一例糖尿病足感染伴肌腱坏死患者的护理

一例糖尿病足感染伴肌腱坏死患者的护理随着糖尿病发病率逐年增高，糖尿病足溃疡病人数也不断呈上升趋势，根据全球糖尿病协作组公布的数据，全球糖尿病患者数到2025年将增加到3.8亿，而且每年有2%-3%糖尿病发生足溃疡，以及糖尿病患者终身发生足溃疡的风险高达25%【1】。1999年WHO对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于并发神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（和）深部组织的破坏。糖尿病足是糖尿病的一种严重并发症，治疗难度大、周期长、费用高，致残、致死率高是其特点【2】。VAC技术是近十几年来提出的伤口治疗新方法，通过填充和封闭伤口，并为伤口提供连续或间断的负压，以达到充分引流渗液，促进伤口血液循环，减轻伤口及周围水肿，清除细菌并抑制其生长，促进细胞增殖及各种生长因子表达的效果，最终促进伤口愈合【3-4】。现将该技术辅助物理干预应用足部溃疡治疗，效果明显，报道如下：1临床资料1.1一般资料郦某，女，76岁，汉族，已婚，因“右足底铁钉扎伤致反复感染伴肌腱坏死4月余”拄拐步行到伤口护理中心门诊就诊，门诊号1006765077。1.2全身评估：既往有2型糖尿病史十年余，长期服用降糖药物,未按时监测血糖，效果控制不佳，最近一直在皮下注射胰岛素，自服消炎药3月未见明显好转。血常规示血红蛋白：133g/L，白细胞7.25×109，血生化白蛋白42.9g/L,空腹血糖7.6mmol／L，餐后血糖15.6mmol／L。细菌培养为阴沟肠杆菌及金黄色葡萄球菌为阳性，B超显示右下肢血管无栓塞，NRS疼痛评分5分，Wanger3级糖尿病足，BMI20.8kg\cm2。1.3局部评估：初诊时(10月19日)，右足底内侧伤口1cm×1cm，探到伤口周围都有潜行，脓肿范围5cm×3cm，有脓液流出。当日局麻切开后伤口评估为5cm×3cm,大于50%黄色组织，小于50%黑色组织，有脓液排除，气味难闻，伤口周围红、肿、触之有烫感；负压一周后（2915年10月28日）伤口评估，大小4cm×1cm,伤口床大于50%红色，小于50%黄色，渗液量中等，无味；负压治疗两周后（2015年11月9日）评估伤口：3.5cm×0.9cm，6点潜行1cm，9点潜行0.5cm，创面100%红色组织，有少量渗液，无味。1.4社会支持：与子女同住，家庭经济状况良好，有医保。2护理问题及难点分析2.1伤口愈合缓慢：影响因素有全身性和局部性。全身影响因素包括：原发病有糖尿病史多年、年龄老化、组织血液灌流不足、糖尿病导致的神经系统受损、降血糖及青霉素药物的影响、活动能力受限；局部因素：伤口出现红、肿、热、痛、有分泌物流出等感染症状，伤口基底部有过多的渗液、伤口基底及周围皮肤有水肿症状、伤口及周围皮肤经常受摩擦及压迫。2.2组织血流灌注不足：伤口缺乏血液供应而坏死，创面基底及边缘覆盖坏死组织，处理重点是去除坏死组织，清洁伤口，控制感染2.3糖代谢异常：患者血糖控制效果不佳，未能严格检测餐前及餐后两小时血糖。积极控制血糖，建立有效的血供和良好的“创面床”是修复糖尿病慢性创面的关键环节。2.4伤口渗液多有异味：因伤口在患者足底部，走路会发生摩擦及压迫，导致引流不畅2.5患者依从性差：未能按时服降糖药，患肢未能得到充分抬高和休息3护理目标3.1清创去除坏死组织3.2控制感染症状3.3管理好渗液及异味3.4将血糖控制在正常水平3.5提高患者的依从性4护理措施4.1创面的处理：（1）初诊（2015年10月19日）时以0.5％聚维酮碘消毒伤口及周围皮肤，异味消失或坏死腐肉较少后．改用生理盐水清洗创面【5】。签署同意书后局麻下予保守性利器清创术，同时留取伤口分泌物送细菌培养，局部按压后爱银康填塞并包扎；（2）第一次换药（10月21日），0.5％聚维酮碘消毒伤口及周围皮肤，保守性利器清创，签署同意书后给予采用智能化负压治疗仪（昆山韦睿医疗科技有限公司）作为负压源，按照“十步法”操作流程【6-7】实施操作伤口评估、清洗、清创等操作和选择自黏性透明膜封闭伤口。其操作方法包括使用纱布敷料填充伤口，外用薄膜敷料将其封闭，利用埋入其中或吸盘式引流管连接智能负压吸引器为伤口提供连续或间断的负压，以达到促进伤口愈合的目的。考虑刚清创防止出血调节负压-60mmHg，模式为持续吸引；（3）第二次换药（10月23日）即负压后第三天，清洗液为生理盐水，采取机械性清创，负压调至-120mmHg，模式为间断吸引，即开5分钟，关2分钟。（4）以后几次换药频次为隔日一次，步骤同前。（5）负压两周后（11月4日）肉芽组织生长良好，停止负压，改用纳米银敷料填塞伤口基底部及潜行，有效预防和清除切口感染减轻局部的红肿和疼痛等炎症反应促进愈合【8】，隔2-3天换药。4.2物理治疗每次换药后红外线照射治疗功率为(250±10)W，输出功率50～60Hz，距离伤口床20～30cm，照射10min，以患者感到局部温热为宜【9】。并给予红光照射，距离伤口床20～30cm，照射10min。4.3足部护理：做好日常生活护理。每天做足部皮肤检查，坚持每天温水泡脚，水温不超过4０℃，时间不超过2０min；右足应避开伤口区域每天进行温水擦拭，水温同前，并用柔软的毛巾擦干，特别要擦干脚趾间的皮肤。定期修剪趾甲，修剪不易过短。穿着前段宽大、鞋底柔软舒适的软鞋，选择对皮肤无刺激、柔软保暖、袜口宽松的棉袜。卧床休息时应抬高患肢，每天定时足部按摩和使用扩张血管、改善微循环、营养神经、降低血液黏稠度的药物来改善肢端供血，加速组织修复，促进末梢循环及神经功能的恢复。4.4全身支持根据细菌培养及药敏实验选用抗生素治疗，积极控制血糖，监测三餐前后血糖及体温，防止败血症、脓毒血症等严重并发症的发生。处理患者局部伤口的同时，指导低糖、低脂饮食，鼓励多食鱼类、鸡蛋、牛奶、蔬菜等高蛋白、高维生素饮食，为患者的恢复创造良好条件。修复期患者增加室外活动时间，每天晒太阳2小时，注意个人卫生及休息，做好皮肤护理，避免皮肤损伤。4.5心理干预每次伤口处理后及时反馈，让家属了解伤口愈合的进展情况，提高患者对治疗的信心和依从性。同时调动其家庭和社会支持系统，消除患者的后顾之忧。经干预后，患者积极主动配合治疗，提高了对伤口处理的依从性。5结果经过两周负压治疗及物理治疗后伤口床面积由原来5cm×3cm到目前为3.5cm×0.9cm，面积缩小了79%，伤口基底原来的大于50%黄色组织，小于50%黑色组织，到目前创面100%红色组织。无组织水肿。NRS疼痛评分由5分降为2分。6讨论6.1VAC技术是近十几年来提出的伤口治疗新方法。其原理主要通过负压作用于伤口，充分引流渗液，促进伤口血液循环，增加组织灌注，从而减轻伤口周围水肿，清除细菌并抑制其生长，促进细胞增生及各种生长因子的表达效果，最终促进伤口愈合【10】。传统的负压封闭技术负压源机器大，携带不方便，严重影响患者的生活质量。现利用智能化负压机，操作简单，携带方便，不影响患者的日常生活。不同伤口负压值的选择不同，负压压力过大刺激神经肌肉痉挛加重患者伤口疼痛，同时易导致敷料与创面贴附过紧，腔隙过小而达不到虹吸作用。负压压力过小吸引力不足创口不能充分引流。最新的NPWT指南中建议治疗的负压值范围为-50一-150mmHg【10】。在吸引模式的选择方面，对于治疗的最初48h指南支持用连续性吸引模式，而后治疗应转为间歇性吸引模式(每引5min间停2min，如此循环)【11】。BorgquistB【12】等已经实相较于连续性吸引模式，间歇性吸引模式应用时伤口肉组织生长更快。在更换敷料的频率方面,NPWT仪器使用指南建议每48小时更换1次敷料，在有感染的情况下甚至每12～24小时就可更换【13】。6.2红光为波长600～700nm的可见光，其穿过厚度为5cm的敷料后还可深人人体组织10～15mm【14】。其辅助治疗伤口的作用机制为一系列生物光化学效应：红光照射人体被细胞线粒体吸收，使线粒体过氧化氢酶活性增加、蛋白合成增加、三磷酸腺苷分解增加、促进细胞增生和合成代谢、改善微循环、促进肉芽组织生长；同时增进白细胞吞噬作用，有助于伤口消肿消炎、镇痛【15】。红外线作用机制为通过不可见光作用于局部产生热效应而消炎、减痛，加速局部血液循环，改善局部组织营养代谢【16】。6.3该患者在伤口愈合过程中使用了湿性愈合敷料。在伤口感染清创期．伤口内置敷料使用爱银康，具有极强的光谱抗菌能力，加快了自溶清创，可有效的杀灭临床常见的耐药菌群，防止炎症的继续蔓延。结合负压治疗改善伤口血供，促进渗出物的排除。通过上述换药方法，有效地保全了肢体及基本功能，降低了健侧肢体糖尿病足的发生率及截肢率。同时伤口运用的敷料给伤口提供了湿性愈合环境，减轻了换药痛苦，缩短了换药时间。参考文献［1］关小宏，李宝军，肖黎，等．糖尿病足流行病学及糖尿病足截肢（趾）的临床情况分析［Ｊ／ＣＤ］.中华损伤与修复杂志：电子版，2012,7（4）：406-408［2］WooKY,BotrosMKuhnkeJ,etal.Bestpracticesforthemanagementoffootulcersinpeoplewithdiabetes［J］.AdvSkinWoundCare,2013,26(11):512-524.［3］朱礼霞，蒋琪霞.负压封闭辅助伤口闭合技[J]．医学研究生学报,2010,23(6):658-661.［4］Schererss,