一例糖尿病合并骶尾部压疮患者的个案护理论文

个案汇报一例糖尿病合并骶尾部压疮患者的护理国际ＮＰＵＡＰ－ＥＰＵＡＰ压疮定义[1]压疮是指皮肤或／和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。糖尿病是由多种病因引起的一种以慢性血糖升高为特征的代谢紊乱综合征[2]，伴随胰岛分泌或利用缺陷引起血管、神经及皮肤的病变。老年糖尿病患者更易引起压疮，一旦发生，易引起局部感染，炎症难以控制，创面不易愈合[3]。一旦出现压疮，特别是Ⅲ、Ⅳ期压疮，如治疗护理不当会导致严重并发症甚至危及生命。1.临床资料患者薛某，男性，75岁，汉族，已婚，退休。2011年因糖尿病并发足部坏疽行左小腿截肢，于今年五月又行右侧小腿截肢术。伤口愈合好，出院后因双小腿截肢在家长期卧床，并伴高血压，脑梗塞，家属护理措施不当，患者因反复间断发热来院就诊，拟“肺部感染，带入压疮”收治入住老年病区,请伤口治疗师会诊治疗。2护理2.1护理评估2.1.1全身评估：薛某，年龄75岁；Braden评分10分；不能自行进食，长期鼻饲，极度消瘦；长期卧床，并伴有基础疾病糖尿病，高血压，脑梗塞；生活不能自理。血液检查报告示：总蛋白：58.2g/L↓白蛋白：31.1g/L↓C-反应蛋白：64.45mg/L↑血糖：9.34mmol/L↑。

2.1.2伤口评估：2015年10月19日评估伤口骶尾部可见4.5x3.5x1cmⅣ期压疮，1点到4点2cm潜行,25%红色组织，75%黄色筋膜，大量渗液，无气味，周围皮肤完整无破损。2.1.3社会支持：生有1女，平时由护工照顾，家庭经济状况一般.2.2护理问题2.2.1皮肤完整性受损：长期卧床有关2.2.2大小便失禁：脑梗塞偏瘫有关2.2.3营养失调：低于机体需要量2.2.4知识缺乏：家属缺乏糖尿病及压疮护理相关知识2.3护理目标2.3.1患者伤口愈合2.3.2患者大小便得到有效管理，肛周皮肤无破损2.3.3患者营养不足得到改善2.3.4患者家属及护工掌握相关疾病知识2.4护理措施2.4.1伤口局部处理2015年10月19日评估伤口4.5x3.5x1cmⅣ期压疮，1点到4点2cm潜行，基底颜色75%黄色筋膜，25%红色组织，创面有大量渗液，周围皮肤完整无破损，予碘伏消毒，生理盐水清洗，一级敷料使用亲水纤维银离子敷料，二级敷料使用泡沫敷料，根据伤口渗液隔两天或隔三天换药，动态观察伤口愈合情况。10月23日评估伤口基底75%黄色组织，25%红色组织，大小缩小为4x2.8cm，潜行1.5cm,处理同前。10月28日处理伤口，评估伤口大小缩小为3x2.8cm，潜行1cm,基底50%黄色筋膜，50%红色组织，见新鲜肉芽组织生长，处理同前。11月2日评估伤口生长停滞，选用自制持续负压吸引装置换药，选择无色透明吸痰管，根据伤口的大小比例修剪多个侧孔（每隔2厘米S形剪直径5毫米大小的小孔），用银离子水胶体油纱包裹吸痰管侧孔部位，放入伤口基底深部，其余空隙用纱布逐层松松填满，并约高出切口平面，伤口外吸痰管下方使用泡沫敷料预防管道压疮，最后用3M薄膜采用无张力法封闭伤口，周边平整并密封，连接电动负压引流装置，负压值设为-85~-100mmHg，采用持续负压吸引模式，根据伤口渗液隔两天换药，动态观察伤口愈合情况。11月9日评估伤口，大小缩小为3x2.5x0.7cm，潜行0.5cm,基底75%红色组织，25%黄色筋膜，局部肉芽组织明显生长。2.4.2有效管理血糖多学科协作，请内分泌科制定治疗方案，监测全程血糖，及时将异常结果汇报给医生，合理用药；向家属及护工讲解，并教会观察低血糖反应时简单的急救措施和防治措施。2.4.3有效失禁管理换药过程中发现患者有不间断大便自肛门排出，考虑大便会对肛周皮肤引起刺激，肛周予以护肤粉、皮肤保护膜保护，咨询医生同意使用卫生棉条，由于患者尿失禁浸渍皮肤，给予留置导尿，预防失禁性皮炎。2.4.4饮食指导控制饮食是治疗糖尿病的基本方法。联合内分泌医生、营养科医生及糖尿病专科护士，制定患者每日所需的总热量，指导患者家属合理均衡的膳食，肠内营养予鼻饲免糖匀浆饮食，以高蛋白、高维生素、低糖为主，如蛋白粉、牛奶、瘦肉、鱼等。肠外营养予静脉输注氨基酸、脂肪乳、白蛋白，以改善全身营养状况，增强机体抵抗力，促进压疮的愈合[4]。2.4.5基础护理患者双下肢截肢、脑梗塞、偏瘫，活动不便，予以使用气垫床，R型翻身枕，防止皮肤受压；加强翻身，每1-2小时翻身1次，选择侧卧位时需采取30°斜侧卧位[5]，根据力学平衡原理，30°斜坡位上物体的正压反作用力被分散于较大面积上[6-7]，避免直接压迫骨性隆起以减轻局部压力,翻身时避免拖、拉、推等动作以防损伤皮肤；保持皮肤的清洁、干燥，及时清洗皮肤，减少对皮肤的刺激；保持床单位的平整、干燥，如有潮湿及时更换。2.4.6健康教育向患者家属及护工讲解疾病相关知识，特别是影响伤口愈合的因素，使用新型敷料及负压治疗的目的，讲解其优越性和重要性，密切观察压力的变化。2.5.护理效果评价2.5.1患者11月9日伤口大小3x2.5x0.7cm，潜行0.5cm基底75%红色组织，25%黄色组织，局部肉芽组织明显生长。2.5.2血糖控制良好，清晨空腹血糖在5.1-6.5mmol/L。2.5.3有效管理大小便，未发生失禁性皮炎2.5.4患者每天鼻饲蛋白粉、蔬菜、水果等食物，饮食结构较前丰富，营养改善。2.5.5定时改变体位2.5.6家属及护工掌握疾病相关知识。3.体会3.1基础疾病控制至关重要患者年龄大，皮下脂肪和皮脂腺减少、汗腺萎缩、表皮细胞减少和再生缓慢,皮肤营养供给不足,使得皮肤修复功能减退。糖尿病多年，长期的代谢失衡,血糖增高,更易造成各脏器功能退化,周围神经病变,进而导致皮肤营养障碍,出现破溃,继发感染,创面难以自愈。加之高血压、脑梗塞导致病人意识障碍，长期卧床，生活不能自理，不能自行进食，营养缺乏，全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍[8]，长时间恶性循环至骶尾部皮肤组织损伤，伤口难以愈合[9]，所以对患者的基础疾病控制至关重要。3.2多学科团队合作联合内分泌医生、营养科医生及糖尿病专科护士有效管理血糖、加强营养。对患者家属进行必要的、有针对性的营养支持方面的指导，减少影响患者营养状况的不良因素，保证患者能有一个好的营养状态。3.3湿性愈合理念湿性愈合理论认为，在半密闭性及密闭性的湿性环境下，湿润和低氧环境利于维持创面边缘至创面中央正常的电势梯度，刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，促进角质细胞的增殖；创面中的渗液释放激活了多种酶和酶的活化因子，促进坏死组织与纤维蛋白的溶解，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖；伤口渗液不粘连创面，避免新生肉芽组织再次遭受机械性损伤；密闭状态下的微酸环境直接抑制了细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能，提高了局部的免疫力[10]。正确评估伤口，不同时期选用不同敷料，运用湿性愈合的理论治疗慢性伤口，进而大大缩短伤口愈合时间[11]。根据综合评估的结果，我们运用湿性愈合理论,使用亲水纤维银敷料，主要成分有亲水性纤维和银离子，具有双重杀菌作用：亲水性纤维能够吸收并锁定渗液中的细菌；纤维中的银离子被渗液激活杀死敷料中的细菌；吸收渗液的能力很强，能够防止渗液向伤口周围正常皮肤扩散，有效吸附创面分泌物,控制感染，促进肉芽组织生长及创面爬行，外加泡沫敷料管理渗液，缩短创面的愈合时间,也减轻护理人员的工作压力和患者的身心痛苦[12]。3.4持续负压治疗负压伤口治疗法是运用低于大气压力的负压原理，借由纱布泡沫等敷料接引流管将压力平均分布在伤口上，将开放式伤口变成受控制密闭式的环境，是一种利用低压力吸引体液流量的控制真空原理。它可以移除伤口过多的渗液，增进血管新生，促进肉芽组织生长，提供一个保护性屏障，减少伤口细菌的数量以及降低伤口感染的机会，可以提供增加伤口愈合的速度、减少病人在治疗过程中疼痛、缩短住院天数、降低医疗费用以及减少护理时间等优点，这对病人与家属、医护人员，皆能获得利益[13]。简易负压吸引装置只需要普通的纱布、油纱、吸痰管以及贴膜，负压源可使用中心负压吸引，也可使用普通的吸引器，而且每次使用费用低，患者易于接受，从而提高了治疗的依从性。但存在一些问题，由于需要使用中心负压吸引或吸引器，故患者在治疗过程中的活动受限制。一般认为，经最初48h的持续吸引后，吸引5min间隔2min，如此调节可以使伤口局部的血供达到最佳效果；而简易装置不能随意调节治疗的时间，只能持续进行吸引，除非人为切断才能停止工作，因此可能会在一定程度上影响治疗的效果[14]。3.5预防压疮，延续服务压疮的完全愈合并不是一个伤口师的最终目的，控制压疮的关键是预防。做好预防压疮，以及做好患者回家后的延续护理，包括发放压疮宣传手册,对病人和家属及照顾者的健康教育指导，将专业化护理服务导入家庭，让患者回家以后也不会存在皮肤问题[15]。从这案例中让我深刻体会到：伤口不是独立的而是人的整体的一部分，不能将伤口作为一个局部来处理，影响伤口愈合的因素除局部因素外，还有全身因素，因此在处理局部伤口的同时，建议医师给予积极治疗原发病、控制血糖、改善循环、加强营养控制感染等的全身治疗；伤口的愈合是一个持续而动态的过程，每次的伤口的评估处理都起着决定性的作用，根据实际情况来合理选择处理方法和敷料是关键。参考文献：[1]PanelEPUA.NationalpressureUlcerAdvisoryPanelPreventionOfPressureUlers:QuickReferenceguide[EB/OL]./wp-content/uploads/2012/02/Final_Quick_Pre-vention_for_web_2010.pdf.[2]冯正仪。内科护理学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，２００１：２７.[3]钱小洁，蔡蕴敏，唐洁，伤口床准备原则在糖尿病合并压疮患者护理中的应用[J].解放军护理杂志，2012,29（8a）：54.[4]张晓艺，张冬英，言纲，老年糖尿病患者压疮的护理[J].中国医药导报.2009（33）：92；96.[5]MoodyP,GonzalesI,CuretonVY.Theeffectofbodypositionandmattresstypeoninterfacepressureinquadriplngicadults:apilotstudy.DermatolNuts,2004,16(6):507-512.[6]老年卧床患者侧卧30°与侧卧90°预防压疮效果的对比[J].解放军护理杂志，2007（11B）.[7]30°侧卧更换体位法预防压疮效果观察[J].护理学杂志：外科版，2007（11）.30°.[8]BarratE．Pressuresores：Puttingriskculatosintheirplace．NursingTimes，1987(18)：65．[9]王丽珍.余莉.刘立.王璇.老年病人家属压疮相关知识认知及主动参与护理的现状调查.护理研究.2014.28(09):3115-3118.[10]刘慧凤,鞠蓓蓓，卫红萍.湿性愈合理论在临床压疮治疗中应用的研究进展［J］.解放军护理杂志，2008，25（3a）：42-43.[11]刘慧风，鞠蓓蓓,卫红萍，湿性愈合理论在临床压疮治疗中应用的研究进展