期：2008年5月9日修订日期:2023年8月30日为正确贯彻我院特殊药品管理制度，提高本院医务人员对特殊药品管理制度的理解和执行能力。依据《中华人民共和国药品管理办法》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》等，结合本院特殊药品的使用实际，制定本培训制度。一、医院录用的相关岗位员工报到后应接受医务科组织的有关麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品使用知识岗前培训，无正当理由不得拒绝参加。二、医务科每年组织本单位的执业医师及调剂药师进行有关毒、麻、精、放等药品的使用知识培训，并在培训结束后进行考核。新进人员经考核合格后，才能授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权或调配权。YS—012:抗菌药物管理培训制度生效日期：2023年5月25日修订日期：2023年10月8日为正确贯彻我院抗菌药物管理制度，提高本院医务人员抗菌药物合理应用水平，依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，结合本院抗菌药物合理使用工作的实际,制定本培训制度。一、医院录用的相关岗位员工报到后应接受医务科组织的抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核，无正当理由不得拒绝参加。二、医务科每年组织执业医师及调剂药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核。新进人员经考核合格后，授予抗菌药物处方权或调配权。三、抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应包括：（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。YS—013:中标药品遴选办法生效日期：2008年5月9日修订日期:2023年8月30日一、医院药事管理与药物治疗学委员会办公室（药剂科）提供备选药品目录（XX省药品集中招标采购中标药品目录），并提供医院目前在用药品信息和医院合同药品供应商信息，做好遴选会议的全部准备工作。二、按医院院长办公会通过的《中标药品遴选原则》，由药品采购审核工作小组进行中标药品的初步遴选。三、中标药品的初步遴选目录由药事管理与药物治疗学委员会讨论审定。四、药事管理与药物治疗学委员会审定的遴选目录递交医院院长办公会批准。五、药剂科负责中标药品的购入工作。六、以上全过程由医院纪检监察部门负责监督。YS—014:药品价格管理制度生效日期：2008年5月9日修订日期:2023年8月30日一、为加强医院药品价格管理，严格执行国家规定的药品价格，保护医患双方的利益，根据国家有关的价格法律、法规制定本管理制度，药剂科工作人员必须严格遵守规定。二、认真学习《中华人民共和国价格法》、《药品价格管理暂行办法》、XX省发展和改革委员会物价文件精神，增强法制观念，严格守法，做到有法必依，违法必究。三、本管理制度中所称“药品价格”是指：国产和进口化学药品、中药、生化药、生物制剂等药品价格。四、药品价格及药品调价由药品采购员在HIS系统上操作，药品会计根据相关价格文件核对。五、其他药品以及自制制剂的销售价均执行《药品价格管理暂行办法》中的定价方法，招标药品的价格按照政府有关规定执行。六、药品物价员接到调价文件后在24小时内及时调价，并将调价药品的库存数量通知供货公司，及时做好冲差价工作。七、执行明确标价制度，药品咨询人员必须及时准确回答患者提出的药品价格咨询。八．药品采购员在购进新药时，如是招标品种则严格执行XX省中标价格；如是非中标药品，要求供货公司出示省物价以上部门的“价格备案”文件，药品价格不得超过物价文件限定最高零售价。九、在门诊大厅等地设置触摸屏或显示屏，让患者可随时查询药品价格，在导诊台打印药品价格清单。YS—015:药品质量监控制度与报告流程生效日期：2008年5月9日修订日期:2023年8月30日一、药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控措施，并认真落实。二、药剂科负责日常药品的质量检查工作，对质量有疑问的药品应送药品检验所检验，有检查记录，有检验报告。检查药品库、各调剂室的药品质量管理情况，有无过期、变质药品，并做好检查记录。三、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。四、药品质量监控人员独立从事工作，工作检查必须实事求是，公平公正。各药品贮存单位必须密切配合检查，不得干扰和影响其工作。五、药剂科应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。附：药品质量报告流程重大质量问题当日上报药剂科重大质量问题当日上报药剂科药剂科查清事故原因及时处理药剂科及时通知有关部门采取补救措施2日内向药监部门做出书面汇报药剂科处理事故并制定整改防范措施一般质量问题当日上报药剂科药剂科查清事故原因及时处理药剂科及时通知有关部门采取补救措施药剂科处理事故并制定整改防范措施YS—016:高危药品管理制度生效日期：2008年5月9日修订日期:2023年8月30日高危药品是指药理作用显著且迅速、使用不当易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，我院参照中国药学会医院药学专业委员会的三级管理相关要求，按A,B,C等级分类，结合我院实际情况制订如下管理制度：一、中国药学会医院药学专业委员会对高危药品的分级及管理要求1．A级高危药品。是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，高危药品可以按分类存放，但存放处应有明显的专用标识。2．B级高危药品。是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。3．C级高危药品。是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，有明显专用标识。二、医务科、护理部、药剂科、临床科室应根据以上分级，结合医院实际情况，协商确定本院列为高危药品管理的药品目录及专用标识。药库将高危药品标示（A）维护在药品信息中，医生、护士和药师工作站在处置高危药品时应有明显的警示信息。三、护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。四、A、B级高危药品应严格按照法定给药途径、标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱，医生须加签字。门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应对患者进行专门的用药交代。五、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。六、高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。七、加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保证安全有效。八、定期和临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反应监测。要定期对药剂科各部门及病区贮备的高危药品管理进行检查，并及时反馈。附：《我院列为高危药品管理的药品目录及标识式样》附件1：XX医学院第一附属医院高危药品目录级别类别药品名称剂型规格A1.肾上腺素受体激动剂肾上腺素注射液1mg/1mlA去甲肾上腺素注射液2mg/1mlA异丙肾上腺素注射液1mg/2mlA去氧肾上腺素注射液10mg/1mlA间羟胺注射液10mg/1mlA多巴胺注射液20mg/2mlA多巴酚丁胺注射液20mg/2mlA2.静脉用肾上腺素能受体拮抗药酚妥拉明注射液20mg/1mlA艾司洛尔注射液200mg/2mlA3.胰岛素（皮下或静脉用）诺和灵R笔芯注射液300IU:3mlA诺和锐笔芯注射液300IU:3mlA普通胰岛素注射液400IU:10mlA优泌林笔芯注射液300IU:3mlA4.浓氯化钾注射液10%氯化钾注射液10mlA5.硝普钠注射液注射用硝普钠粉针50mgA6.静脉用强心药去乙酰毛花苷注射液0.4mg/2mlA7.静脉用抗心律失常药利多卡因注射液2%/5mlA胺碘酮注射液150mg/3mlA8.浓氯化钠注射液10%氯化钠注射液10%/10ml附件2：全院统一的高危药品管理标识式样（红底黑字楷体）YS—017:相似药品管理制度制订日期:2023年8月30日执行日期:2023年10月1日为了落实“以病人为中心”的服务理念，防止相似药品混淆错发、错用，保证临床用药安全，结合医院药品管理实际情况，特制定本项制度。本制度适用于药库、各药房及病区的药品存放、使用过程中相似药品的管理。1．相似药品分类：品名相似药品，包装相似药品，规格不同的相同药品，剂型不同的相同药品。2．各部门要将日常工作中容易错发的药品，归纳制定出相似药品目录，在药品放置位置留置醒目标志提醒药师、护士特别注意，保证药品调配、使用准确无误。3．对于相似药品，要定期（至少每月1次）进行检查并建立记录，保证出现问题能及时发现并纠正。4．相似药品要在药柜（架）中分开存放，减少配药人员错拿药品的几率。5．胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱中分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素等标签。6．相似药品的品种较多，相关科室可以根据本科室的需要留置专门的标识，以区别其它药品，防止差错。附：相似药品的标识式样（黄底黑字）YS—018:病房药品管理制度生效日期：2006年12月9日修订日期:2023年8月30日一、病房急救备用药品管理制度及补充流程1．病房内所有备用药品，只能供应住院患者急救时按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2．病房备用药品实行基数管理，各病区备药品种与数量经医务科批准，报护理部、药剂科备案，病区应指定专人管理，负责补充、更换和保管工作。3．抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日清点并记录，检查药品质量，如发现有沉淀、变色、标签模糊时，立即停止使用并报药房更换处理，保证随时急用。4．中心药房对各病区的急救备用药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。《急救备用药品补充流程》：抢救患者医嘱使用备用药品抢救患者医嘱使用备用药品护士转抄、核对医嘱护士向药房申请补药药房审核医嘱，计帐药师摆药、签名护士核对、签名护士补充抢救车药品二、病房麻醉药管理规定：1．病区因工作确需配备少量麻醉药品时，必须经医务科批准，病区麻醉药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。2．设保险专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需确定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。3．医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓿。4．建立麻醉药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。5．护士及时持使用后处方及空安瓿到药房更换补充药品。三、高危药品管理规定病房高危药品的存放应统一规范，统一标识，不得与其它药物混合存放。高浓度电解质制剂（包括氯化钾注射液、浓度超过0.9%的氯化钠注射液等）、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。其它参照《高危药品管理制度》。YS—019:临床用药管理制度生效日期：2011年5月24日修订日期:2022年8月30日一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济、合理的原则，加强协作，知识互补，共同为患者用药的安全性负责。二、根据“国家基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”和医院承担的医疗任务制定《医院处方集》和《医院基本用药目录》。药学部门在《医院基本用药目录》内组织有效的药品供应。三、医院制定相关的处方权限制规定1．抗菌药物的处方权限。2．麻醉药品、一类精神药品的处方权限。四、使用自费药品或乙类药品以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案；超药品说明书用药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。五、医院要制定处方权确认的程序与规定。医院药房备有处方权签名留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。六、医院要制定药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士和药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。七、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用药品目录和基数管理制度，药剂科负责监管。1．各病区急救、备用药品的目录和基数，由医务、护理、药学部门组织相关人员根据临床需要协商确定。2．急救、备用药品的目录和基数（一式四份），加盖医务科、护理部、药剂科公章，各部门和相关病区各保留一份。每次领药、换药、回收多余药品有明细（包括名称、规格、数量、批号、效期等信息）。3．病区药品管理人员应定期（每月）检查各病区备用药品的管理，主要检查有效期（有效期3个月内的药品必须返病区药房调换新批号）、贮存条件（温湿度等）、有无目录外药品、有无多余药品等。4．药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的措施和途径。八、药品不良反应监测报告制度1．护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应立即报告患者的主管医生和主任，然后报告医务科及药剂科。2．药剂科在收到报告后，药师应及时前往调查；与临床医师构通，降低患者用药风险，分析因果，填写《药品不良反应报告表》，并按规定程序上报。3．病历上必须记录发生的药品不良反应及采取的措施。4．临床医师与药师及时跟踪或随访发生的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报的药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。5．医务科及药剂科有责任将本院发生的药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。九、建立用药错误监测报告制度和流程医院要建立程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。改进工作要着眼于对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。十、建立药品召回制度和流程药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响患者安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，召回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。十一、建立用药动态分析制度药剂科按照规定，每季度定期向医院药事管理与药物治疗学委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准，医院质控通报定期公示不合理用药情况，严重的不合理用药行为应记入当事人的技术档案，并作为个人晋升、评聘职称的参考。YS—020:合理用药管理办法与点评工作流程生效日期：2011年5月24日修订日期:2023年8月30日为促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《XX省医疗机构临床合理用药管理办法》、《XX省抗菌药物分线使用及管理办法（试行）》等法律、规章和指南，特制定本办法。一、成立“临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。（一）“临床合理用药监督小组”每半年至少召开一次会议，提出本院合理用药的目标和要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药。（二）相关职能科室应履行全院合理用药监督管理职责，经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交“临床合理用药监督小组”讨论决策，定期公布全院抗菌药物和新特药品的使用情况。（三）各临床科室主任应履行对本科医生合理用药的监督管理职责，及时纠正本科医生临床用药中存在的问题。二、医生在临床诊疗过程中要根据《临床诊疗指南》和《临床路径》的规定与程序，按照药品说明书所列的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案。更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。三、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应证等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应执行《超说明书用药的管理规定》；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。四、医生在使用毒性药品时要严格掌握适应证、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。五、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。（一）（二）医保、新农合患者原则上不使用自费药品，如确因病情需要使用，必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，未取得患者同意的，遵照医保或者新农合相关管理规定进行处理。（三）落实科室用药公示制度、单品种用药总量监控公示制度、医师用药情况监控制度、医师合理用药评价通报制度，定期在质控月报上公布以上监控情况。（四）对临床用药情况，医院将定期和不定期组织人员检查以及接受上级专家的检查，发现不按适应证用药、超疗程用药、重复用药（同时使用药理作用相似的同类药品二种及二种以上，如心脑血管类、营养辅助类等的药品以及其它不合理用药），将按院字[2023]15号文处罚，并在质控月报上通报。六、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。（一）单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合用药：1．病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2．单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。3．单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染。4．需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5．为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物的剂量和毒性反应而使用联合用药。6．联合用药原则上只能采用二种抗菌药物联合。7．三种及三种以上抗菌药物联合使用必须在科主任查房记录中写明依据（结核除外）。8．门诊患者使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。（二）预防性抗菌药物使用原则。药物的选用必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，且不得违反《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的相关规定。1．内科、儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。2．高龄（≥80岁）或免疫缺陷者等高危人群可考虑预防性用药。3．Ⅰ类切口手术，一般不需要预防应用抗菌药物。确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择（参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物）。4．Ⅱ类切口手术，需预防性应用抗菌药物。药物选择参照《常见手术预防用抗菌药物表》。（三）抗菌药物使用疗程：1．Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物在术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时，或失血量＞1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。2．Ⅱ类切口手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。3．门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量（结核病除外），特殊情况需要较长疗程的，经治医生必须在处方上注明原因，并在病历上予以记载。4．住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后72—96小时。但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程治疗，以防复发。七、抗菌药物的分级管理规定为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根据各抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应以及价格将其分为“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”三级。（一）抗菌药物分线（分级）原则（附《XX省抗菌药物分线（分级）目录》）：１．一线药物（非限制使用级）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。．3．三线药物（特殊使用级）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。（二）抗菌药物分级使用规定１．临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌以及细菌耐药情况、药品价格等因素加于综合分析考虑，参照“各类细菌感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用“非限制使用级”抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对“限制使用级”抗菌药物敏感时，可选用“限制使用级”抗菌药物；“特殊使用级”抗菌药物的选用必须从严掌握。２．临床医生可根据诊断和患者病情分级使用抗菌药物，原则上不允许越级使用抗菌药物。如紧急情况下，因病情需要，医师可以越级使用抗菌药物，仅限于1天用量。使用“特殊使用级”抗菌药物治疗时，应具有严格临床用药指征，并经扩大会诊同意或科主任审批同意，由副主任医师以上任职资格的医师开具，方可使用。在使用前需送检做药敏试验。一般门诊不使用“特殊使用级”抗菌药物。（四）选用“特殊使用级”抗菌药物原则１．感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。２．免疫功能低下并发感染者。３．细菌培养药敏试验对常用药物耐药者。（五）特殊使用级抗菌药物临床应用评价标准与评价形式1．特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用（急诊可用）。2．特殊使用级抗菌药物使用前病原学送检率不低于80%。3．特殊使用级抗菌药物只可由副主任医师以上任职资格的医师开具。医院利用信息系统控制医师的抗菌药物处方权限，杜绝违规越级处方的出现。4、特殊使用级抗菌药物使用前需经抗菌药物管理小组规定的专业技术人员会诊。会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染科、呼吸内科、重症医学科等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。根据实际情况，会诊可采用现场会诊和网上会诊两种形式。5．因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，但处方量不得超过1日用量。医师应详细记录用药指证，24小时内补办会诊等手续。6．评价形式：（1）每季度从信息系统提取特殊使用级抗菌药物的相关统计数据，分析评价；（2）每季度抽取30份使用特殊使用级抗菌药物的病历，分析评价。（3）评价结果上报医务科和质控科。八、违反抗菌药物联合应用、预防应用以及抗菌药物分级分线使用规定和原则，经“临床合理用药监督小组”和其他专项检查、评价、确定为不合理使用抗菌药物的，特别是联合使用三种及三种以上抗菌药物但在科主任查房记录中未写明依据、违反Ⅰ类切口（介入）手术预防性使用抗菌药物的规定、未按规定使用“特殊使用级”抗菌药等情况，按院字﹝2023﹞15号文处罚，并在质控月报上通报。九、临床医生应加强和重视病原微生物的检测工作，对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床选用抗菌药物提供依据。十、药剂人员必须按照《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药监督小组报告。十一、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应，医生或护理人员必须报告药剂科，并填写《药品不良反应报告表》。药剂科应按规定及时收集、整理并上报国家药品不良反应监测网。十二、本办法自发布之日起实施。附：合理用药点评工作流程临床合理用药监督小组制定点评工作计划临床合理用药监督小组制定点评工作计划临床专家组审核、判定点评结果临床科室选择是否申请复议（3个工作日内）质控科将点评中存在的问题反馈给临床科室复议结果医务科执行点评工作计划药剂科初筛临床专家组复议（3个工作日内）放弃复议向医务科申请复议质控科将点评结果列入质控月报YS—021:麻醉药品、一类精神药品管理制度生效日期：2008年5月9日修订日期:2023年8月30日根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品管理制度和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。一、“印鉴卡”的管理药学科应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向市卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。批准核发的“印鉴卡”由专人保管。二、专用保险柜和基数卡的管理药库、各调剂部门、临床科室贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字。三、药品采购与验收药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物。四、药品的储存和保管麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。五、麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙管理存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制。六、药品的领发各调剂部门和临床科室指定专人领取麻醉药品、一类精神药品；临床科室备用的药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。七、调剂部门的药品使用管理调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和相关记录。八、临床科室的药品管理临床科室需要备用麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。临床科室必需具备保管麻醉药品、一类精神药品的安全设施。九、管帐人员交接麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在组长监督下进行交接清点并记录，交接完成后，应及时将调整情况告知相关部门的麻醉药品管理人员，以便工作对接。十、药品过期、损坏申报麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。十一、药品销毁管理破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药剂科主任审批后报分管副院长批准，并在保卫、纪检、财务、审计的监督下进行监督销毁、记录。十二、药品丢失、被盗案件报告药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药剂科主任和医院保卫科，启动《特殊管理药品突发事件应急预案》，并向公安局、药监局报告。十三、值班巡查节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，确保药品储存、保管处于安全状态。发现异常应立即报告组长，查清原因。YS—022:麻醉、一类精神药品使用管理规定生效日期：2008年5月9日修订日期:2023年8月30日依据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《XX省医疗机构麻醉药品和精神药品管理补充规定》的通知，结合我院实际情况，特制定本规定。一、具有执业医师资格，并经考核能正确使用麻醉药品和第一类精神药品，经医务科批准取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，在医院药房签字留样备案，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方。二、麻醉（一类精神）药品使用红色专用处方，处方由药房统一保管，临床科主任到药房登记领取。三、麻醉（一类精神）药品处方书写必须完整，字迹清晰，不得涂改，必须写明患者姓名、年龄、性别、时间、科别、住院号、诊断、身份证号、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。四、为门（急）诊患者开具的麻醉（一类精神）药品注射剂每张处方为一次常用量；控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量。为门（急）诊癌痛或中重度慢性疼痛患者开具麻醉（一类精神）药品注射剂每张处方不超过3日常用量，控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量；其他剂型每张处方不得超过7日常用量。门（急）诊癌痛或中重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉（一类精神）药品，首诊医师亲自诊查患者，建立除痛病历和签署知情同意书。除需长期使用麻醉（一类精神）药品注射剂的门（急）诊癌痛或中重度慢性疼痛患者外，麻醉（一类精神）药品注射剂仅限本医疗机构使用。五、盐酸哌替定仅限本医疗机构内使用，为一次常用量。六、麻醉（一类精神）药品针剂空安瓿、帖剂空帖膜实行回收制度，交回空安瓿（帖）时由药剂人员核对无误后分类整理保管，定期销毁并作好记录。七、麻醉（一类精神）药品调配，药剂人员应当仔细审查处方，核对无误后签名发出。对违反规定，滥用麻醉（精神）药品者，药剂人员有权拒绝发药，并及时向上级有关部门报告。八、药房要有专人负责麻醉（一类精神）药品使用保管。麻醉（一类精神）药品做到“五专”管理：专人保管、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方，处方单独存放。麻醉（一类精神）药品处方保存三年，专用帐册保存三年。YS—023:第二类精神药品使用管理规定生效日期：2008年5月9日修订日期:2023年8月30日根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》、国家卫生计生委发布的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流失或被盗现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定本管理规定。一、定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。二、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。三、专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。四、专用账目管理。药库出账、入账要有购（领）药凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门应建立收支账目，定期（每月）盘点，做到帐物相符。五、遵循专用处方和用量要求。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。处方至少保存二年。六、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。七、认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应证、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。八、对过期、损坏的药品要登记造册，报经药剂科主任审批后报分管副院长批准，并在保卫、纪检、财务、审计的监督下进行监督销毁、记录。YS—024:放射性药品管理制度生效日期：2008年5月9日修订日期:2023年8月30日一、放射性药品系指用于临床诊断或治疗的含有放射性核素的药品和制品，包括用于制备放射性药品的放射性核素、植入体内的放射性制品及体外放射性免疫试剂盒等。二、医院必须向持有《企业法人营业执照》、《放射性药品生产许可证》和《放射性药品经营许可证》，并在许可有效期内的单位购买放射性药品。三、医院使用放射性药品必须获得《放射性药品使用许可证》并按期申请审核换证，《放射性药品使用许可证》有效期为5年，期满前6个月，医疗单位应向原发证的行政部门重新提出申请，经审核批准后换发新证。四、医院应按照持有的《放射性药品使用许可证》类别所许可的范围使用放射性药品，不得超范围使用。五、使用放射性药品的科室必须配备与其医疗任务相适应的仪器、设备和房屋设施，有经注册取得《医师执业证书》的医师并经专业技术培训和有取得《放射性工作人员证》的专业技术人员。非核医学科专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放射性药品使用工作。六、使用放射性药品的科室应具有保证放射性药品安全使用的规章制度，必须对购买、使用放射性药品情况进行详细登记，登记记录至少保持2年。七、使用放射性药品，必须符合国家放射卫生防护管理的有关规定。使用单位必须根据放射性药品的放射性剂量和射线能量等情况。将放射性药品存放于相适应的防护装置内，以确保对人和环境安全。八、对于暂时不使用的放射性药品，要妥善保管，避免药品造成环境污染或丢失。九、使用单位必须注意收集所使用的放射性药品的不良反应等情况。放射性药品使用中如出现不良反应，使用单位应及时处理、记录，并按规定的程序及时向上级主管部门报告。十、各种原因造成放射性药品内在质量(变质、失效、过期等)或外观质量(外包装严重破坏、破损、字迹不清等)发生变化，不能再继续使用者按放射性废物处理。十一、放射性药品使用后的废物（包括患者排泄物），必须按国家有关规定妥善处置。YS—025:放射药品使用管理规定生效日期：2008年5月9日修订日期:2023年8月30日一、放射性药品系指用于临床诊断或者治疗的放射性元素制剂