一例直肠癌患者经肛肠梗阻导管的个案护理

一例直肠癌患者经肛肠梗阻导管的个案护理[摘要]肠梗阻导管是一种治疗急性肠梗阻的新型医疗用品，可解除梗阻症状，为改善病人全身状况赢得时间，进而达到实施一次性根治性手术的目的。其中经肛肠梗阻导管主要用于癌性梗阻（特别是左侧大肠癌）的减压，肠内容物的吸引。本例报告了一位直肠癌患者应用经肛门插入型肠梗阻导管的护理。[关键词]：直肠癌不全性肠梗阻个案护理左半结肠癌肿瘤性肠梗阻是左半结肠癌最常见也是最危险的并发症之一，是属典型的闭袢性梗阻[1]。术前因无法进行常规肠道准备而至肠管状态较差，故出现无法I期吻合或术后容易出现吻合口漏等并发症[2]。手术并非是癌性肠梗阻的主要治疗措施,大多数病人依赖非手术的姑息性支持治疗,以减轻病人的痛苦,改善生存质量。而肠梗阻导管是一种治疗急性肠梗阻的新型医疗用品，可解除梗阻症状，为改善病人全身状况赢得时间，进而达到实施一次性根治性手术的目的。其中经肛肠梗阻导管主要用于癌性梗阻（特别是左侧大肠癌）的减压，肠内容物的吸引。近年来经肛肠梗阻导管的应用，为行一期肿瘤切除并吻合取得较好效果[3]。当然为了达到良好的减压吸引效果，置管后的导管的护理至关重要，直接关系到根治性手术的效果。现对我科一例经肛置入肠梗阻导管的直肠癌患者的护理如下。1.病例介绍患者郑某，女，52岁，住院号：308518，因“腹泻伴便血2月”于2015年7月6日当地医院检查提示直-乙状结肠癌首选考虑，遂来我院治疗，我院肠镜诊断结果:（直肠）低分化腺癌，穿刺病理：低分化癌。7月24日我科行FOLFIRI方案化疗（同奥300mg，氟尿嘧啶500mg，氟尿嘧啶3500mg,伊立替康280mg）一周期后，出现大便不畅后每日多次稀便，伴有腹部胀痛不适。7月31日我院门诊查腹部平片提示：不全性肠梗阻，予禁食及营养输液后症状仍未缓解，为进一步治疗8月3日再次收入我科。入院时精神可，生命体征平稳，感腹胀明显。查体：腹部膨隆，叩诊呈鼓音。带入右上臂PICC置管，固定妥善，冲管畅。入院后查C反应蛋白为110.72mg/L，合并感染，考虑肠道感染，立即予胃肠减压置管，同时予三升袋营养支持及可乐必妥、甲硝锉抗炎治疗，善宁皮下注射减少肠液分泌，减轻肠梗阻症状。后因效果不明显予拔除胃管。考虑经鼻置入肠梗阻导管效果欠佳，8月6日予经肛门插肠梗阻导管解除梗阻，肠梗阻导管内置50厘米，每日冲洗，引流通畅。8月11日CRP正常，予停止抗炎治疗。导管置入术后一周复查腹部平片：腹部部分肠腔积气，未见明确液体。后予行第二周期化疗后一周患者主诉左下腹胀痛明显，活动及小便后加剧，联系肛肠梗阻导管置入操作师，表示不能确定腹痛是否与导管有关，考虑导管内引出物隐血阳性，嘱拔除肠梗阻导管。之后左下腹痛好转，肛门排气存在，大便能解。8月28日患者病情同前，偶感腹痛伴腹胀。复查腹部平片诊断结果：结肠肠管积气，未见明显梗阻征象。9月4日出现肛门排气不明显伴大便量极少，感阵发性腹部不适，考虑为不全肠梗阻，建议行姑息性手术治疗。于9月8日予结账转外科手术治疗。护理2.1心理护理肿瘤患者一般情况比较差，加之发生肠梗阻，心理压力大，对治疗缺乏了解。置管后舒适度改变，担心活动不当引起导管滑出或导管引流不畅等。因此护理人员应及时给予心理安慰和劝导，告知患者置管的目的及必要性，介绍置管后成功解除梗阻的案例，同时告知患者导管护理的要点，解除其紧张、焦虑的心情，使患者主动配合治疗。指导家属给予患者心理支持，经常与患者沟通。本例患者对疾病的态度端正，树立了信心，在家属的配合下，能积极配合治疗及护理。2.2.经肛肠梗阻导管的护理2.2.1置管中的护理置入导管后立即将Y型接头连接到导管接口上，Y腔接头进口端注100~300ml温盐水，Y腔接头引流端接负压吸引器进行间断负压吸引，尽可能对膨胀的肠管进行减压，观察引流效果。（此时可变换体位或用手压迫腹部并行）2.2.2冲洗的护理患者返回病房后要定期冲洗，冲洗频率：第1~3天最为重要，视粪便性状，如较粘稠，第1天可每隔1~2小时冲洗加吸引一次，随患者排泄物粘稠程度后几日可逐渐减少冲洗次数，到4日左右不用吸引稀薄粪液会自动流出。冲洗量以每次100~300ML为宜，总冲洗量3L/日。冲洗时注意：粪便粘稠时建议用负压吸引器帮助吸引，后期粪便稀薄时可让其自动流出。2.2.3经肛肠梗阻导管冲洗的方法采用三L袋0.9%氯化钠溶液间断匀速滴注，夹闭Y腔接头的引流端，将输液器连接Y腔接头的进口端，开始滴注，滴速10-15ml/min.5min左右夹闭，放开引流端，引流出肠内容物。当肠内容物流速减慢或停止后，夹闭引流端，开放进口端重新滴注。如此循环反复以达到结肠冲洗目的。开始时滴速可<10ml/min,逐渐过渡至20ml/min，滴注量每次<100ml视病人主诉和腹部情况酌情调节滴速。当日冲洗结束后，将引流端接引流袋持续开放至次日冲洗开始。2.2.4置管后的观察要点（1）每日测量肠梗阻导管刻度的变化和腹围的变化。置管后随时观察患者腹痛、腹胀的缓解情况；观察导管留置的刻度及冲洗情况。（2）每班测腹围：每天测量腹围（平脐水平腹部的周径），以置管前为100%，置管后腹围与之对比。（3）每日观察记录导管的液体出入量、颜色及性状，判断导管有无堵塞，引流量=吸引量-冲洗量（吸引量一定要大于冲洗量）。（4）注意腹部X片的变化，置管前1张、术前约第7日1张，以便观察引流效果。2.2.5堵管的护理（1）调节输液架高度，使其高于床面60CM，注意每日冲洗导管，防止堵塞。（2）更换患者体位，用手轻捻导管，调整吸引口的位置不被干硬粪块封堵。（3）粪便过稠，负压过小，增加吸引压力。（4）负压过大使肠壁吸附于导管壁，可调整负压处理。（5）Y腔接口被粪便赌塞，可将Y型管拔下、清洗、疏通。（6）导管在肠腔内打折可拔出一段导管再插入处理。2.3PICC导管的护理

严格执行无菌操作，凡接触PICC导管输液、注药、封管时必须严格坚持洗手。经PICC导管进行输液、注药、测压等操作时必须对导管接头处消毒。经PICC导管输血结束后，应及时冲管，并立即更换输血器。定时更换输液导管系统，输液器每24

h应更换1次，更换时各连接处要常规消毒。PICC置管敷贴及可来福接头每周更换一次，置管口有渗血、渗液，贴膜卷起或破溃时及时更换。2.4并发症的观察及护理2.4.1疼痛：观察患者疼痛的部位、性质、程度有无缓解。正确解痉止痛，遵医嘱正确用药。2.4.2出血：导管置入过程中局部组织会损伤引起出血，应密切观察患者的面色、血压、心率及引流液的颜色等。少量出血无需处理，若大量出血应及时使用止血药物。2.4.3肠穿孔及腹腔感染：密切观察患者的体温，脉搏、呼吸机血压变化，若出现发热、腹痛持续或加剧等应及时报告医生对症处理。2.4.4肠管坏死：气囊注气或注水量必须适宜，冲洗时每次温水量小于300ml，避免持续压迫肠管，导致肠管坏死。2.4.5营养失调及水、电解质紊乱：遵医嘱予禁食及三升袋营养支持治疗，保证营养摄入。观察腹部体征、出汗、口干、皮肤是否水肿或脱水等症状。保证输液通畅，记录24小时出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等。定期监测体重及血象。2.5营养护理在治疗过程中患者需禁食、禁饮，患者常有饥饿感或口渴感，此时予三升袋营养支持治疗，并定期复查血象，及时调整三升袋的种类及剂量。待患者症状消失、肛门排气一周后，可进食无渣流质，逐步过渡到正常饮食。2.6健康教育指导患者选择右侧卧位或斜坡卧位，避免对气囊压迫而造成气囊破裂，导管扭曲等[4]。妥善固定引流袋，以防因引流液过多造成导管脱出。指导患者注意安全，防止跌倒、坠床的发生。指导患者定期翻身，嘱患者穿宽松的衣服，防止发生皮肤损伤。对病人及家属进行宣教切忌过猛翻身而压迫气囊，从而导致导管滑脱[5]。讨论梗阻性左半结直肠癌传统的治疗是分期手术，其缺点是住院时间长，费用高，难以根治。插入经肛型肠梗阻导管是近几年开展的新技术，能在术前有效缓解患者的梗阻症状。我科通过对此患者的护理，熟悉了该导管的性能，总结了一些观察和护理要点。导管置入术后的护理主要有以下几个关键：（1）密切观察腹痛腹胀情况，若有异常及时处理。腹痛腹胀是否缓解是判断置管效果的直接证据。（2）保持导管通畅是减压成功的关键。（3）调整好冲洗液及负压吸引的压力，避免肠管坏死。经肛肠梗阻导管能够直达梗阻部位进行吸引，有效改善近端肠管内压力，达到肠道通畅的目的。避免了外科急诊手术，有利于提高患者的治疗效果，提高其生活质量。为癌性结直肠梗阻提供了一种新的治疗途经。当然目前我科经肛肠梗阻导管的应用比较少，相关护理操作流程还有待完善和提高。参考文献[1]梁栋．结肠癌合并肠梗阻手术46例[J].重庆医学，2010，39(16)：2214—2215．[2]苗鹏，张光哲，舒强．经肛肠梗阻导管在左半结肠癌性肠梗阻患者腹腔镜手术前的应用[J]．中华普外科手术学杂志，2015，9(2):18—120．[