骨科预防深静脉血栓VTE持续改进QCC品管圈PDCA案例2例

品管圈(QCC)活动成果报告书 圈名：螺钉圈改善主题：降低深静脉血栓的发生率活动单位：脊柱外科活动期间：2015年七月—2015年十二月【一、圈的介绍】圈的组成：圈名（圈徽）螺钉圈圈成立时间2013年下半年所属单位市立医院圈长辅导员圈员圈员结构无圈员分工分工明确主要工作科室护理质量控制活动期间2015年7月----2015年12月（二）圈名意义：爱岗敬业、无私奉献、默默无闻（三）圈徽意义：圆圈：代表我们脊柱外科是一个团结不可分割的整体。

螺钉：一个机体由许许多多的螺钉连结和固定，才成为一个坚实的整体，才能够运转自如，发挥它巨大的工作能力，螺钉虽小，其作用不能低估，我们愿意永远做一个小小的螺丝钉。

【二、主题选定】（一）选题过程：注：以评价法进行主题评价，共8人参加选题过程，票选分数，第一顺位为本次活动主题。（二）本期活动主题：降低深静脉血栓发生率（三）名词定义：血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍的疾病。（四）选题理由：对医院而言：以安全为主导，患者为中心，预防患者下肢静脉血栓的形成，提倡优质护理服务，促进医院护理水平不断提高，有利于提升医院的整体品牌形象。对医护而言：降低患者下肢静脉血栓的发生，减少患者的痛苦，构建良好的护患关系。对领导而言：可以提升护士形象，促进医院护理工作更人性化对个人而言：提高主动服务意识，增加个人职业技能，提升自我管理。对患者而言：可以平安顺利的手术，健康出院，以达到治疗目的。

【三、活动计划拟订】（一）活动计划甘特图表计划线表实施线

【四、现况把握】（一）工作流程简介开始---调查----改进----调查----结束（二）数据收集及结果分析经统计，经统计，2015年7-8月本科室住院病人中，血栓分险评估≥5分，属于高危的病人数为22人次，其中发生血栓共8例，所以高危人群中血栓发生率为36%。

【五、目标设定】（一）目标值设定：深静脉血栓发生率下降至10%以内（二）设定理由：1.深静脉血栓的危害很大，会导致患肢血液瘀滞，肿胀，色素下沉，严重的血栓脱落，还会造成肢体缺血坏死，引起肺栓塞，会危及患者的生命。而保证患者安全，对提高患者的满意度有直接相关。2.2015.1--6月半年之间我科发生1例肺栓塞，转ICU后经溶栓、抗凝治疗，2例下肢股静脉栓塞经介入治疗，10例下肢腓肠肌静脉丛血栓引起，经抗凝对症治疗，以上患者都已治愈出院。3.我科属于深静脉血栓高发科室。

【六、解析】（一）特性要因分析（鱼骨图或关联图）

【七、对策实施与检讨】对策一对策名称对下肢静脉血栓问题进行持续改进主要原因宣教不到位、患者不敢活动、运动少、思想上未重视改善前：思想上未引起足够重视2、对预防下肢静脉血栓知识掌握不够3、宣教不到位对策内容：1.

组织全科学习下肢静脉血栓知识

2.分析原因，并提出改进措施

3.提高认识，并督促检查对策实施：负责人：实施日期：2015.10至2015.11实施地点：骨二科病房实施步骤：、1、加强学习，护士长多次带领大家对下肢静脉血栓的知识进行培训学习，通过学习，全科护士对下肢静脉血栓的定义、高危人群、危害性及严重后果有了进一步的认识，提高了大家的重视程度。

2、在工作中采取多种措施预防下肢静脉血栓形成：比如卧床期间定时改变体位，做适当的下肢活动，对每位患者进行下肢功能锻炼演示及指导，如伸屈活动，举腿活动，促进静脉回流，预防血栓形成；鼓励术后病人尽早下床活动；避免在下肢静脉穿刺；给予清淡低脂饮食，多饮水，

3、加强术后宣教，督导家属术后经常为患者按摩下肢

4、

物理预防措施：穿弹力丝袜，气压治疗，使用足底泵，

预防下肢静脉血栓形成对策处置：经由效果确认，该对策为有效对策。效果确认：1、护士在思想上对下肢静脉血栓引起了重视

2、自觉对下肢静脉血栓高危人群进行评估

3、宣教及时

4、术后采取措施得当

【八、效果确认】（一）有形成果经统计，经统计，2015年10-11月本科室住院病人中，血栓分险评估≥5分，属于高危的病人数为35人次，其中发生血栓共3例，所以高危人群中血栓发生率为9%。改善率为改善率为75%（二）无形成果

【十、标准化】名称修订/新增负责人文件编号版本防止下肢静脉血栓的管理流程□修订√新增下肢静脉血栓的制度□修订√新增□修订□新增

【十一检讨与改进】活动检讨活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定各圈员能从多个角度、多个方面发现问题提出的问题过多过杂，有些难以实施活动计划拟定能够按照要求分配各个步骤的时间把拟定计划运用实践中现况把握数据准确性强查检工作有遗漏目标设定目标值设定具体准确合理评估圈能力，团队达成共识解析善用各种方法从各个角度进行解析加强对品管工具的运用对策拟定群策群力，可实施对策多加强对策实施性对策实施与检讨通过对策实施，加强自我管理实施能力得提高效果确认成果直观明显成果显著，继续努力标准化标准化运用到实际工作中完善标准化实施圈会运作情形提高圈员间的沟通、协调与组织能力充分调动全员的积极性残留问题坚持长期定期或不定期进行深静脉血栓的评估、措施落实的质控（二）心得感想通过这次QCC活动，全体圈员在为一个共同目标而努力的过程中急思广益，建立了信心，增强了团队凝聚力，活跃了科室气氛。经历了整个主题的运作，我们收获了很多，每个人都在尽自己的力量，寻找日常工作中可能存在的问题，这不仅是对自我工作的重新审视，更增强了每个圈员对工作的责任感和学习的积极性。QCC是我们一直努力的方向。

品管圈(QCC)活动成果报告书（圈徽图） 圈名：骨肉相连改善主题：降低深静脉血栓的发生率活动单位：骨科活动期间：2015年7月—2015年12月

【上期活动追踪】一、上期活动主题（定义）提高临床疼痛护理管理二、上期成果追踪1.疼痛筛查和疼痛评估时主要使用“疼痛分级法”来评估疼痛，对于无法用数字分级法进行疼痛自我评估的患者（如4岁以上幼儿、老年人、文化程度较低者等）,则采用“wong-Baker”面部表情量表法（FPS-R）。对昏迷等意识障碍患者使用改良面部表情（FLACC）量表评估。我科基本落实。2.患者至急诊部就诊时，预检护士需进行疼痛筛查，并记录于就诊卡上。患者入院8小时内，护士进行首次疼痛筛查。全科护士，完全落实。3.在疼痛筛查和评估中，若发现：首次主诉疼痛，或疼痛评分≥4分的患者，护士应及时报告医生，由医生决定处理措施。我科基本落实。4.对疼痛评估评分＜4分时，至少每日评估1次；疼痛（4-6）分，至少每班评估1次；疼痛（7-10）分，至少每小时评估1次。我科基本落实。5.对于进行疼痛治疗的患者，治疗后护士应追踪评估（静脉或肌内注射后30分钟，口服用药后1小时），并记录结果。我科完全落实。6.对患者及家属加强健康教育主要包括：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度并能够自评；了解疼痛治疗不良反应；采取非药物措施减轻疼痛。基本落实，较前详细。

【摘要】一、计划：降低深静脉血栓的发生率的实施二、问题结构与对策措施探讨：深静脉血栓的临床发生的问题探讨三、对策行动过程：实施深静脉血栓的发生的计划前后的改善情况四、成果表现：DVT发生率

实施前实施后完全依从70.8%93%VDT30五、检讨

【一、圈的介绍】圈的组成：圈名（圈徽）圈成立时间2013.7所属单位台州市立医院圈长辅导员圈员圈员结构辅导员，圈长，副圈长，圈员圈员分工主要工作通过分组合作将每项工作实施到位活动期间2015,7-2015,12（二）圈名意义：医护、医患骨肉相连，你好我才好（三）圈徽意义：医护、医患骨肉相连，你好我才好，是骨一关节外科的写实（四）圈活动特点：全科护士的参与，分组且有相互合作，并根据本科室的特点，提出问题，改善现况，最后实用于本科室

【二、主题选定】（一）选题过程：主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、降低深静脉血栓的发生率34.55416.51

⊙2、提高留置针的规范应用34.54314.54

3、提高病区手消毒的应用34.54415.53

4、降低跌倒的发生率34.65315.62

5、提高住院患者满意度34.44314.45

评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行能解决注：以评价法进行主题评价，共？人参加选题过程，票选分数，第一顺位为本次活动主题。（二）本期活动主题：降低深静脉血栓的发生率（三）名词定义：小组在自愿的原则下，由工作性质相同的科室人员组成，以改进质量，降低深静脉血栓的发生率为目的，运用质量管理的理论和方法开展活动。（四）选题理由：1体现可行性，迫切性2提高护理质量，降低医疗纠纷发生率3发生下肢深静脉血栓的危害性4患者对护理的依从性差

【三、活动计划拟订】（一）活动计划甘特图月份周次步骤2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月205年11月2015年12月负责人123412345123412345123412345主题选定-计划拟订-现况把握-目标设定解析-对策拟订-对策实施与检讨--效果确认-标准化-检讨改进-成果发表--表计划线表实施线小组会议主题一览表日期阶段主题2015.7.6-2015.7.15主题拟定动员全科护士对项目相关的内容进行文献检索2015.7.18-2015.7.29计划拟定组织全科护士学习深静脉血栓的相关知识2015.8.1-2015.8.16选择合适的DVT风险评估表，学习DVT危险因素评估分级，人人掌握正确评分2015.8.18-2015.8.31现况把握制定预防DVT护理措施实施细则2015.9.02-2015.9.14对策拟定对主院患者进行DVT风险评估，中危以上者严格执行该细则2015.9.15-2015.9.30对策实施与检讨护士长提问深静脉血栓的相关知识、DVT危险因素评估方法、预防DVT护理措施实施细则2015.10.1-2015.10.30效果确认护士长与秘书定期（每月的第一周）和不定期（随机）检查DVT危险因素评估及预防DVT护理措施实施情况

【四、现况把握】工作流程简介责任护士评估患者（包括术前术后患者）→制定个体化患者功能锻炼及床上活动项目→正确执行护理措施数据收集及结果分析相关因素发生次数百分比累积百分比患者依从性2024%24%护理力度1012%36%DVT评估不到位1012%48%肥胖，高龄，脱水，体温低1518%66%疾病因素1518%84%卧床时间过长1012%96%药物、仪器使用22%98%认知能力低22%100%总人数84100%

【五、目标设定】（一）目标值设定：目标值=现况值-改善值=0%（二）设定理由：静脉血栓的发生率个案成立本身不高，一旦发生，后果严重，只要加强预防，配合功能锻炼，效果不错

【六、解析】特性要因分析（鱼骨图或关联图）医护因素医护因素患者治疗因素未使用药物预防患者缺少运动患者依从性高龄，肥胖，脱水观察和护理欠到位长期卧床休息，活动减少护士未进行DVT危险因素评估评估宣教不到位深静脉血栓的影响因素（二）真因验证

【七、对策拟定】要因对策方案提议人总分采纳负责人对策编号1.患者依从性差1.查阅文献，制定出科学的预防患者下肢深静脉血栓的观察指标、评价标准、规范肢体功能锻炼流程。2.组织护士学习患者DVT的评估指标准及方法。3.将评价标准汇总且优化，并制做成宣教小单，发放并教学于患者及家属，并给予指导。4.多组织同病房病友进行交流，发表使用感受，从而取得患者的信任和配合。9712.护理宣教不到位1.加强护士对DVT的认识，组织学习DVT的评估指标准及护理程序，组织仪器培训。2.组织患者及家属对预防DVT的学习，运用健康宣教小单，解释仪器和宣教单的目的，现身宣教，加强健康宣教及护理。3.监督治疗仪器及宣传单的使用力度，定时抽查效果，及时评估调整。4.查阅文献，制定出科学的预防患者下肢深静脉血栓的观察指标、评价标准、规范肢体功能锻炼流程。9623.患者长期卧床休息，缺少运动1.组织患者及家属对预防DVT的学习，运用健康宣教小单，解释仪器和宣教单的目的，现身宣教，加强健康宣教及护理。2.协助患者做患肢的功能锻炼，以及床上活动，并发动患者家属协助及督促943注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：？人，总分？分，以80/20定律，？分以上为实行对策。

【八、对策实施与检讨】对策一对策名称患者依从性差主要因1.患者相关知识缺乏，对其危害性认识不足2.患者对医护人员信任度不高3.预防护理措施未规范化4.长期卧床及患肢疼痛不适，影响患者配合做患肢的功能锻炼改善前：对策内容：口头宣教，欠缺监督对策实施：经效果确认后，正确的实施各项对策，患者对深静脉血栓的重要性有了认识，依从性提高，护士有了科学的评估标准，依从性提高，继续实施此对策。负责人：实施时间：2015-7至2015-11实施地点：骨一科对策处置：1、经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认相对提高

【九、效果确认】（一）有形成果DVT发生率

实施前实施后完全依从70.8%93%VDT30（二）目标达成率目标达标率=[（改善后数据-改善前数据）÷（目标设定值-改善前数据）]*100%=0（三）进步率进步率=[（改善后数据-改善前数据）÷改善前数据]*100%=3（四）附加效益：得到患者的认可和赞许（五）无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1工作成就感273.375384.751.375↑2工作责任心354.3754050.625↑3沟通协调283.5384.751.25↑4凝聚力273.375374.6251.25↑5荣誉感273.375364.51.125↑6积极性283.5374.6251.125↑7解决问题能力273.375394.8751.5↑

【十、附加效益】

【十一、标准化】类别■流程改善■提升质量□临床路经作业名称：降低深静脉血栓的发生率编号：2015-7主办部门：骨一科护理部一、目的：降低深静脉血栓的发生率二、适用范围：外科住院患者三、说明：（一）作业流程1.全科护士对项目相关内容进行文献检索，组织全科护士学习深静脉血栓的相关知识2.选择合适的DVT风险评估表，学习DVT危险因素评估分级，人人掌握正确评分。3.制定预防DVT护理措施实施细则。4.对每位住院患者进行DVT风险评估，中危以上者严格执行该细则。5.护士长提问深静脉血栓的相关知识、DVT危险因素评估方法、预防DVT护理措施实施细则。6.科内定期和不定期检查DVT危险因素评估及预防DVT护理措施实施情况。（二）作业内容1.2015.7.6-2015.7.15动员全科护士对项目相关的内容进行文献检索。2.2015.7.18-2015.7.29组织全科护士学习深静脉血栓的相关知识。3.2015.8.1-2015.8.16选择合适的DVT风险评估表，学习DVT危险因素评估分级，人人掌握正确评分。4.2015.8.18-2015.8.31制定预防DVT护理措施实施细则。5.2015.9.02-