放射科QCC品管圈PDCA持续改进案例合集

PDCA

提高受检者及陪护人员敏感器官和组织屏蔽防护合格率

Plan计划

收集资料，确定行动计划；Do实施

实施行动计划；Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比；Action行动

继续执行当前的行动计划、调整/增加行动计划；第一步从这里开始

受检者及陪护人员敏感器官和组织进行屏蔽防护

PDCA的四个步骤

Plan—现状◆问题：医院“质控办”

2013年7月对我科的防护工作进行检查发现不到位；

◆问题一：陪护人员敏感器官和组织屏蔽防护不到位；（40℅防护）◆问题二：受检者敏感器官和组织屏蔽防护不到位；（15℅防护）◆问题三：防护器材不完整；（配备50℅器材）

Plan—现状

受检者防护不到位陪护人员没进行防护Plan—现状防护器材配置不全，只有少数机房配有且只有单一的铅衣；

Plan—现状

放射科防护器材统计表（7月）状况内容现有数量

应配数量缺失数量缺失率铅帽2件5件3件60℅铅围脖2件5件3件60℅铅裙4件5件1件20℅铅衣2件5件3件60℅合计10件20件10件50℅

Plan—根本原因分析问题分析

敏感组织及器官屏蔽、防护不到位的根本原因工作人员患者及陪护人员防护器材医疗环境思想不重视制度落实不到位器材缺失不配合病情不允许病人多工作效率低器材使用不方便意识淡泊缺乏宣传交叉感染

Plan—主要原因分析40℅35℅15℅10℅

Plan—制定改进措施针对分析结果，明确改善目的，结合国家规章制度，制定相关措施，设立时间段，争取责任落实到人；

措施及目的负责人期限国家出台的防护条例与制度学习2013年8月1-8日工作人员防护器材的使用培训2次

2013年8月8-22日受检者及陪护人员防护知识的宣传2013年8月8-9月14日防护器材的统计、补充与完善器械科2013年8月8日-9月7日科室日常防护工作的检查与督促防保科2013年8月15日-9月23日■防护工作指标与质量的统计2013年9月15-31日

Plan—目标设定

◆◆用2个月时间进行整改，在陪护人员及受检者防护、器材完整方面争取达到全国“三甲”医院水平；◆◆目标一：陪护人员敏感器官和组织进行屏蔽防护到达100℅；◆◆目标二：受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护到达85℅左右；◆◆目标三：防护器材完整率100℅；

Plan—整改进度表

时间内容

2013年8月

2013年9月第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周

《放射性同位素与射线装置放射防护条例》及《放射科X线辐射防护制度》的学习；全科工作人员防护器材的使用培训；（2次）科室防护器材的统计、补充与完善；受检者及陪护人员防护知识的宣传与告知；放射科日常防护工作的检查与督促；防护工作数据与指标的统计；

Do—实施与落实2013年8月2日组织学习防护条例，增强法律意识

Do—实施与落实

Do—实施与落实2013年8月12日加强工作人员防护用品使用培训

Do—实施与落实2013年8月16日铅衣正确穿戴使用的培训

Do—实施与落实

Do—实施与落实登记室醒目位置“温馨提示”的告知

Do—实施与落实机房醒目位置张贴“当心电离辐射”标志的告知

Do—实施与落实■加强向患者宣传防护知识

■主动帮受检者佩戴防护用品

Do—实施与落实

主动要求陪护人员穿戴铅衣

Do—实施与落实8月陪护人员信息登记表

9月陪护人员信息登记表

Do—实施与落实受检者未防护信息登记表

Do—实施与落实积极补充铅衣、铅围脖、铅帽等防护器材

Do—实施与落实

新购买的4个铅围脖

Check—检查质控成员深入机房检查防护

质控成员深入机房督促防护

Check—检查

患者满意度调查表

每周一次的检查记录表

Check—检查整改后机房的防护器材整改前机房的防护器材

Check—检查（数据分析）陪护人员防护效果评估（℅）

Check—检查（数据分析）■受检者防护效果评估（℅）

Check—检查（数据分析）■防护器材配备效果评估（℅）

Check—检查（收集数据）整改后8月、9月受检者、陪护人员及防护器材统计表时间内容8月1日-20日8月21日-9月10日9月11日-30日陪护人员人数已做防护：106已做防护：144已做防护：178陪护总数：142防护率：74.6℅陪护总数：160防护率：90℅陪护总数：178防护率：100℅受检者人数已做防护：1903已做防护：2662已做防护：3649受检者数：4228防护率：45℅受检者数：4436防护率：60℅受检者数：4865防护率：75℅防护器材情况现有数量：16现有数量：18现有数量：20应配总数：20配置率：80℅应配总数：20配置率：90℅应配总数：20配置率：100℅

Check—检查（数据分析）

受检者、陪护人员及防护器材整改前、后对比表（℅）时间内容整改前

8月1日-20日8月21日-9月10日9月11日-30日目标值陪护人员人数（℅）40℅75℅90℅100℅100℅受检者人数（℅

）15℅45℅60℅75℅85℅防护器材情况（℅）50℅80℅90℅100℅100℅

Check—检查（数据统计）经过2个月时间整改，达到全国“三甲”医院水平

Action—总结、处理■根据数据分析，发现问题及不足之处，进入下一个PDCA循环努力加以改进；■总结:1、继续加强放射性防护条例与制度的学习，认真做好对新员工防护器材培训；

2、定期对受检者及陪护人员宣传防护知识，加强防护工作检查；

3、制定相应的奖惩制度，晚班与白班人员实行防护用品交接班登记制度；■问题：对受检者及陪护人员屏蔽防护影响工作效率的问题有待解决；

Action—总结、处理■持续改进：工作效率降低影响受检者及陪护人员屏蔽防护的问题进入下一个PDCA

循环；

工作效率降低

Action—下一个PDCA循环

ThankYou!降低CT逾时率放射诊断科改善目的：–

减低CT检查逾时率。–

将CT检查预约时间控制在开检查单后两天内。–

提高医生及患者满意度相关名词解释

逾时率

=CT预约超出2天病人数*

1

0

0

%CT检查总人数问题现状•

CT检查患者日益增加•

CT检查预约时间较长•

患者满意度较低原因分析工作人员问题 机器不够用新职工操作不熟练 机器五年没有增加CT预约时间长病人每年10%以上增长病人不愿约在晚上体检占用了机器和人员预约时人为因素 病人持续增长

介入科和中西医科也需要用机器缺技术员和护士

和其他检查有冲突

预约资源有限病人自愿约在两天后

制定改进措施6要因对策实施人时间段缺人缺机器招新职工，买新机器2016.5-

2016.12员工操作不熟练持续对员工进行培训2016.5-

2016.8预约资源有限开放更多的预约资源2016.7-

2016.8改进措施的实施每天多开放预约资源36个，相当于每台机器每小时增加一个人次，每天增加了8%的预约资源。对策名称开放更多的预约资源实施日期2016.7-2016.8作业内容•

每天开放更多的资源供预约负责人员剔除非本科室因素非本科室因素：1医生要求固定日期复查而延后预约2病人需要与其他项目同一天检查而延后预约3病人需要规避与某些项目同一天检查而延后预约4病人为了

选择自己满意的检查时间而延后预约非本科室因素对逾时率影响巨大以7月数据为例为了公正的评价本科室逾时率，以下数据都已经将预约超过4天的非本科室因素剔除门诊平均预约天数单位：天10门诊逾时率逾时率有3%的下降11总结：12取得的成效1.逾时率由7.24%降到了4.1%，有43%的降幅。2.发现非本科室因素对逾时率影响巨大，本科室因素对逾时率影响有限。可继续改善之处1.联合信息科，门诊等部门对非本科室因素进行研究。2.鉴于现有人员和设备的效用已经发挥到了极限，继续向医院申请在人员和设备上进行补充。浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书项目：提高放射科全样本影像图像优秀

编 号 ： ZRY- 部门：放射科率 FSK-CQI-0001-201701人员：放射科全体医师、技师人员 启动日期：2017

年

1

月 地点：朝晖院区存在问题调查

2017

年

1

月

X

线

233

例、CT100

例、MR163

例，图像质量抽检结果显示

X

线图像质量优秀率仅为

17.2%，CT、MR

分别为

86%和

84%，也有一定提升空间。改进依据在国家卫计委《三级综合医院评审标准（2011

年版）》4.18.2.3

条款和《浙江省综合性医院放射质控检查标准(2017

年版)》质量与安全目标条款中，对于图像质量持续改进有明确的要求。监测指标放射科影像检查图像质量优秀率指标定义各部门影像检查图像质量被评为“优秀”等级的病例数影像检查图像质量优秀率= *100%各部门开展影像检查病例总数目标值影像质量优秀率

100（？）%（X

线、CT、MR）现况数值2017

年

1

月影像质量优秀率

X

线

17.2%、CT86%、MR84%原因分析真因验证影像检查图像质量优秀率不高的原因分析PLANWhyWhatHowWhenWhereWho来不及工作负荷改进工作流程1

月放射科各专业组长调整人员配备1

月放射科各专业组长监管弱监管工具全样本影像质量评价3

月放射科各专业组长、诊断组审核医生每月质控评析会每月放射科专业组长、全科技师绩效考核每月放射科做不好标准方案更新技术规范、制定影像质量评价标准1

月放射科各专业组长科学方法加强培训每月放射科各专业组长DO1.

优化放射技师工作职责及工作岗位。2.

技师检查技术认证及培训制度。3.

制定新版放射科影像质量质控标准。4.

放射科全样本影像质量评估系统上线。5.

调整部分影像检查方案（X

线、CT、MR）。6.

影像质量挂钩年度绩效考核。放射技师工作职责及工作岗位：全样本影像质量评价标准：新设备上岗培训登记表： 工作权限授权：CHECK全样本影像质量评价统计表： 每月影像质量评析会：专项质控指标（如：呼吸伪影）：

不良影像在诊断报告中体现： 更新版

LDCT

检查方案：优秀率：1. 1~10

月份全样本影像质量在线评估数据显示，X

线和

CT

从

3

月

1

日开始，MR

从

5

月

1

日正式开始，放射科各部门影像质量明显改善，到

4

月份全部到

95%以上目标值，并长期保持高品质运行（99%以上）。2.

本阶段未完成或待改进的事项

9

月份

CT

和

MR

部门影像质量有所下滑，可能与急危重病例比重较大（如图老年患者双侧胸水，屏气不佳，导致呼吸伪影）、旺季工作量大增、新进员工技师培训不充分等原因有关。

ACTION1

月份前不良图像概率较高磁共振检查规范本期尚存问题：1、影像检查通量受到部分拖滞，影响医疗服务承诺及科室绩效。2、如何平衡两者关系将是今后需要进一步研究的课题。下期改进计划：1、需要进一步完善或提出更加合理的影像质量改进措施。2、探索影像质量持续改进与医疗服务效率的最佳平衡点。3、进一步探讨如何在高流通病例的工作负荷下，保持影像质量高质稳定持久的方法。目前图像质量改善明显

改进后监测数据时间2017.12017.22017.32017.42017.52017.62017.72017.82017.92017.10优秀率X

线17.2%15.5%99.6%99.8%99.9%99.6%99.7%99.8%99.9%99.7%CT86.0%86.0%99.4%99.8%99.6%99.4%99.6%99.7%95.6%99.2%MR84.0%86.2%86.9%90%99.3%98.7%99.3%99.0%95.3%99.1%浙江省人民医院持续质量改进项目汇报书项目：提高影像诊断报告时间达标率 编号：

部门：放射科人员：放射科质量与安全小组成员 启动日期：2017

年

1

月 地点：存在问题目前因各种原因导致影像报告超过规定时间，从而导致病人住院时间延长，存在医疗安全隐患及医疗纠纷可能。改进依据参照中华医学会放射学分会组织编写的《放射科管理规范与质控标准》，普通

X

线检查的正式报告发出时间不超过检查完毕后

2

小时，常规

CT、MRI

检查不超过检查完毕后

24

小时。监测指标影像诊断报告时间达标率指标定义所有

CR、CT、MR（除急诊）检查病人报告处理达标的数目/所有

CR、CT、MR（除急诊）检查报告的总和

*100%目标值目标（2017

年

12

月）100%现况数值2016

年

12

月为

98.9%原因分析真因验证PLANWhyWhatHowWhenWhereWho图像传输延迟规范、完善流程制定工作流程、标准1

月放射科读片室龚向阳、毛德旺、沈强建议写出具体职务系统不熟悉系统全面培训培训诊断全员熟悉2

月放射科读片室陈方宏、沈强、王志平（及时出片的？）意识不强强化、定期考核反馈、交流超时原因每月放射科会议室陈方宏、方松华等强化医疗安全意识3

月放射科读片室陈方宏、方松华制定处罚细则4

月放射科会议室龚向阳、陈方宏（员工？病人？）查询方法不正确培训、熟悉操作培训系统操作4

月放射科报告室陈方宏、沈强、王志平分析漏审报告状态每月放射科读片室龚向阳、陈方宏等（谁与谁的）沟通不畅及时沟通及时反馈图像质量每月放射科读片室陈方宏、毛德旺等DO1、优化图像传输程序、保障图像及时传输。2、全面培训全员熟悉系统，培训正确查询方法，反馈交流超时原因。3、强调报告及时率的重要性，强化责任意识。4、把报告及时率指标纳入年度考核指标。5、定期召开医师大会，分析漏审报告状态及原因分析。6、及时反馈不合格图像质量，有效沟通。以上表格建议添加表头（时间、漏审报告原因）CHECKACTION报告时间达标率目标为

100%，这是一个持续改进的过程，目前还有一小段的差距，未来我们将持续关注报告未达标所存在的新问题，不断寻求新的解决方法。改进后监测数据月份报告时间达标率（%）1

月

2

月

3

月

4

月

5

月

6

月

7

月

8

月

9

月

10

月99.4 99.6 99.6 99.7 99.6 99.6 99.8 99.6 99.5 99.6项目部门：放射科

汇报人：XX 运行时间：2019年4月—2019年9月科室简介放射科科室技术团队放射科医师结构分布图

百分比 放射科技术员结构分布图

百分比 放射科护士结构分布图

百分比7.1%

7.1%7.1%20%40%45.5%54.5%20%78.6%20%主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师 技师

技士 副主任护师

主管护士

护士

助理护士同舟共济，真抓实干科室简介放射科大型设备作为医院重点建设科室，拥有11台国内先进的影像设备，如西门子3.0T

MRI、GE

256排螺旋CT、GE

64排螺旋CT、西门子16排螺旋CT、西门子DR、万东乳腺DR机等。放射科开展技术MRI：普通平扫、动态增强扫描、磁敏感成像（SWI）、弥散加权成像（DWI）、波谱成像（MRS）、血管成像（MRA）、水成像（胰胆管水成像MRCP、尿路水成像MRU）、臂丛神经成像、心脏成像等检查。CT：普通横断位扫描、增强扫描、各部位三维立体重建（3D）、多平面重建（MPR）、冠脉及各大血管CTA、胃结肠仿真内镜、能普成像等检查。数字化X线摄影系统DR：拍摄全身各部位X线照片。X线透视摄影系统DR：消化道造影、泌尿系造影及子宫输卵管造影等检查。

乳腺机：女性乳腺常规体检及肿瘤筛选照片。移动X光机：危重症患者床边胸部X线拍摄。同舟共济，真抓实干汇报内容

CONTENTSP 计划阶段DCA实施阶段检查阶段处理阶段同舟共济，真抓实干P

同舟共济，真抓实干计划阶段选题背景危急值管理做为核心条款，“危急值”信息的重要性在于可使临床医生对生命处于危险边

缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果

。它在临床工作

中有着极为重要的意义，因此加强危急值管理非常重要。同舟共济，真抓实干选题依据选题依据一：依据《三级综合医院评审标准实施细则（2011）》

3.6.2.1核心条款要求：同舟共济，真抓实干选题依据选题依据二：依据《医疗质量管理办法》、《医疗质量安全核心制度

要点》，“危急值报告制度”为18项核心制度之一。要求：危急值上报率达100%医技部门工作人员发现危急值的管理流程：核实→通

知→记录→报告→复查检查者将核实后的危急值以及最快的通信方式，如电话，立即通知临床科室。电话通知时要求接听人复述结果，以免发生差错。同舟共济，真抓实干选题依据选题依据三：同舟共济，真抓实干项目定义“危急值”（Critical

Values）是指当这种异常影像结果出现时，说明患者可能正处在有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。月危急值上报例数危急值上报率

= ×100%月总危急值例数注：参考《

《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发【2018】

8号）。同舟共济，真抓实干CQI小组成立同舟共济，真抓实干CQI小组成员职责分配序号姓名组内职务部门

职务/职称职责分工1XX组长放射科

科室主任组织召开协调会、分配任务、原因分析、对策拟定2副组长医务科

科室副主任原因分析、对策拟定、效果确认与监管3组员放射科

科室副主任原因分析、对策拟定4组员放射科

磁共振组长数据统计、对策实施5组员介入科组长对策拟定、对策实施6组员放射科

技师长查阅文献、收集资料7组员放射科

护士长查阅文献、收集资料8组员放射科

主治医师收集资料、数据统计、对策实施活动计划同舟共济，真抓实干现状调查同舟共济，真抓实干现状调查危急值知晓情况抽查表危急值考核记录表同舟共济，真抓实干现状调查放射科“危急值”原始报告本未在危急值登记本上登记同舟共济，真抓实干现状调查制表人：XX时间：2019-4-15危急值漏报项目详情登记表同舟共济，真抓实干现状调查漏报危急值项目分布图患者科室分布图椎体爆裂性骨折,

4,2018系列1,

急诊,

19肠梗阻,

5,

19%食道异物,4,

15%16%急性胰腺炎,

13,50%椎体爆裂性骨折急性胰腺炎食道异物肠梗阻1614121086系列1,

门诊,

5420系列1,

住院,

2住院 门诊 急诊制表人：XX

时间：2019-4-15同舟共济，真抓实干现状调查2019年1-3月放射科危急值上报率统计表月份 危急值总量 上报数量 上报率一月份 59 53 90%二月份 70 61 87%三月份 100 89 89%合计 229 203 89%同舟共济，真抓实干设定目标值制定目标：危急值上报率达100%102%100%98%96%100%94%92%90%88%86%84%82%系列1,

危急值上报率,

89%危急值上报率目标值危急值上报率 目标值制表人：XX

时间：2019-4-22同舟共济，真抓实干原因分析小组展开头脑风暴同舟共济，真抓实干原因分析信息系统 人员患者多，就诊时间集中网络卡顿 外来人员干扰 工作繁忙遗漏信息科未设置危急值提醒功能 电脑老化 患者不配合易无网络提示功能病区电脑无提示危急值情况 医师未及时收到提示电脑死机造成漏诊认识不到位

思想不重视未执行上报制度态度不认真人员配备不足培训考核不到位业务水平不够知晓率低危急值漏报医务科未落实监管无专人负责危急值登记本记录审核未纳入绩效考核未及时更新修订对危急值范围界定不明确管理科室无监管对漏报无针对性

惩罚措施制度制度不完善临床医技科室

沟通不足制表人：XX

时间：2019-4-28同舟共济，真抓实干要因选定以“5、3、1”评价法进行要因评价,CQI小组成员共8人参与选题过程,票选分数:5分最高（表示主要/密切相关）、3分普通（表示次要/相关）、1分最低（表示一般/不相关）。制表人：XX

时间：2019-5-1同舟共济，真抓实干真因验证危急值上报率主要影响因素柏拉图序号项目票选结果累积百分比%1培训考核不到位2430.40%2科室无监管2258.20%3

医务科未落实监管1982.30%4

对漏报无针对性惩罚措施791.10%5 未及时修订更新制度597.50%6

临床医技科室沟通不足2100%合计79制表人：XX时间：2019-5-7同舟共济，真抓实干对策拟定5W1HWHAT问题WHY原因HOW措施WHO负责人WHEN日期WHERE地点人员 培训考核不到位 组织危急值培训和考核 XX 5.27-6.10 放射科会议室科室无监管制定惩罚制度统计科室每月危急值上报情况XX云昊6.15-6.206.25-8.1放射科诊断室放射科诊断室管理落实惩罚措施 XX 7.20-8.3 放射科会议室医务科未落实监管

医务科定期查检危急值执行情况

6.7-6.13 放射科诊断室制表人：XX

时间：2019-5-13同舟共济，真抓实干D

同舟共济，真抓实干实施阶段对策实施项目一：培训考核不到位WHAT问题WHY原因HOW措施WHO负责人WHEN日期WHERE地点人员培训考核不到位组织危急值培训和考核XX5.27-6.10放射科会议室同舟共济，真抓实干对策实施开展危急值知识培训危急值知识培训记录同舟共济，真抓实干对策实施开展危急值知识考核 危急值知识考核试卷开展危急值知识培训及组织考试，参加培训考试的人数为28人，合格率为100%（80分合格）。同舟共济，真抓实干对策实施项目二：科室无监管WHAT问题WHY原因HOW措施WHO负责人WHEN日期WHERE地点管理科室无监管制定惩罚制度统计科室每月危急值上报情况XXXX6.15-6.206.25-8.1放射科诊断室放射科诊断室落实惩罚措施XX7.20-8.3放射科会议室同舟共济，真抓实干对策实施对策实施：制定惩罚制度危急值上报：漏报一次扣5分。同舟共济，真抓实干对策实施统计科室每月危急值上报情况同舟共济，真抓实干对策实施落实处罚措施同舟共济，真抓实干对策实施项目三：医务科未落实监管WHAT问题WHY原因HOW措施WHO负责人WHEN日期WHERE地点管理医务科未落实监管医务科每季度检查危急值执行情况并反馈XX6.7-6.13放射科诊断室同舟共济，真抓实干对策实施每季度医务科查检危急值执行情况医务科督查表：追踪检查发现问题已得到整改同舟共济，真抓实干C

同舟共济，真抓实干检查阶段检查阶段危急值知晓情况改善前危急值知晓情况改善后危急值知晓情况同舟共济，真抓实干检查阶段未在危急值登记本上登记同舟共济，真抓实干检查阶段制表人：XX

时间：2019-10-1同舟共济，真抓实干检查阶段漏报危急值项目分布图 患者科室分布图43.532.5系列1,

急诊,

2系列1,肠梗阻,

1,

50%系列1,急性胰腺炎,

1,50%急性胰腺炎肠梗阻21.510.50系列1,

住院,

0系列1,

门诊,

0住院 门诊 急诊制表人：XX

时间：2019-10-2同舟共济，真抓实干检查阶段改善前漏报危急值患者科室分布图

改善后漏报危急值患者科室分布图201816141210系列1,

急诊,

1920151086420系列1,

住院,

2系列1,

门诊,

550系列1,

住院,

0住院系列1,

门诊,

0门诊系列1,

急诊,

2急诊住院 门诊 急诊制表人：XX

时间：2019-10-2同舟共济，真抓实干检查阶段改善前2019年1-3月危急值上报率统计表改善后2019年7-9月危急值上报率统计表月份一月份二月份三月份合计危急值总量5970100229