快速康复胃癌外科

快速康复胃癌外科Fast-tracksurgery:thenextrevolutioninsurgicalcarefollowinglaparoscopy.ColorectalDis.2011;13(5):478-80.原创一、术前评估和宣教

二、术前机械性肠道准备

三、术前禁食

四、预防性鼻胃管的使用

五、术前用药

六、预防性抗凝药物

七、预防性使用抗生素

八、术中管理优化麻醉

九、疼痛控制

十、微创手术

十一、腹腔引流

十二、早期拔除导尿管

十三、术后早期进食

十四、术后早期下床活动

十五、团队协作

一、术前评估和宣教器官功能评估优化戒酒4周戒烟1-2个月严重营养不良7-10天营养支持良好宣教TonnesenH.BMJ1999;318:1311–6.JacksonCV.ArchInternMed1988;148:2120–7.Veteran’sAffairsTotalParenteralNutritionStudyGroup.NEnglJMed1991;325:525–32.HalaszynskiTM.CritCareMed.2004;32(4)(suppl):S76-S86.二、术前机械性肠道准备脱水水电解质紊乱多个Meta分析无益增加吻合口瘘增加应激延长术后肠梗阻术中肠镜近端造口超低位直肠切除吻合HolteK.DisColonRectum.2004;47(8):1397-1402.SlimK.BrJSurg.2004;91(9):1125-1130.BucherP.BrJSurg.2005;92(4):409-414.JungB.BMCSurg.2007;7:5.LassenK.ArchSurg.2009Oct;144(10):961-9.三、术前禁食误吸发生率1/8000胃液残留量胃液PH250ml水5%GS

平均胃液15-19ml，

最多胃液34-50ml，误吸需要200ml长时间禁食易怒头痛脱水血容量不足低血糖麻醉诱导前2小时清流质6小时固体食物WarnerMA.Anesthesiology1993;78(1):56–62.AmericanSocietyofAnaesthesiologistsTaskForceonPreoperativeFasting.Anesthesiology1999;90:896-905.杨东杰.消化肿瘤杂志（电子版）.2009;1:46-49.LjungqvistO.BrJSurg2003;90:400–6.三、术前禁食饥饿增加应激状态术前碳水化合物代谢内环境改变术前碳水化合物静脉口服术前碳水化合物胰岛素抵抗总体蛋白平衡术后住院时间肠道功能恢复免疫抑制的作用LjungqvistO.ScandJNutr2000;44:3-7.LjungqvistO.BrJSurg2003;90:400-406.ThorellA.Nutrition1996;12:690-695.LjungqvistO.ProcNutrSoc2002;61:329-336.NoblettSE.ColorectalDis.2006;8(7):563-569MelisGC.JPENJParenterEnteralNutr.2006;30(1):21-26..三、术前禁食肥胖2型糖尿病上消化道手术术前口服

国外无国内2h500ml10%GS伦理问题

尚需大样本RCT静脉补充MaltbyJR.CanJAnaesth.2004;51(2):111-115.HarterRL.AnesthAnalg.1998;86(1):147-152.KongMF.DiabetMed.2005;22(suppl4):13-18.BreuerJP.AnesthAnalg.2006;103(5):1099-1108.莫晓东.肠外与肠内营养.2008;15(4):218-220.王东升.肠外与肠内营养.2010;17(6):338-344.四、预防性鼻胃管的使用鼻胃管300年胃肠减压减少腹胀减少误吸1995年Meta分析放vs.不放呕吐腹胀2007年系统分析放vs.不放肠道功能恢

肺部并发症住院时间不适感吻合口瘘呕吐预防性鼻胃管

胃癌不支持食管切除支持CheathamML.AnnSurg1995;221:469-478.NelsonRL.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,Issue3.VermeulenH.ArchSurg.2006;141:307-314.DogliettoGB.ArchSurg.2004;139:1309-1313.五、术前用药阿片类药物镇静药安眠药延缓早期进食延缓下床活动延长住院时间短效抗焦虑药地塞米松8mgSmithAF.CochraneDatabaseSystRev.2003;(1):CD002192.SmithAF.CochraneDatabaseSystRev.2000;(3):CD002192.MurphyGS.Anesthesiology.2011;114(4):882-890.六、预防性抗凝药物Meta分析

术前肝素术后深静脉血栓

肺栓塞死亡率Meta分析

低分子肝素vs.未分级肝素

效能出血相关风险单次用药血小板减少风险抗血小板药物右旋糖酐有效预防肺栓塞副反应肝素使用受限CollinsR.NEnglJMed.1988;318(18):1162-1173.ClagettGP.AnnSurg.1988;208(2):227-240.KochA.BrJSurg.1997;84(6):750-759.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ.1994;308(6923):235-246.七、预防性使用抗生素预防手术部位感染广泛接受时机剂量种类手术开始前60分钟手术开始前30分钟单次给药>3小时追加Ⅱ类手术切口

二代头孢+甲硝唑美国国家外科感染预防中心

45%有悖指南BratzlerDW.ArchSurg.2005Feb;140(2):174-82.BratzlerDW.ClinInfectDis.2004;38(12):1706-1715.SteinbergJP.AnnSurg.2009Jul;250(1):10-6.八、术中管理、优化麻醉手术时间>2小时

中心体温降2-4℃术中保温切口感染率降三倍术中失血减少心脏不良事件减少液体过量并发症短效麻醉药

减少阿片类药物早期下床SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730­1737.Bundgaard-NielsenM.ActaAnaesthesiolScand2007;51:331-340.LassenK.ArchSurg.2009Oct;144(10):961-9.九、疼痛控制硬膜外神经阻滞垂体-肾上腺-交感神经减轻应激减少器官功能不全减轻术后肠梗阻早期下床T5/6Kehlet.Philadelphia:JBLippincott,1998:129­75.RodgersA.BMJ2000;321;1493­97.十、微创手术腹腔镜手术减轻应激减轻疼痛降低分解代谢早期胃癌安全可行进展期胃癌临床试验KehletH.WorldJSurg.1999;23:801–807.ChenXZ.Surg.Laparosc.Endosc.Percutan.Tech.19(4),277–284(2009).KanayaS.GastricCancer.2011May15.KimBS.JLaparoendoscAdvSurgTechA.2011May11.十一、腹腔引流Meta分析胃癌根治术后不放腹腔积液B超引导穿刺合并胰腺操作淀粉酶<1000IU/L病情评估尽早拔除4天KehletH.AmJSurg.2002;183:630–641.PetrowskyH.AnnSurg.2004;240:1074–1084.IwataN.WorldJSurg.2010;34(7):1534-1539.十二、早期拔除导尿管低位直肠癌3天结直肠癌1天胃癌不留/1天硬外镇痛不变BenoistS.Surgery1999;125:135–41.BasseL.RegAnesthPainMed2000,25:498–501.十三、术后早期进食消化功能恢复小肠动力0小时小肠消化吸收12小时胃动力24小时结肠2-3天术后麻痹性肠梗阻硬膜外阻滞减少阿片类药物微创手术嚼香口胶CleversGJ.JGastroenterolHepatol.1991;6(3):253-9.KehletH.SurgClinNorthAm1999;79:431­443.HocevarBJ.JWoundOstomyContinenceNurs.2010;37(2):140-6.十三、术后早期进食早期经口进食结直肠癌6小时胃癌6小时胰腺手术6小时吃什么流质+固体BerberatPO.JGastrointestSurg.2007;11(7):880-887.BalzanoG.BrJSurg.2008Nov;95(11):1387-1393DongshengWang.JGastrointestSurg2010;14:620–627.杨东杰.消化肿瘤杂志（电子版）.2010,3,2(1):35-38.十四、术后早期下床活动卧床胰岛素抵抗

肌肉丢失肺功能受损

血栓栓塞前提有效镇痛

各种管道时间当天2小时出院前