高血压的诊治与管理-重医

高血压的诊治与管理-重医主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理中国高血压的流行特点存在“三高”、“三低”、“三个误区”患病率高，致残率高，死亡率高知晓率低，治疗率低，控制率低

不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药中国高血压防治指南2010年中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南

3.2010年版中国高血压指南2025年全球高血压患者将超过15亿，中国将达3亿PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%成熟的市场印度拉美及加中东地区中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家高血压患者数(百万)2000年2025年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%中国高血压防治指南2010年高血压与心血管风险高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者中国高血压人群的特点绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中,卒中/MI=5:1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中单纯治疗（2级预防）解决不了根本问题，心血管病的1级(0级）预防已是当务之急男性女性合计604530150构成比例(%)正常血压正常高值高血压I级高血压II级高血压III级36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.15.42.52.42.4中国成年人群血压水平分类(2002)卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素高血压的发病背景1、遗传基因：家族病史。2、不可抗力：年龄增加，疾病影响。3、自然环境：生态破坏，空间狭小。4、社会环境：竞争激烈。5、心理因素：紧张焦虑。6、不良生活方式：烟、酒、盐、脂、肥胖、缺乏锻炼。(中美心血管病流行病学合作研究表明，持续饮酒者比不饮酒者，4年发生高血压的危险增加40%。)●原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中可改变的危险因素是高血压干预中可以有所作为的部分，也称行为因素，如高盐饮食、高脂饮食、吸烟、酗酒、肥胖、缺少运动、心理压力、从医行为不良等。

不可改变的危险因素包括：年龄、性别和遗传因素。主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理高血压的定义在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。中国高血压防治指南2010年高血压的诊断诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg诊断注意事项：-必须用标准的方法进行测量-至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断-曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压-排除继发性高血压中国高血压防治指南2010年血压的标准测量方法测量工具：汞柱式血压计正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化：柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压中国高血压防治指南2010年高血压患者的临床评估临床评估资料采集排除继发性高血压明确患者血压水平分级明确有无其他心血管病危险因素明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病明确危险分层及相应的处理原则中国高血压防治指南2010年高血压患者的临床评估—资料采集病史询问-发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状-饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量-既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病-家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄-了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素体格检查-多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压-身高、体重、腰围、心率、心律实验室检查-尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心电图、心脏超声心动图、眼底检查、肾动脉超声等中国高血压防治指南2010年以下的几种情况应警惕继发性高血压发病年龄小于30岁高血压程度严重（如高血压水平3级及以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及降压药物效果差，血压不易控制高血压患者的临床评估—排除继发性高血压中国高血压防治指南2010年高血压患者的临床评估—排除继发性高血压常见引起继发性高血压的病症肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征中国高血压防治指南2010年

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压 ≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90高血压分类与分层-血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群10年内心血管疾病发病绝对危险性：<15%为低危，15-20%为中危，20-30%为高危>30%为极高危心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患

·高血压（1-3级）·男性

55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖（腰围：男性≥90cm

女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI：男

125,女120g/m2

·颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）·脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作

·心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性

133

mol/L(1.5mg/dL)女性124

mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%·

踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）

·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）

或血清肌酐轻度升高：男性115-133

mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

影响高血压患者心血管预后的重要因素根据血压水平分级以及合并的心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分为4层低危中危高危很高危高血压患者的临床评估—危险分层的依据中国高血压防治指南2010年高血压患者的临床评估—确定危险分层危险因素

血压(mmHg)1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素、靶器官损害高危高危很高危并存的临床疾病、糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010年高血压危险分层的意义按危险分层，预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率为个体化治疗提供依据，确定治疗方案帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗病人危险分层

未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中国高血压防治指南2010年把握危险因素及危险分层的意义1、危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高。2、不同危险分层决定不同的治疗方案：

初诊高血压评为3级高血压或者伴有心脑血管病等高危患者，立即开始药物治疗；1—2级高血压患者伴有头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估相关危险因素，靶器官损害及伴发临床疾病。3、一些危险因素是可以改变的，如：肥胖、吸烟、以及高胆固醇血症等。高血压患者的临床评估—各危险分层相应的处理原则危险因素

血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素改变生活方式，3个月观察未达标需药物治疗改变生活方式，1个月观察未达标需药物治疗1～2个危险因素≥3个危险因素、靶器官损害改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式并立即开始药物治疗并存的临床情况、糖尿病中国高血压防治指南2010年主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高降压的主要目的是减少心血管事件风险1.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志

2005，13(suppl):42-43.抗高血压治疗的主要获益源自降压本身

——2007ESH/ESC高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg脑卒中风险减少38％冠心病风险减少16％主要心血管事件减少20％

高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需长期治疗；降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险；根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施；长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。高血压治疗的基本原则

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念血压目标针对不同人群，细化降压目标值2005年指南2010年指南一般高血压患者<140/90<140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压伴冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况高血压的非药物治疗—生活方式干预无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预降压效果明确例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降5-20mmHg例如：膳食限盐（食盐<6g），收缩压下降2-8mmHg规律运动、限制饮酒均可使血压下降全方位干预限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果监测及控制体重，BMI<24kg/m2,腰围：<90cm(男)、<85cm(女)有规律的运动限酒、戒烟减轻精神压力，保持心理平衡中国高血压防治指南2010年

初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患极/高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg)诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压开始生活方式改善降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。常用降压药的种类5大类降压药：CCB、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗掌握各类药物的适应症和禁忌症个体化治疗，选择适合的药物定期随访，了解降压效果和不良反应中国高血压防治指南2010年血压达标的时间原则：能耐受，尽早达标，长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长中国高血压防治指南2010年常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量固定复方制剂常用降压药种类的临床选择ARB&ACEI适应症得到扩展分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭综合干预多种危险因素多数高血压伴危险因素常伴血脂异常、血糖异常高同型半胱氨酸，增加卒中危险调脂、降糖，抗血小板房颤抗凝，应考虑国人基因型特点低剂量多效复方制剂-Polypill（降压药/调脂药(多达一)；降压药/叶酸（依那普利/叶酸））药物治疗开始后患者的随诊治疗后达到降压目标治疗1-3月后未达到降压目标有明显副作用

很高危及高危中危及低危1增加随访次数2若治疗后无反应，用另一类药物或加用小剂量的另一类药物3若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药4更加积极认真地改善生活方式改用另一类药物或其他类药物的联合治疗减少剂量，加用另一类药物。每1个月随诊一次监测血压及各种危险因素强化改善生活方式的各种措施每2-3个月随诊一次监测血压及危险因素强化改善生活方式的各种措施开始抗高血压药物治疗难治性高血压转到高血压专科门诊

特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHgβ受体阻滞剂，ACEI，代谢综合征我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于农村(9.7%vs4.6%)。诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血压病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥

6.1mmol/L,糖负荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。降压治疗过程中的综合管理1、降压不宜过快、过低，避免心脑供血不足的加重，应在数日，数周，或者数月内逐渐降低为好；1-2级高血压争取在用药4-12周血压逐渐达标，并坚持长期达标；但耐受性差或者老年的患者血压达标时间可适当延长。2、坚持服药，维持血压平稳。不要随便换药、停药。3、避免其他因素影响（如大量饮酒等），以提高疗效。4、坚持随访。降压治疗过程中的综合维稳1、血压不稳，即血压波动大，不仅会引起病人的一系列症状，而且容易诱发心脑血管急症发作。血压波动可表现为：清晨、下午、晚上或夜间增高，或血压阶段波动。2、造成血压不稳的原因：（1）没有按血压波动规律服药；（2）使用短效降压药；（3）生活工作环境变化；（4）季节气候变化。3、如何使血压稳定？（1）尽量使用长效降压药；（2）按血压波动规律服药，每天的第一次降压药在起床时，也就是6-7点服用，如果是中效降压药物，第二次就该在下午2-3点服用。4、因人、因药、因时、因环境、因季节动态管理、调整治疗方案，是降压治疗和管理的重要内容。顽固性高血压的综合分析和再评估

血压控制不良的患者一定要找心血管专科医生分析原因，具体情况综合分析，可能有以下原因：（1）病人仍然高盐饮食、过量饮、吸烟或服用某些药物。（2）抗高血压药物选择不合理；（3）有一些引起高血压的疾病尚未诊断出来；（4）高血压肾脏损害（如蛋白尿等)，影响高血压治疗等，只有血压控制到目标水平，才能做到心脑肾的保护。排除继发性高血压（占高血压总数的5-10%）常见继发性高血压：肾脏病；肾动脉狭窄；原发性醛固酮增多症；大动脉疾病嗜铬细胞瘤；药物引起的高血压。排除继发性高血压（以下几种情况应该警惕继发性高血压的可能）发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿多、血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压、发作时伴头晕、心悸、皮肤苍白及多汗；降压效果差，不易控制。老年患者的高血压治疗1、65岁以上老年高血压患者降压治疗的临床获益程度并不低于年轻患者。2、降压药物的选择不应受患者年龄影响。噻嗪类利尿剂、

ARB、ACEI、CCB和β受体阻断剂均可作为老年高血压患者的初始及长期治疗药物。3、HYVET提示，降压治疗可以使>80岁的老年患者获益，对该类患者，在初始治疗时应从单药开始，必要时加用第2

种药物。老年高血压的治疗，应更强调个体化。合并心血管疾病的高血压治疗冠心病患者：稳定性心绞痛——

首选β受体阻滞剂或长效CCB或ACEI；急型冠脉综合征（ACS）——

β受体阻滞剂或ACEI或ARB心梗后——ACEI或ARB、β受体阻滞剂心力衰竭患者：症状较轻者——ACEI和β受体阻滞剂症状较重的——ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用

——ACEI和/或ARB被认为是一线药物的代表糖尿病患者的降压治疗1、5大类降压药物均可预防心血管并发症。2、联合治疗中总应包括RAS系统阻滞剂，对于合并有2型糖尿病肾病的患者，应首选ACEI/ARB,因为它们既有明确的降压疗效，对肾脏也有强效的保护作用。3、糖尿病患者存在微量白蛋白尿时，推荐尽早治疗，而且最好采用推荐保护剂量。4、降压与降糖要同步。联合抗血小板、调脂的综合治疗抗血小板治疗：一级预防：低剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐水平中度升高或10年总心血管事件风险大于20%的高血压患者有益,血压控制稳定（<150/90mmHg）。合并1项高危因素高血压患者使用阿司匹林。二级预防：必须使用（Hermida等研究显示，对于轻中度高血压患者，睡前服用阿司匹林具有轻度降压作用）调脂治疗：

没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测风险>20%的病人，如果总胆固醇》3.5mmol/L（135mg/dl）的，应给予他汀降脂治疗。国家“十一、五”科技项目“高血压综合防治研究”是一项联合降压治疗，调制治疗和生活方式强化综合干预临床研究试验正在进行。目前有关多达一在中国陆内的临床试验尚未开展。三者联合治疗：有研究显示降压联合调脂、血小板治疗能进一步降低高血压患者脑卒中的发生率，没有增加高血压患者脑出血的发生率。主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理联合治疗的必要性为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增大易出现不良反应大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合单药治疗只干预一种机制,而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制联合用药一般只需低剂量，可减少或抵消不良反应中国高血压防治指南2005年修订版药物联合的综合治疗为提高高血压达标率，各大指南强调了联合治疗：1、初始小剂量单药或小剂量两种药物联合治疗。2、常用降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β阻滞剂。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药物的种类更重要。3、降压药的选择：首先必须掌握药物治疗的禁忌症和适应症。根据病情和患者意愿选择疗效确切、靶器官保护作用强、安全性好、性价比高的药物。4、联合治疗方案：合理的降压联合治疗方案包括CCB+ARB（安博维、科素亚）/ACEI，ARB/ACEI+小剂量利尿剂（安博诺、海捷亚），CCB+小剂量利尿剂。5、对我国传统固定复方制剂的组成成分是否合理仍然存在争议。并且在使用中应注意相应组分的禁忌症和不良反应循证医学：降压达标需要多种药物联合治疗AASK MAP<92目标BP(mmHg)抗高血压药物平均使用数量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80试验234UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究;MDRD:肾脏病饮食改良研究;HOT:高血压最佳治疗研究;AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.单药治疗vs联合治疗

一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60%2006年协和数据库门诊数据机制1机制2机制3病人1病人2病人3联合治疗的优势：

药物联合通过不同的机制互补降压，提高疗效中国高血压防治指南2005年修订版联合治疗的优势：降压疗效优于单药剂量加倍NephrolDialTransplant(2006)21:1469–1474联合治疗的优势：血压控制率显著高于单药剂量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.联合治疗的优势：安全性优于单药剂量增加HasebeN,etal.JHypertens2005;23:445–53.CCB(20mg)/ARB(8mg)(n=130)ARB(12mg)(n=128)发生与药物相关不良事件的患者,n(%)10(7.7)12(9.4)不良事件的种类,n(%):潮红3(2.3)1(0.8)头痛、眩晕3(2.3)2(1.6)实验室检查异常2(1.5)8(6.3)胃肠道异常1(0.8)3(2.3)

心悸0(0)1(0.8)外周水肿0(0)1(0.8)

咳嗽0(0)1(0.8)不同种类降压药物之间的联合用药ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.联合治疗还应包括：阿司匹林和他汀类药物积极探寻优化的联合降压方案ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB较β-阻滞剂+利尿剂更有效降压DahlöfBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.β-阻滞剂+利尿剂ACEI+CCB平均差异=1.9,P<0.0001时间(年)血压(mmHg)6010001.02.03.04.05.0终点00.51.52.53.54.55.580120140160180平均差异=2.7,P<0.0001SBPDBP137.7136.179.277.4ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB较ACEI+利尿剂的血压控制率更高基线时的达标率37.237.9ACEI/HCTZN=5733达标率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7随访30个月时：P<0.001KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.CCB+RAS阻断剂是优化的联合降压方案ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可获得额外的心血管获益NatRevCardiol.2009Apr;6(4):270-1CCB+RAS阻断剂是优化的联合降压方案一项调查显示，中国的两联治疗方案中，以CCB为基础的联合方案占73%，CCB+RAS的联合方案占40%2006年协和数据库门诊数据C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg

；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药小剂量联合治疗单药治疗

降压联合治疗方案推荐优先推荐 一般推荐 不常规推荐D-CCB+ARB 利尿剂+β阻滞剂 ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEI α阻滞剂+β阻滞剂 ARB+β阻滞ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+β阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。2010ASH联合治疗专家共识ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB++++ACEI利尿剂ARBCCBACEICCB2009日本高血压学会指南

ARB+利尿剂

是首选的联合降压方案之一2007单片复方制剂ARB/HCTZ临床应用中国专家共识在新诊断的高血压患者，无并发症的轻、中度高血压患者,包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或代谢综合征，推荐ARB/HCTZ固定剂量联合进行初始降压治疗2009ESH高血压指南再评价：有直接循证证据的组合Preferredcombination众多指南推荐的优化降压组合心血管保护的获益公式心血管风险的下降=(血压的下降+心血管的保护)X患者的依从性患者如果不能坚持服药，整个公式等于零提高降压治疗中患者对医嘱的依从性依从性：指病人执行医嘱的程度。依从性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行来自病人的原因：

-患者个人对所患疾病的认知程度

-医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆

-医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用

-以往不良的就医经历

-经济、地理位置、社会文化环境等

-其他：如工作受影响等因素不遵医嘱的原因来自医务人员的原因：

-医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任

-医生对医嘱的指导不充分

-医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通

-操作技术不熟练，医疗措施不适当

不遵医嘱的原因补充医务人员的行为医学知识结构改善医患关系水平，增强病人的信任程度提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响简化医嘱，并且指导充分：如：图表细说，让患者复述医嘱调整患者对疾病的不恰当认知充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素提高患者依从性的方法主要内容高血压的流行病学特点高血压的诊断与临床评估高血压的治疗策略提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村

基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场

基层医生是防治高血压的主力军

2000万人6000万人1.2亿人基层是我国高血压防治的主战场基层医生是高血压防治的主力军高血压人群数目庞大，三级医院难以承受80%的高血压患者分布在基层基层医院，方便、快捷、易行我国未来高血压防治，重点放在基层社区中国高血压防治指南2010年高血压社区管理的内容高血压的社区预防高血压的社区健康教育高血压的社区分级管理高血压患者的自我管理社区高血压患者的双向转诊中国高血压防治指南2010年高血压的社区预防高血压是可以预防的，“三个面对”:面对公众面对高血压的危险人群，早发现、早诊断、早治疗面对高血压患者中国高血压防治指南2010年高血压的社区健康教育目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注多种形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料对易患人群（血压高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血压家族史、长期过量饮酒、≥55岁，长