妇产科学课件

子宫内膜癌

(Carcinomaofendometrium)

子宫内膜癌又称宫体癌，是指发生于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，故亦称子宫内膜腺癌。

是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，近年发病率在世界范围内呈持续上升趋势，多见于老年妇女。

高发年龄为50-60岁。绝经后妇女占70%--75%，围绝经期妇女占15%--20%，40岁以下仅占5%--10%。占女性癌症总数7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%-30%。发病相关因素1．

长期持续的内、外源性雌激素刺激

内源性雌激素指雌激素水平增高的疾病如多囊卵巢综合征、卵巢女性化肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、无排卵性功血等，无孕激素拮抗导致子宫内膜增生或子宫内膜增生过长，增加癌变发生率

单纯型增生过长癌变率1%

复杂型增生过长癌变率3%

不典型增生过长癌变率10%--15%2．

疾病因素：如糖尿病、高血压病。3．

体质因素：肥胖、未婚、少育或不育、晚育、绝经延迟等，其发病率增高4．

遗传及其他因素子宫内膜癌患者近亲中有癌患者高达12%--28%，子宫内膜癌患者有多发癌或重复癌的倾向（同时合并卵巢癌、乳腺癌、结肠癌）。盆腔放射治疗后增加内膜癌发病危险。

总之，长期持续雌激素对子宫内膜的刺激是引起子宫内膜癌的主要危险因素。病理

内膜癌发生于子宫内膜，而子宫内膜来源于苗勒氏管上皮，故类似上皮腺癌结构。

1．

巨检

病变多见于子宫底部，两侧角附近居多。

局限型——局部粗造、息肉或菜花样局限于宫底部或宫角部，癌灶小，易侵犯肌层，呈坚实灰白色。

1．

巨检

弥散型——宫腔大部或全部为癌组织累及，或呈坚实癌瘤，常伴出血、坏死，但肌层浸润较少。晚期侵犯肌壁全层并扩展至颈管，阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。

2．

镜检及细胞类型

（1）

内膜样腺癌：

约占80%--90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞核异型明显，核大、深染，有核分裂相。

有分泌型、纤毛型、乳头状型及伴鳞状分化型（腺角化癌伴上皮）四种类型。根据腺癌细胞分化程度分为三级：

Ⅰ级——高分化腺癌；（G1）

Ⅱ级——中度分化腺癌；（G2）

Ⅲ级——低分化腺癌。（G3）

分级愈高，恶性程度愈高。

（2）浆液性腺癌：

<10%，恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管、腹腔及远处播散，预后极差。

（3）透明细胞癌：约占4%，癌细胞多呈实性片状或管状、乳头状排列，胞浆丰富、透亮，有特殊的鞋钉状细胞。恶性程度高，易较早转移。（4）粘液性腺癌及其他少见类型如未分化癌、混合癌及鳞癌等。转移途径

1．直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长

向上宫腔角部输卵管病灶向下宫颈管阴道

深部肌层浆膜盆腹腔种植

2．淋巴转移：为主要转移途径。其途径与生长部位有关宫底部骨盆漏斗韧带腹主动脉旁淋巴结宫角部圆韧带腹股沟淋巴结子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同子宫后壁病灶宫骶韧带扩散直肠淋巴结子宫前壁病灶膀胱3．血行转移

少见。晚期转移至肺、肝、骨等处。四、临床分期（FIGO1971）

O期腺瘤样增生或原位癌

I期癌局限于子宫体

Ia期宫腔长度≤8cmIb期宫腔长度>8cm

腺组织学分级：G1

高分化腺癌

G2

中分化腺癌

G3

低分化腺癌或未分化癌

Ⅱ期癌已侵犯宫体及宫颈，但局限于子宫

Ⅲ期癌扩散至子宫以外，局限于盆腔内（阴道或宫旁组织可能受累，但未累及膀胱或直肠）

Ⅳ期癌播散于盆腔内，累及膀胱或直肠粘膜或有盆腔外远处转移

Ⅳa期直肠、膀胱受累

Ⅳb期远处转移临床分期

手术-病理分期I期IAG1，2，3癌局限于子宫内膜

IBG1，2，3癌浸润深度≤½肌层

ICG1，2，3癌浸润深度>½肌层Ⅱ期ⅡAG1，2，3仅宫颈黏膜腺体受累

ⅡBG1，2，3宫颈间质受累

Ⅲ期ⅢAG1，2，3癌累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学检查阳性

ⅢBG1，2，3阴道转移

ⅢCG1，2，3盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移

Ⅳ期ⅣAG1，2，3癌浸及膀胱和（或）直肠黏膜

ⅣBG1，2，3远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移手术-病理分期五临床表现

1．症状：

主要症状：阴道流血、异常阴道排液，宫腔积液或积脓（1）阴道流血：最常见。表现为绝经后阴道流血、月经紊乱、月经过多等。（2）异常阴道排液：多为肿瘤坏死感染表现，呈血性或浆液性，恶臭。（3）下腹疼痛、不适等。（4）全身症状：晚期可出现全身衰竭、贫血等

2．体征：早期无明显异常；晚期子宫增大、软；偶见宫颈口有癌组织脱出；宫旁可扪及结节状块物。合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。转移灶及衰竭征象。六、诊断

根据病史、临床表现综合分析诊断。

通过病理检查确诊辅助诊断方法：

1、分段诊刮（fractionalcurettage）：

最常用、最有价值的方法。能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助临床分期，为治疗方案的制定提供依据。

2、B型超声检查：子宫内膜癌超声图像为子宫增大、宫腔内有实质不均回声区，或宫腔线消失，肌层内有不规则回声紊乱区等

3、细胞学检查：宫腔冲洗、宫腔刷或宫腔吸引涂片法等，即使阳性也不能作诊断依据，应用价值不高。

4、宫腔镜检查：可直接观察有无病变，病变大小、部位，或直视下取材，减少漏诊。

5、

CA125、

CT、MRI、淋巴造影

辅助诊断方法七、鉴别诊断：

绝经后及围绝经期阴道流血为子宫内膜癌最常见的主要症状，也是许多疾病的共有症状。需鉴别：

⑴围绝经期功血

⑵老年性阴道炎

⑶子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉

⑷原发性输卵管癌：阴道排液（流血）、下腹痛、附件包块三联征

⑸老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓

⑹宫颈管癌、子宫肉瘤

八、治疗

根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定。早期患者以手术治疗为主，按手术-病理分期及存在的高危因素选择辅助治疗；晚期患者则采用放射、手术、药物等综合治疗。

1.手术治疗

Ⅰ期——扩大全子宫切除术加双侧附件切除

有下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和（或）清扫术。

1）病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌或G3的内膜样腺癌。

2）侵犯肌层深度

1/2。

3）癌灶累及宫腔面积超过50%

或有子宫峡部受累

3）肿瘤直径>2cm。

Ⅱ期——广泛子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结清扫（或取样）

2.放射治疗：有效方法之一。

1）术前放疗：常用于高龄、过度肥胖、有内科合并症或宫颈大癌灶患者。可缩小癌灶，创造手术条件或消除隐匿的转移灶，降低术中癌肿播散的危险，预防复发，提高生存率。

Ⅱ~Ⅲ期患者。腔内放疗结束后1-2周内手术。体外照射结束后4周后手术

2）术后放疗：用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残留或可疑转移区，减少术后复发。

优点：根据手术-病理分期的结果明确癌变范围及高危因素；确定放疗种类、范围及部位；消灭残留癌灶。

Ⅰ期患者腹水癌细胞（+）或深肌层浸润；淋巴结可疑或已有转移。3）单纯放疗：

高龄或有严重合并症不能耐受手术、

Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手术者。

3、药物治疗

1）孕激素治疗：

晚期或复发者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者。

以高效、大剂量、长期应用为宜己酸孕酮500mgim2次/周×10~12周

甲羟孕酮150mg/d(po);or500mgim1次/周甲地孕酮160mg/d(po)2）抗雌激素治疗：

适应症同孕激素治疗相同。他莫昔芬（TAM，三苯氧胺）20--40mg/d

3）抗雌激素十孕激素

4）化疗：

综合治疗措施之一

晚期不能手术或术后复发者以及有术后复发高危因素患者。常用药物：阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）环磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）丝裂霉素（MMC）、依托泊苷（VP16）联合化疗方案：CA（CTX+ADM）

PA（DDP+ADM）

PAE（DDP+ADM+VP16）等九、随访

75%--95%术后2—3年内复发随访时间：

术后3年内，每3个月1次术后3~5年，每6个月1次术后5年后，每年1次随访内容：

妇科三合诊检查阴道细胞学涂片检查胸片（6个月至1年）晚期晚者，可进行CA125检查，也可行CT、MRI等。十、预后影响预后的因素主要有三方面：

1．癌瘤生物学恶性程度及病变范围。

2．患者全身状况。

3．治疗方案、并发症及严重程度。

临床Ⅰ--Ⅳ期5年生存率

75%，51%，30%，10.6%

手术-病理分期5年生存率

IB期94%IC期87%Ⅱ期84%Ⅲ期40%—60%十、预防

1．普及防癌知识，定期进行防癌检查

2．正确掌握使用雌激素的指征。

3．围绝经期及绝经后妇女有不规则阴道出血，应首先排除宫内膜癌。

4．注意高危因素，重视高危患者。对有高危因素的人群密切随访或监测。

思考题：宫内膜癌的早期诊断与预防。目的要求：1、了解子宫内膜癌的发病情况和高危因素。2、熟悉子宫内膜癌的病理特征和临床分期。3、掌握子宫内膜癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。

卵巢肿瘤

（ovariantumor)

概述卵巢肿瘤（ovariantumor）是女性生殖器常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，占32%，具有几大特点：

1、卵巢位于盆腔中，每当癌肿发现时往往已是晚期。缺乏有效的诊治方法，卵巢恶性肿瘤的存活率仍很低。2、卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤不仅组织学类型多，而且有良性、恶性、交界性之分。3、可以长成全身最大的肿瘤，如粘液性囊腺瘤。4、卵巢深位于盆腔，发生肿瘤后不易被患者及时发现巨大卵巢肿瘤的患者发病相关因素：

1、遗传和家族因素

10%的卵巢癌患者有遗传异常，如基因异常。

2、环境因素工业发达的国家卵巢癌发病率高

3、内分泌因素组织学分类和病理特点一、分类：1、体腔上皮来源的肿瘤（上皮性肿瘤）（50-70%）2、生殖细胞肿瘤（20-40%）3、特异性性索间质肿瘤（5%）4、转移性肿瘤（5-10%）：常来源于胃肠道、乳腺、生殖器官。

二、病理及临床特点卵巢上皮性肿瘤（epithelialovariantumor)

此组肿瘤是卵巢肿瘤中最多见的一类肿瘤，发生于覆盖卵巢表面的生发上皮，又称体腔上皮。发病年龄多为30-60岁，有良性、恶性、交界性。包括以下几类：1）浆液性囊腺瘤（serouscystadenoma）:

常见，约占卵巢良性肿瘤的25%。多为球形，表面光滑、囊性、内含黄色清亮液体。有单纯性和乳头性两种。

交界性浆液性囊腺瘤（borderline）:

浆液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma）为最常见的卵巢恶性肿瘤，占40-50%。腔内充满乳头、囊液浑浊。5年存活率仅为20-30%。serouscystadenomaserouscystadenocarcinoma2、粘液性囊腺瘤（mucinouscystadenoma):

占所有卵巢良性肿瘤的20%。囊性、表面光滑，体积较大或巨大。多房，囊内充满胶冻样粘液。

腹膜粘液瘤（myxomaperitonei）：粘液性囊腺瘤穿破，其上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样团块。占粘液性囊腺瘤的2~5%。交界性粘液性囊腺瘤（borderline):

粘液性囊腺癌（mucinouscystadenocarcinoma):占卵巢恶性肿瘤的10%。瘤体较大，囊壁可见乳头和实质区，囊液混浊或血性。mucinouscystadenomamucinouscystadenocarcinoma3、卵巢内膜样肿瘤（endometrioidtumor):

良性少见。

卵巢内膜样癌（endometriodcarcinoma):

占原发性卵巢恶性肿瘤的10-24%。中等大小，囊性或实性、有乳头生长，囊液为血性。5年存活率仅为40-50%

endometrioidtumor卵巢生殖细胞肿瘤（ovariangermcelltumor)

为来源于原始生殖细胞的一组肿瘤，约占原发卵巢肿瘤的20-30%，此类肿瘤主要发生于年轻妇女。青春期前占60-90%，绝经后占4%

1、畸胎瘤（teratoma):a.成熟畸胎瘤（matureteratoma):

良性，又称皮样囊肿（dermoidcyst),占生殖细胞肿瘤的85-97%。中等大小，腔内充满油脂和毛发，囊壁有一小丘样突起称头节。可见牙齿和骨质。“头节”处上皮易恶变，恶变率2—4%。

b.未成熟畸胎瘤（immatureteratoma):

恶性，好发于青少年。肿瘤多为实性。有恶性程度的逆转现象。matureteratomaimmatureteratoma2、无性细胞瘤（dysgerminoma）恶性，好发于青春期和生育期妇女。单侧居多肿瘤中等大小、实性、光滑、触之如橡皮样，对放疗特别敏感。占卵巢恶性肿瘤的5%。

3、内胚窦瘤（endodermalsinustumor):

又称卵黄囊瘤（yolksactumor)。特点；较罕见，恶性度高多见于儿童及年轻妇女瘤细胞可产生甲胎蛋白（AFP），其浓度与肿瘤消长相关，是诊断、治疗和监护的主要标记物。三、卵巢性索间质肿瘤（ovariangonadalsexcordstromaltumor)

来源于原始性腺中的性索及间质组织，约占卵巢恶性肿瘤的5-8%。这类肿瘤多数具有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。

1、颗粒细胞瘤（granulosacelltumor):

低度恶性肿瘤，发生于任何年龄，45-55岁高发，肿瘤能分泌雌激素，有女性化作用。多为单侧，实性或部分囊性，切面组织脆伴出血坏死。预后好，但有远期复发。

2、卵泡膜细胞瘤（thecacelltumor):

为良性肿瘤，实性，能分泌雌激素，常于颗粒细胞瘤合并存在。切面实性灰白色。常合并子宫内膜增生。

3、纤维瘤（fibroma)

良性肿瘤、多见于中年妇女。中等大小，实性、表面光滑、坚硬。切面灰白色。梅格斯综合征Meigssyndrome:

纤维瘤伴腹水或胸水4、支持细胞-间质细胞瘤（sertolileydigcelltumor）：又称睾丸母细胞瘤。罕见，多发生在40岁以下。多为良性，具男性化作用。切面灰白伴囊性变，含血性浆液或粘性液体。10~30%呈恶性行为，5年存活率为70~90%。

卵巢转移性肿瘤：多见于乳腺、消化道、生殖

道部位的恶性肿瘤转移到卵巢。

库肯勃瘤（Krukenbergtumor）:是一种特殊的转移性腺癌。原发于胃肠道。病理特点：

双侧、中等大小、肾型，

切面实性，胶质样。镜

下见典型的印戒细胞，

能产生粘液。多伴腹水。

预后极差。卵巢恶性肿瘤的转移途径转移特点：转移途径：1、直接蔓延及腹腔种植：主要2、淋巴道转移卵巢血管腹主动脉旁淋巴结卵巢门淋巴管髂内外淋巴结髂总淋巴结圆韧带髂内腹股沟淋巴结3、血性转移：少临床分期

根据临床、手术和病理来分期，用以估计预后和比较疗效。（见表32-2）

Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢

Ⅱ期：伴盆腔内转移

Ⅲ期：盆腔外淋巴结阳性，肝转移

Ⅳ期：远处转移组织学分级根据细胞分化程度分为3级，分化愈低，预后愈差。

1级—高度分化；

2级—中度分化；

3级—低度分化。临床表现1、卵巢良性肿瘤

a、早期肿瘤较小，多无症状，往往在妇科检查时偶然发现。

b、肿瘤增至中等大小时，常感腹胀或腹部扪及肿块。巨大肿瘤可出现压迫症状。

c、妇检：子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，与子宫无粘连，活动。2、卵巢恶性肿瘤

a、早期常无症状，病情发展快，迅速增大，腹胀，腹部肿块及腹水。

b、晚期：消瘦，严重贫血，恶病质。

c、如为功能性卵巢肿瘤有月经改变和不规则阴道出血、体内激素水平增高的表现

d、妇检：阴道后穹隆及盆腔内有散在的硬结；肿块多为双侧，实性或半实性，不活动。诊断1、年龄，病史特点及局部体征2、辅助检查：

a.B超

b.放射学诊断

c.腹腔镜检查

d.肿瘤标记物（tumormarker）：CA125：癌胚抗原125，是诊断卵巢上皮癌较理想的标志物，其阳性预测值为70-90%。正常血清CA125的上限为35u/ml。AFP：对卵巢内胚窦瘤有特异性价值。性激素：1、良恶性肿瘤的鉴别：鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐长大病程短，迅速长大体征单侧多，活动，囊性，双侧多，固定，实性或半实半囊，表面光滑，通常无腹水表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶病质B型超声为液性暗区，可有间隔液性暗区内有杂乱光团、光点，光带，边缘清晰肿块界限不清鉴别诊断2、卵巢良性肿瘤的鉴别诊断a、卵巢瘤样病变(ovariantumarlikecondition)

滤泡囊肿和黄体囊肿

b、输卵管卵巢囊肿：炎性囊肿。

c、子宫肌瘤：

d、妊娠子宫：

e、腹水：3、卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断（1）子宫内膜异位症（2）盆腔结缔组织炎（3）结核性腹膜炎（4）生殖道以外的肿瘤（5）转移性卵巢癌卵巢肿瘤的并发症1、蒂扭转：为常见的妇科急腹症，约10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转。2、破裂：分为外伤性和自发性。3感染：4、恶变：治疗1、良性肿瘤一经确诊，应手术治疗，疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察。根据患者年龄，生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。2、恶性肿瘤治疗原则：手术为主，加用化疗，放疗的综合治疗。

a手术治疗：必要性意义范围肿瘤细胞灭减术：是指对晚期（Ⅱ期及以上）患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤细胞残余灶直径小于2cm，必要时切除部分肠曲，行结肠造瘘，切除胆囊或脾等。年轻妇女的保留卵巢的问题卵巢恶性肿瘤常用的化疗方案

联合化疗已取代了既往单药连续化疗联合化疗的副反应常用药物：卡铂，表阿霉素，环磷酰胺，泰素等。给药途径：静脉给药和腹腔给药常用化疗方案：

PC方案——上皮性癌

VAC方案——生殖细胞肿瘤

c、放射治疗无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感。[恶性肿瘤的随访与监测][预防]1、高危因素的预防2、开展普查普治3、早期发现及处理1.卵巢囊肿合并妊娠较常见，恶性肿瘤合并妊娠较少见。

2．危害性：早期——流产；中期——蒂扭转；晚期——破裂或梗阻性难产。

3．无明确症状，可依靠病史及B超检查诊断

4．处理：早期——待孕3月后手术，以避免流产；晚期——等待足月，剖宫产时一并切除；若为恶性肿瘤，应尽早手术，处理原则同非孕期。

妊娠合并卵巢肿瘤

妊娠滋养细胞疾病

(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)

妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病

良性葡萄胎

(HM)

妊娠滋养侵蚀性葡萄胎(IHM)细胞疾病(GTD)

妊娠滋养绒癌

(CC)

细胞肿瘤

(GTT)胎盘部位滋养细胞肿瘤

各种妊娠滋养细胞疾病的发生分别与胎盘或配子形成的不同阶段的病理改变有关，相互之间存在一定联系。葡萄胎属于异常形成的胎盘，并伴有特异性遗传学异常，与绒毛滋养细胞有关，属于良性绒毛病变。侵蚀性葡萄胎系葡萄胎发展而来。绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤可发生在葡萄胎、足月妊娠、流产或异位妊娠以后，分别与绒毛前和绒毛外滋养细胞有关。极少数绒癌来源于卵巢或睾丸生殖细胞，称为非妊娠性绒癌。

定义

是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块(hydatidiformmole)葡萄胎

完全性宫腔内充满水泡样组织，无胎儿及其附属物分类

部分性胎盘部分绒毛发生水泡状改变，有存活或已死的胚胎

CompletehydatidiformmolePartialhydatidiformmole（一）发病情况及病因

1．发病情况

l

世界范围:亚洲和拉丁美洲发生率较高，日本约2.0/1000次妊娠,北美和欧洲发生率较低,0.6-1.1/1000次妊娠。

l

国内统计约0.78/1000次妊娠,浙江占1.39,山西0.29。

l

完全性葡萄胎发生率明显高于部分性葡萄胎

l

葡萄胎可第二次发生，且发病几率比第一次高40倍

2.高危因素

①年龄：是最显著的有关因素大于35和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反小于20岁的发生率显著升高。

②营养状况与社会经济因素。

③细胞遗传：完全性葡萄胎：染色体均来自父亲，多为46XX（90%）

空卵受精及双精子受精。部分性葡萄胎：三倍体（>90%）。多为69XXY

多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因（二）病理肉眼观：葡萄样水泡大小不一，壁薄、透亮、内含粘性液体，水泡间隙充满血液及凝血块。

组织学特征：①滋养细胞增生：最显著特征

②绒毛间质水肿

③间质内胎源性血管消失完全性和部分性葡萄胎形态学和核型比较

完全性葡萄胎部分性葡萄胎

胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛间质水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛轮廓规则不规则绒毛间质内血管缺乏存在

核型双倍体三倍体（90%），四倍体卵巢黄素化囊肿（thecaluteinovariancyst）由于滋养细胞增生产生大量的HCG，刺激卵巢卵泡膜细胞发生黄素化而形成囊肿，多为双侧，大小不等，最大直径可在20cm以上。囊肿表面光滑、色黄、壁薄、切面多房囊液清澈完全性葡萄胎时发生率为30%~50%，部分性葡萄胎一般不伴有黄素化囊肿。病理

（三）临床表现

1）停经后阴道流血患者常于停经后2—4月（平均12周）出现不规则阴道流血，开始量少，渐增多，反复大量流血，有时甚至排出水泡样组织物，此时往往出血汹涌，处理不及时可致休克、贫血及继发感染。

2）腹痛葡萄胎增大迅速，子宫急速膨胀可引起下腹痛，或子宫收缩以排出宫内物出现腹痛。3).子宫异常增大、变软

约2/3患者子宫大于停经相应月份,是由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致.1/3患者可能子宫小于停经月份,因水泡退行性变停止发育的结果。4).妊娠呕吐及妊娠高血压综合征

由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重.并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象(高血压、水肿、蛋白尿),甚至发生心衰和子痫。5).卵巢黄素囊肿

一般无症状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现并不意味恶变，当HCG水平下降后，囊肿可自行消退。6).甲状腺功能亢进现象仅10%葡萄胎患者出现轻度甲亢。

诊断

根据病史及症状体征，典型的葡萄胎诊断并不困难：停经后出现不规则阴道流血，子宫异常增大、软，子宫增大超过5个月妊娠时仍听不到胎心音或无胎动、触不到胎儿。如再伴有妊高征，可作出诊断。若阴道排除物中见水泡状组织，诊断基本可以确定。

持续性葡萄胎：葡萄胎组织完全排出后3个月，HCG持续阳性。

辅助检查：

1）HCG测定：葡萄胎分泌大量HCG，故HCG测定对诊断葡萄胎、随访病情、早期发现恶性具有很大参考价值。2).B超检查：正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。或出现蜂窝状图像3).超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。

鉴别诊断：

①流产

②双胎妊娠

③羊水过多

④

妊娠合并子宫肌瘤

处理

葡萄胎的诊断一经确定后，应立即予以清除。清除葡萄胎时要注意预防出血过多、穿孔及感染，并尽可能减少以后恶变的机会。

1、清除宫腔内容物一般采用吸宫术较为安全。必须在输液、备血的情况下进行。术中防止出血或穿孔可使用缩宫素，但须在宫口扩大后给药。尽量一次吸净，子宫过大者可在一周后第二次清宫。每次刮出物均应送病检。

2、子宫切除术

单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部的危险，而不能预防子宫外转移的发生。

对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可考虑切除子宫，保留卵巢

3.预防性化疗

葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。适应症:1).年龄>40岁。 2).H.C.G值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宫后H.C.G下降慢，或始终处于高值。 5).出现可疑转疑灶者。 6).无条件随访者。一般选用5-FU、MTX或更生霉素单药化疗1~2疗程。4.黄素囊肿的处理:

一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖腹探查，切除患侧，无坏死可穿刺放液

5.随访：

随访工作极为重要，由于大约每5~7个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对恶葡治愈率可达98%~100%，故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、尿H.C.G的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以防发展为绒癌是极为重要的。A).随访时间：

清宫后每周1次血H.C.G测量至正常水平，开始3个月内每周1次，以后3个月内2周1次，然后每月1次持续半年，第2年起改为每半年1次。

B).随访内容：

1).血H.C.G。2).再发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶。3).妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。4).盆腔B超。5).胸部X线检查，必要时脑部CT检查。

葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年限应坚持10~15年以上。葡萄胎后应绝对避孕２年，至少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。避孕工具以男性工具为宜，可用避孕药。不宜用IUD。葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。采取计划生育措施，即有可能大大减少葡萄胎的发生率。侵蚀性葡萄胎Invasivemole指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至肺、阴道，甚至脑部可导致病人死亡。

病理特征可见水泡状物或血块，

镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生和分化不良。协和医院分三型，主要对临床预后有一定的参考价值。

I型：肉眼见大量水泡，形态上极似葡萄胎，但已浸入子宫肌层或血窦，很少出血坏死。II型：肉眼见少量或中等量水泡，组织有出血坏死，滋养细胞中等增生，部分细胞分化不良。III型：肿瘤几乎全为坏死组织和血块，肉眼仔细检查才能找到少量水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛；滋养细胞高度增生并分化不良，形态极似绒癌。

I型和II型预后较好

III型预后较差临床表现（一）.原发灶表现：

阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫复旧延迟。（一般排空后4~6周子宫恢复正常大小。）若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。

黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。（二）.转移灶表现：

主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、宫旁。若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移至阴道壁可见紫色结节，破溃可大出血。脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。

诊断要点1．继发于葡萄胎清除后半年内出现典型的临床表现或转移症状。2．HCG连续测定，葡萄胎清除后8周以上（β-）HCG持续高水平，或曾降至正常后又升高3．B超有子宫肌层侵润4．组织学切片可见绒毛结构或绒毛退变痕迹

处理处理：同绒癌，后述。随访：严密观察有无复发。A).随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月1次，坚持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。B).随访内容：同葡萄胎。

绒毛膜癌

(choriocarcinoma)

绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕（2.5%）之后。

病理特点

1．大体观：子宫壁可形成单个或多个肿瘤结节，表面呈紫兰色，切面呈暗红色，伴出血坏死及感染。

2．镜下见：

无绒毛结构，增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，排列紊乱，伴有大量出血坏死。

临床表现1．阴道出血：在葡萄胎排出、流产或足月后，有持续的不规则阴道流血，量多少不定；或一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。可继发贫血。2．腹痛：浸蚀穿孔或坏死感染时出现急性腹痛。3．盆腔包块增大子宫、黄素化囊肿等4.假孕症状：乳房增大、乳晕着色、初乳分泌；阴道宫颈着色、生殖道质软等

临床表现

5．转移灶表现：多继发于非葡萄胎妊娠以后。

共同特点是局部出血。

主要经血行播散发生远处转移，发生时间早而且广泛。

最常见的转移部位是肺（80%），然后是阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）脑（10%）。

临床表现

肺转移：胸痛、咳嗽、血痰、咯血及呼吸困难；肺动脉高压及急性肺功能衰竭。胸片有棉球状阴影

阴道转移：阴道下段前壁呈紫蓝色结节。

盆腔转移及肝转移：下腹痛、肝区痛、腹腔内出血

脑转移：预后凶险，是绒癌主要的致死原因。

瘤栓期——有一过性失明、失语，或猝然跌倒脑瘤期——头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、昏迷脑疝期——压迫生命中枢死亡

诊断

1．根据病史、体征、转移症状和辅助检查可以诊断

2．辅助检查

①HCG测定：血（β-）HCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又升高，已排除妊娠物残留，结合临床表现可诊断。

②超声诊断：子宫增大、肌层内异常回声

③X线胸片：诊断肺转移的重要检查方法肺纹理增粗片状或小结节阴影棉絮状或团块状阴影

④CT、MRI

⑤病理组织学诊断：有滋养细胞浸润而无绒毛结构

鉴别诊断

侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别要点：

1．前次妊娠的性质及时间

2．病理组织学诊断中有无绒毛结构

足月产流产宫外孕葡萄胎

排除1年后排除半年内

绒毛膜癌

侵蚀性葡萄胎

绒癌、侵蚀性葡萄胎与其他疾病的鉴别

葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位反应

胎盘残留

先行妊娠

无葡萄胎各种妊娠各种妊娠各种妊娠流产足月产潜伏期

无多在6m以内常>12m多在1y内

无

无绒毛

有

有

无

无

无有、退化滋养细胞增生轻重轻重、成团

重、成团中间型滋养细胞散在、不增生

无浸润深度蜕膜层

肌层

肌层

肌层浅肌层蜕膜层组织坏死

无

有

有

无

无

无转移

无

有

有

少

无

无肝、脑转移

无

少

较易

少

—+或--HCG++++或--

—+或--临床分期解剖学分期（FIGO2000年）

Ⅰ期：病变局限于子宫

Ⅱ期：病变转移，但局限于生殖器官

Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变

Ⅳ期：病变转移至脑及全身

FIGO分期1991年Ⅰ期：病变局限于子宫

Ⅰa:无高危因素

Ⅰb:具有1个高危因素

Ⅰc:具有2个高危因素Ⅱ期：病变超出子宫，但局限于生殖系统

Ⅱa:无高危因素

Ⅱb:具有1个高危因素

Ⅱc:具有2个高危因素

Ⅲ期：病变累及肺，有或无生殖系统受累

Ⅲa：无高危因素

Ⅲb：具有1个高危因素

Ⅲc：具有2个高危因素Ⅳ期：病变转移至脑及全身

Ⅳa：无高危因素

Ⅳb：具有1个高危因素

Ⅳc：具有2个高危因素

高危因素：1）治疗前尿HCG≽100000IU/L

或血HCG≽40000IU/L2）病程≽6个月

改良FIGO预后评分系统（2000年）评分0124

年龄（岁）<40

≥40----

前次妊娠葡萄胎

流产

足月产--

距前次妊娠时间（月）<44--<77--<13

≥13

治疗前血HCG（IU/ml）<103103--<104104--<105

≥105

最大肿瘤直径（cm）--3--5≥5--转移部位

肺

脾、肾肠道肝、脑

转移病灶数目--1--45--8>8

先前失败化疗----单药联合化疗WHO预后评分表

评分0124

年龄（岁）≼39>39----

前次妊娠葡萄胎

流产

足月产--

距前次妊娠时间（月）<44--67--12>12

治疗前血HCG（IU/ml）<103<104<105>105

ABO血型（女*男）O*A；A*OB*AB最大肿瘤直径（cm）--3--5≥5--转移部位

肺

脾、肾肠道肝、脑

转移病灶数目--1--45--8>8

先前失败化疗----单药联合化疗WHO预后评分意义：

预测肿瘤对化疗耐药的可能性帮助选择合适的化疗方案低度危险：≼4分。患者发生耐药的危险性较小，预后较好，可用单一药物化疗

中度危险：5—7分，

高度危险：≽8分：患者发生耐药的危险性较大，预后较差，应给予强烈的联合化疗目前多推荐综合应用分期及评分系统：Ⅰ期为低危病例；Ⅳ期为高危病例Ⅱ期及Ⅲ期根据评分确定治疗

治疗原则以化疗为主,手术为辅。

绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%~30%。恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。

但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。

1．化疗

（1）．常用药物：氟尿嘧啶(5-Fu)放线菌素(Act-D)

氨甲喋呤(MTX)环磷酰胺(CTX)

长春新硷(VCR)依托泊苷(VP-16)

顺铂(CDDP)

（2）.用药原则：

Ⅰ期单一用药

Ⅱ-Ⅲ期宜联合用药

Ⅳ期或耐药病例EMA-Co方案

（3）化疗方案

1）5-Fu+KSM

2）ACM：Act-D+CTX+MTX

3）EMA-Co方案：

VP-16+Act-D+MTX+VCR+CTX

（4）．副反应：造血功能障碍

消化道反应

肝功能损害

脱发

（5）疗效判断：在每疗程化疗结束至18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效

（6）．停药指征：化疗持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固2~3个疗程，随访5年无复发者为治愈。

（7）化疗注意的问题：

1）.药物选择:

根据病人具体情况,选择最合适的药物。

KSM：疗效好,副作用轻,常为首选药物。

KSM对肺转移较好。MTX：疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。

MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。5-Fu：对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,

可静滴和局部用。2）.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。3）.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。4）.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。5）.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。6）.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以8~10天为最适宜。7）.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。2、手术:

在找到有效化学药物前,绒癌和侵蚀性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。手术指征

1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血)2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加手术切除。手术范围

主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未肓者尽可能不切除子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。手术时间

依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。随访：时间：

第一年内每月一次，一年后每3月一次，

三年后每年一次，五年后每2年一次，

内容:

同葡萄胎。

思考题：

1.葡萄胎的随访时间及内容。

2.侵蚀性葡萄胎和与绒癌的鉴别诊断。目的要求：

1、熟悉葡萄胎、浸蚀性葡萄胎和绒癌的病理。

2、掌握葡萄胎的临床表现特征和处理。

3、熟悉浸蚀性葡萄胎和绒癌的临床表现、诊断和治疗原则。

女性生殖器官损伤性疾病2023/12/28140女性内生殖器官及相邻结构2023/12/28141盆底“吊床”－－肛提肌2023/12/28142泌尿生殖隔2023/12/28143子宫正常位置与相邻关系2023/12/28144

生殖器官损伤性疾病有：

移位、瘘管

◆移位：♦子宫脱垂

♦阴道前壁脱垂(膀胱膨出)

♦阴道后壁脱垂(直肠膨出)

◆瘘管：♦尿瘘

♦粪瘘

♦混合瘘

♦子宫腹壁瘘2023/12/28145