结核教学课件

肺结核Pulmonarytuberculosis结核一、概况1985年来，全球结核病疫情呈逐渐上升趋势，再次成为世界严重公共卫生问题原因：移民及人口流动不规则化疗HIV的影响世界卫生组织宣布:全世界已处于结核病紧急状态结核全球每年新发现病人1990年1999年发病病例750万1020万死亡病例250万350万结核

HIV感染和艾滋病破坏了机体的免疫系统，加剧了结核的发病，1/3HIV病人死于结核细菌学涂片率低2/3TB病人菌阴性常存在漏诊及过诊结核全世界1/3人被结核感染每分钟有15人死于结核95％病例分布在发展中国家多菌耐药的结核菌感染率增加结核我国情况高患病者523/10万(593万\年)高耐药者初治耐药28.1％继发耐药41％高死亡者21/10万(25万\年)带菌者134/10万人结核结核杆菌对人类致病的有人型结核杆菌和牛型结核杆菌，非典型分枝杆菌也可引起类似结核样病变。结核杆菌细长略弯曲，端极钝园，大小约1～4×0.4um，呈单个或分枝状排列，无荚膜、无鞭毛、无芽胞。结核杆菌一般常用萎钠氏(Ziehl-Neelsen)抗酸性染色法染色，结核杆菌染成红色。结核杆菌为专性需氧菌。营养要求高。结核杆菌对链霉素、利福平、异烟肼等抗结核药物较易产生耐药性。耐药菌菌株常伴随活力和毒力减弱，但对人们仍有一定的致病性。结核结核杆菌的菌体成份1．脂质（Lipide）：可引起单核、上皮样细胞聚集而形成结核结节。2．蛋白质（Protein）：结核茵素与蜡质D结合，能引起较强的迟发型变态反应。3．多糖（Polysuccharides）：多糖质可使中性粒细胞增多，引起局部病灶细胞浸润。4．核酸(Nucleicacid)：是本菌的免疫原，刺激机体产生特异性细胞免疫。结核不同生长速度的结核菌病灶中菌群常包括数种不同生长速度的结核菌。代谢旺盛不断繁殖的结核菌（A群）在细胞外，致病力强，传染性大，也易被抗结核药物所杀灭；在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌（B群）和偶尔繁殖菌（C群）只对少数药物敏感，可为日后复发的根源；休眠菌（D群）一般耐药，逐渐被吞噬细胞所消灭。结核结核传播传染源传播途径呼吸道消化道皮肤易感人群化疗对结核传播的影响结核免疫与变态反应

人对结核杆菌的免疫力分为先天免疫力和后天免疫力结核病的免疫主要为细胞免疫，当致敏的T淋巴细胞再次遇到结核菌时，便释放出系列的淋巴因子，使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬杀灭细菌，然后变为类上皮细胞和郎罕（Langhan）巨细胞，最终形成结核结节，使病变局限化。免疫反应有保护作用。身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。变态反应常伴有组织破坏，但对细菌也不利。结核Koch‘s现象在结核杆菌感染时，细胞免疫与迟发型变态反应同时存在，此可用科赫氏现象（Koch‘sphenomenton）说明。Koch‘s现象:机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象。结核病理结核菌侵入人体后引起炎症反应，其基本病变主要有渗出、变质和增生三种性质。1渗出为主的病变：表现为充血、水肿和白细胞浸润。2增生为主的病变：多核巨细胞外围常有较多的淋巴细胞聚集，形成典型的结核结节，为结核病特征性的病变，“结核”由此得名。结核结节中不易找到结核菌。增生为主的病变往往发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。3干酪样坏死：当人体抵抗力降低或菌量过多，变态反应过于强烈时，上述渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死。上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但往往有一种病变是主要的。结核病变进展改变1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散结核组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死1.干酪样坏死结核干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌

2.液化与空洞形成结核通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部3.播散结核消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变结核结核菌感染和肺结核的发生与发展临床上肺结核可分为原发性和继发性两大类原发性：结核菌初次感染在肺内发生病变，多发于儿童继发性：曾经感染过结核者，再次感染或体内的结核菌活跃引起肺内病变，多发于成人结核肺结核的分类和诊断标准1型：原发性肺结核2型：血行播散性肺结核3型：继发型肺结核4型：结核性胸膜炎5型：其他肺外结核结核原发性肺结核原发性肺结核大多发生于儿童，也可见于成人。多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位）。肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征。临床表现：X线表现：可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，呈哑铃状改变（原发综合征）。结核结核血行播散性肺结核急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分；临床表现：起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。X线：显示肺内细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺亚急性或慢性血行播散型肺结核：少量结核菌分批经血行进入肺部时，则血行播散灶常大小不均匀、新旧不等，较对称地分布在两肺上中部。结核结核继发型肺结核浸润型肺结核原先潜伏在病灶内的结核菌重新繁殖，（或外源性感染）引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核。临床表现：X线表现：显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。好发部位：上叶尖后段和下叶背段结核干酪性肺炎：结核球：空洞型肺结核纤维空洞型肺结核结核慢性纤维空洞性肺结核肺结核未及时发现或者治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生，称为慢性纤维空洞型肺结核。痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源X线：显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。由于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影。纵隔向病侧牵引。毁损肺：临床表现结核结核结核结核结核结核肺结核的临床表现症状结核中毒症状：表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促体征早期多无异常体征。若病变范围较大，听诊时有呼吸音减低，锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊。结核肺结核的并发症继发感染咯血自发性气胸呼吸衰竭肺心病艾滋病（AIDS）与肺结核的关系*结核实验室检查结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的（有传染性）。方法：直接涂片厚涂片培养法PCR其他实验室检查：血、血沉、生化检查纤支镜检查淋巴结、肺、胸膜活检结核结核菌素试验原理：方法：判断：<5mm阴性;5~9mm+;10~19mm++;>20mm或有水泡+++可能出现假阴性的情况：1、4～8周内，建立充分变态反应以前；2、应用糖皮质激素或免疫抑制剂3、麻疹、百日咳、严重肺结核、各种重危患者；4、细胞免疫抑制性疾病，如淋巴瘤、结节病、AIDS结核肺结核的X线检查肺结核的常见X线表现有：纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰），浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）干酪性病灶（密度较高、浓度不一）和空洞（有环形边界的透光区）。肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成，对于诊断是有帮助的。结核诊断按结核病的分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。并在化疗史后按并发症、并存病、手术等书写。结核鉴别诊断肺癌支气管扩张肺炎肺脓肿慢支慢性发热性疾病结核与结核相关的疾病HIV/AIDS肝炎糖尿病尘肺结核预防原则和措施为了控制结核病的流行，必须从控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性等几个方面着手。防治系统发现并治愈涂阳病人是切断传染链的最有效方法。管理病人治疗场所卡介苗接种结核3.治疗原则

早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜未形成,TB菌代谢旺盛足量：提高血液组织浓度联合：预防耐药、一种耐药4％，二种耐药少见规律：防止结核菌再度复发全程：防复发结核4、目前推行的治疗方法

在医务人员直接面视下督导化疗（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)结核三、基本抗结核药物的作用方式、效力基本抗结核推荐剂量（mg/kg）药物（缩写）作用模式效力每天每周3次每周2次异烟肼（H）杀菌高51015利福平（R）杀菌高101010吡嗪酰胺（Z）杀菌低253550链霉素（S）杀菌低151515乙胺丁醇（E）抑菌低15（30）（45）氨硫脲（T）抑菌低3尚不采用尚不采用结核四、抗结核药物的作用方式杀菌药物异烟肼：在治疗的头几天即可杀死90％的细菌，它对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效。利福平：可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌。吡嗪酰胺：可杀死细胞内（如巨噬细胞内）酸性环境中的细菌。结核2.灭菌作用

灭菌作用就是杀死所有的细菌，而耐药菌株是最难被杀死的。杀死所有细菌的目的在于预防复发。利福平＋吡嗪酰胺，使短程化疗成为可能结核3.耐药性的预防从未接触过抗结核药物的菌群中会有少量自然发生的耐药变异菌株。

耐药变异菌株产生①不正确的抗结核药物组合；②抗结核药物治疗的不合理应用。异烟肼和利福平在预防细菌对其他药物产生耐药方面是最有效的，链霉素和乙胺丁醇略微逊色。结核五、第一线抗结核药物

异菸肼(H)吡嗪酰胺（Z）

链霉素（S）乙胺丁醇（E〕

利福平（R）氨硫脲（T）结核六、第二线抗结核药物

1.氨基糖苷类:

卡那霉素(K)、阿米卡星（A）

卷曲霉素（CPM）。2.硫胺类：

乙硫异烟胺（1314TH0）、

丙硫异烟胺(1321TH)结核六、第二线抗结核药物3.氟喹诺酮类：氧氟沙星（0）、环丙沙星(CIP）、

左旋氧氟沙星（V）。4.环丝氨酸/特立齐酮（terizidone)5.对氨水杨酸（P）6.利福平衍生物如利福布丁（RFB）结核七、结核病治疗方案

初始（强化）期继续（巩固）期

结核1.强化期（2个月）结核菌被迅速杀死，病人大约在2周内变得无传染性，症状改善。绝大多数痰涂片阳性患者在2个月内痰菌阴转。

在抗结核药物治疗早期,由于结核菌量较多，产生耐药的危险性较高。

应直接面视下化疗结核2、巩固期（4－6个月）巩固期中使用药物较少，但时间较长。可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株,以防止复发。

应直接面视下化疗，或每周督导一次

此期结核菌量少，产生耐药危险性较低结核八、初治肺结核

定义：有下列情况之一者谓初治1.尚未开始抗结核治疗的患者2.正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者3.不规则化疗未满1个月的患者结核初治方案强化期2个月/巩固