温热类温病证治课件

温热类温病证治课件2

一、概述

1、定义：风热病邪引起的急性外感热病，初起以肺卫症状为特征，多发于冬春季。

2、沿革：

《伤寒论》首载风温之名：“若发汗已，身灼热者，名曰风温”。但是一种温病误汗的变证。

《三时伏气外感篇》明确风温为新感温病：“风温者，春月受风，其气已温”。

陈平伯《外感温病篇》为第一篇论述风温的专著。3

3.范围：西医的大叶性肺炎、病毒性肺炎、冬春季的上呼吸道感染、流感、急性支气管炎。4

二、病因病机

1、主因：风热病邪

2、发病条件：

气候反常：温风过暖，或应寒反暖。

正气不足：肺之气阴不足(老年、

小儿、肺有宿疾等)

寒温失调：易感受外邪5

病理特点（分三期）（一）初期病理：邪袭肺卫（二）中期病理：顺传于胃或逆传心包1.顺传于胃：指卫分传入气分。胃非单指阳明胃肠，顺传气分，可壅阻肺气，郁于胸膈，及传入阳明。2.逆传心包：逆传是相对于顺传之轻浅而言。相当于营分证。（三）后期病理：肺胃阴伤6

3、传变：顺传于胃，逆传心包

邪热壅肺邪袭肺卫痰热结胸余肺

肺痰热阻肺，腑有热结热胃

肺热发疹未阴

邪传气分热盛阳明净伤

阳明热传肠腑

肠热下利

邪传心包内闭外脱7

三、诊断和鉴别诊断诊断依据：1.发病季节：冬春2.初见肺卫表热证3.以肺为病变中心，初起肺卫见证，继之邪热壅肺等气分证，后期肺胃阴伤证，为诊断本病的主要依据。4.实验室检查：白细胞及中性升高－－细菌感染白细胞正常或降低－－病毒感染X线检查－－病变部位均匀的密度增高影8

鉴别诊断：风热感冒、外感风寒、麻疹、春温等辨证环节）辨析肺经证候（肺邪之轻重；热势之高低；肺热、痰壅、气闭之侧重））重视肺经与相关脏腑的病变注意证侯的演变（顺传、逆传、昏、脱等变）9

治疗原则初期：邪在肺卫－－辛凉宣解以驱邪外出中期：邪传气分－－辛寒清热或苦寒攻下；内陷心包－－清心开窍后期：邪热已退而肺胃阴液未复－－甘寒清养肺胃10

第二节春温11

一、概述：

1、定义：感受春季温热病邪而引起的一种急性热病，以初起即见里热证为主要特点，发生于春季。

2、沿革：

《内经》提出“冬伤于寒，春必病温”；

《伤寒补亡论》指出春温也有新感者：“冬伤于寒，至春而发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温”。

《医经溯洄集》提出本病的治则是“清里热”。

叶天士提出：春温属伏气温病，“藏于少阴，发于少阳”，也有“外邪先受，引动在里伏热”。

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范围现代医学的重型流感，流行性脑脊髓膜炎及其它化脓性脑膜炎、败血症等可参考春温辨证论治。

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3、类型（1）按发病病机浅深：发于气分——病机较浅——轻发于营分——病机较深——重（2）是否兼表：兼有表证——新感引动伏气不兼表证——伏邪自发14

二、病因病机：

病因：温热病邪（即传统所说的

“伏寒化温”）《素问·阴阳应象

大论》“冬伤于寒，春必病温”。

发病条件：

内因：阴精素亏（《素问·金匮真言论》：

“藏于精者，春不病温”）

外因：时令之邪引发（新感引发）、另

有“伏邪自发”

发病关键：寒邪转化为热，或邪热内郁。15

病理特点（分三期）（一）初期病理：邪郁内发，里热炽盛，可发于气分，或发于营分；若兼卫表者，则为卫气同病或卫营同病。（二）中期病理：郁发气分病势发展可向营、血深入；热郁营分（若兼气分证，有外透之机；若无气分证，病势发展可向血分深入）－－引起动血、闭窍、动风等。（三）后期病理：肝肾阴虚，邪陷正衰。16

病机传变：热郁胸膈

热灼胸膈

发于气分（少阳）热盛阳明兼阴液亏虚肾

热结肠腑兼气液两虚阴

兼小肠热盛耗

损

深入血分

气营两燔阴

热灼营阴内陷手足厥阴出血、斑疹、虚

热盛动风昏痉、正气外脱风

动

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三、诊断要点

（一）诊断依据：

1.发病季节——春季（《素问•热论》：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温……”）

2.发病特点——发病急，病情重，传变快3.典型症状——初起即有里热见证

（有发于气分和发于营分之别），病变过程中易发生昏痉、动血，后期多见肝肾阴虚。

4.实验室检查

（二）鉴别诊断：风温、感冒18

风温与春温的鉴别要点：

鉴别要点 风温 春温

病因风热病邪 温热病邪

发病季节 冬春，其他季节也见春

初起症状 肺卫表热证：发热，里热证：高热，

恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤

舌边尖红，脉浮数，舌红苔黄，脉弦数

后期表现多伤肺胃之阴易伤肝肾之阴

初起治法 辛凉解表苦寒清里19

辨证环节：）初起在气在营

发于气——病情较轻，预后较好发于营——病情较重，预后较差）察表证之有无不兼表——伏邪自发兼表——新感引动伏气）审特异性症状——昏、痉、厥、脱、斑疹或出血20

辨证论治治则：清泄里热为主，注意顾阴、透邪外出治疗大法：解表、清气、攻下、清营凉血、开窍、息风、养阴、固脱等21

第三节暑温22

一、概述

2、沿革：

《内经》中有病暑之名

吴鞠通首创暑温之名,认为是“暑病之偏于热者”。3、类型：暑温本病暑温兼湿暑温兼证暑湿兼外寒暑温类证：冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑瘵等1、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛证候为特征，传变迅速、易伤津耗气，多闭窍动风之变的急性外感热病，发于夏季。23

4.范围发生于夏季的流行性乙型脑炎、登革热、登革出血热、钩端螺旋体病、流行性感冒、小儿夏季热、沙门氏菌感染等。24

二、病因病机

1、病因：暑热病邪挟湿——暑湿病邪2、发病条件：天气炎热外界条件天暑下逼，地湿上蒸贪凉受泠兼受外寒体内条件元气素虚饮食起居失常，湿邪内生25

病理特点：（一）初起：径入阳明，见阳明气分热盛。（二）病程中：1.易耗气伤津，甚则津气欲脱等危重征象2.易化火，生痰、生风，深入心营，引动肝风。亦可见暑热病邪直中心包，侵犯肝经，初起即见神昏、痉厥，所谓暑厥、暑风之证。（三）后期：1.波及心肾：出现暑伤心肾之候。2.邪热渐解津气未复，出现正虚邪恋或后遗症。26

病理变化：暑入阳明暑伤津气津气欲脱阳气外脱暑湿困阻中焦暑湿弥漫三焦暑湿化燥暑伤肺络暑入营血暑入心营痰瘀滞绺暑入血分

暑热动风暑伤心肾27

三、诊断要点

1、诊断依据：

发病季节——暑季（夏至到处暑）

典型症状——初起即见阳明热盛见证，病变过程中变化多、传变快，易有津气外脱、内闭、动风、动血等危重证候。

2、鉴别诊断：

冒暑：为夏季感冒，以上焦肺卫见证为主；

暑秽：为暑秽交阻中焦脾胃之病。

湿温：参“湿温”章28

3、辨证环节：辨病邪性质，明有无兼挟——辨兼湿、寒等邪，以判断暑温本病、暑温兼湿、旱湿兼寒等病证。辨热势高低，明病情轻重——热势愈盛，持续越久，越易发生变证辨病理特点，明传变趋势——“风火痰”为本病的基本病机，注意神志异常、呼吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细微等症状的发生。辨气阴耗伤程度29

治则：清暑泄热

暑温在气分各阶段治疗大法：

初用辛凉——指初起暑邪径入阳明，用辛凉重剂白虎汤；

继用甘寒——指继则见暑伤津气证用甘寒生津之王氏清暑益气汤；

再用酸泄酸敛——酸敛指津气欲脱用甘酸敛津之生脉散；酸泄指后期余热波及心肾用酸苦泄热之连梅汤。

王伦：“治暑之法，清心利小便最好”30

第四节秋燥31

一、概述（一）秋燥的定义秋燥是秋季感受燥热病邪所引起的，以肺经为病变重心，初起邪在肺卫，并具有津气干燥的特征，一般较少传变，病程较短，易于痊愈的急性外感热病。32

（二）历代医家对秋燥的认识1.《内经》始有对燥邪为病的记载，如：燥胜则干、燥则濡之、燥化于天，治以辛寒，佐以苦甘。2.金元刘河间提出：诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，对燥邪的致病特点作了进一步的发挥，补充了《内经》病机十九条的缺如。3.明代：李梃指出燥有内、外之分后，引起了医家们对外感燥邪致病的重视。4.清代：创立了秋燥病名：喻嘉言著有论述燥邪为患的专篇“秋燥论”，首创了秋燥病名。还创立了名方清燥救肺汤，主要用于秋燥病的治疗。33

现代：

从临床实际来看，燥邪确有温性和凉性之别。与气候因素有关

初秋——天气尚热－燥邪性质属热

深秋——天气转凉－燥邪性质属寒与致病的病原微生物有关34

（三）分类温燥－初秋－燥热病邪－初起以肺卫表热证和津液干燥见症为主凉燥－深秋－凉燥、风燥病邪－初起以肺卫表寒证和津液干燥见症为主35

（四）秋燥与现代医学疾病的关系发于秋季的上呼吸道感染、急性支气管炎及某些肺部感染等疾病可归属于秋燥范围36

二、病因病机（一）秋燥的病因

外因－－秋季燥热病邪内因－－肺卫不固，素体津伤。37

（二）秋燥的病理变化

1.秋燥以肺经为病变重心2.初起邪在肺卫出现肺卫证候，同时见有津液干燥征象3.邪传气分，最易侵犯肺、胃（肠）而形成燥热阴伤的病变。4.少数患者，感邪较重，正气较虚，亦可出现内陷营血或传入下焦等病理变化。5.病情轻，传变少，易治愈。38

秋燥病理演变示意图：

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三、诊断和鉴别诊断（一）秋燥的诊断依据１、具有一定的季节性，一般发生于初秋燥热偏盛时节；２、初起除具有肺卫见症外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮肤等处干燥表现；３、病变中心在肺，病情较轻，传变较少，以伤肺胃之阴为主，较少传入下焦；40

（二）秋燥的鉴别诊断

秋燥与风温的鉴别表

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四、辨证论治（一）秋燥的辨证要点1、辨燥邪的寒热属性2、审燥热的所在部位3、察燥热阴伤的轻重主次42

（二）.秋燥的治则治法

初期－邪在肺卫－辛凉甘润

中期－燥热已炽，津伤尤甚－清养并施治则－滋润燥热化火，内陷营血－清营凉血后期－肺胃阴伤－甘寒滋养肺胃邪入下焦，耗伤肝肾之阴－滋培真阴43

关于“上燥治气，中燥增液，下燥治血”上燥治气－指初起燥邪犯肺时，治宜辛凉透邪，宣肺润燥。肺主气，肺气宣畅，邪乃外解；肺可布津，燥亦易除。中燥增液－指燥热传入中焦，胃肠津液耗伤时，治疗宜予甘寒生津之品以补养胃阴。下燥治血－则是指燥邪深入下焦，损伤肝肾精血时，治疗宜用甘咸酸寒之品滋养肝肾精血。

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“燥证路径无多，故方法甚简，始用辛凉，继用甘凉，与温热相似。但温热传至中焦，间有当用苦寒者，燥证则唯喜柔润，最忌苦燥，断无用之之理矣。”

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第五节温热类温病主要证治温热类温病发展过程的病理变化，主要反映了温热性病邪（风热、温热、暑热、燥热病邪等）－卫、气、营、血的功能活动和营养物质的病理损害。卫气营血的辨证纲领：判断温热病的浅深轻重（卫轻，气－营－血逐渐重）分析疾病的发展和预后指导临床治疗46

一、卫分证治温热类温病卫分证－发热，微恶寒，口微渴为主伴见证－头痛，少汗，咳嗽，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数治疗大法－解表透邪忌用－辛温发散之剂47

1.风热犯卫【证候】发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口微渴，微咳，咽喉红痛，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数。【分析】病机：邪袭肺卫，卫阳被遏，肺气失宣。辨证要点：发热、微恶风寒、口微渴、咽喉红痛、苔薄脉浮数。【治法】辛凉解表，宣肺泄热。【方药】银翘散，桑菊饮。48

银翘散加减法：（1）胸膈闷－加藿香、郁金（2）口渴甚－加花粉（3）项肿咽痛－加马勃、元参（4）衄血－去荆、豉，加白茅根、侧柏炭、栀子炭（5）咳嗽甚－加杏仁（6）热渐入里－加生地、麦冬（7）热伤津液，小便短少－加知母、黄芩、栀子、麦冬、生地49

桑菊饮加减法：（1）气粗如喘－加石膏、知母（2）肺热甚－加黄芩（3）渴甚－加花粉（4）入营－加元参、犀角（5）入血－去薄荷、芦根加麦冬、生地、玉竹、丹皮50

注意点：（1）银翘散与桑菊饮比较：

银翘散－辛凉平剂，辛散透表力较强，偏治卫表症状明显者（表热较重）－发热恶寒，咽痛为主症者桑菊饮－辛凉轻剂，解表之力较逊，偏重于宣肺止咳－以咳嗽为主症者吴鞠通：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂，桑菊饮主之”。（2）掌握用药方法吴鞠通说：“上忤为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。”51

（3）临床应用临床报道银翘散对感染性疾病，如上呼吸道感染、肺炎；传染病如麻疹、流感、登革热、乙脑等取得可喜疗效。有人报道，以银翘散粗末治疗风热感冒1150例，每次服18~20g，以清水煎，每日3次。服药1天后热度普遍降低，轻者可愈，重症退热时间稍长，平均退热时间为2.7天，其他症状也迅速缓解。银翘散适用麻疹初期（即疹前期），有报道，55例麻疹患者用本方加减治疗，平均退热时间为7.0±0.24天，而一般药物治疗101例，平均退热时间为8.4±0.22天。银翘散不单退热快，而且使透疹过程顺利，其他症状缓解消失也较快。52

2.燥热犯卫【证候】发热，微恶风寒，头痛，少汗，干咳无痰或少而粘，咳甚则声音嘶哑，咽干鼻燥，口微渴，舌苔薄白而燥，右脉数大。【分析】病机：燥热侵犯肺卫，肺卫失宣，津液受伤辨证要点：发热，微恶风寒，干咳，咽干鼻燥，苔薄而燥。【治法】辛凉甘润，清透肺卫【方药】桑杏汤辛凉－宣散在表燥热；甘润－生津润燥；（温者宜凉）（燥者宜润）透邪不伤津，润燥不碍表53

附：凉燥证候：发热恶寒，头痛，无汗，鼻塞，咽干唇燥，咳嗽，吐稀痰，苔薄白欠润。病机：凉燥之邪侵袭肺卫治疗：辛开温润－杏苏散54

注意点：（1）秋燥与风温初起的鉴别秋燥风温相同点病变均在上焦肺卫，均可见肺卫表热证发病季节秋季 冬春病邪燥热病邪 风热病邪证候特点肺卫表热证肺卫表热证津伤失润（咽干津伤不明显（口微 鼻燥，咳嗽少痰）渴）病情较轻，传变较少 病情较重，传变较多治法辛凉甘润，轻透肺卫辛凉解表，宣肺泄热代表方 桑杏汤 银翘散，桑菊饮55

燥干清窍证症见：发热，清窍干燥（口渴，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛），舌红苔薄黄而燥病机：燥热病邪上干，扰及清窍，（病在上焦肺，属气分最轻浅者）治法：清宣气热，润燥利窍方药：翘荷汤56

（2）与桑杏汤的比较桑杏汤肺卫肺卫失宣，肺津受伤－辛凉甘润上焦翘荷汤气分化火上扰清窍－清透燥热57

二、气分证治风温、秋燥－表邪不解 气分证（里热实证）春温、暑温－初起即见基本特征－发热，不恶寒，口渴，苔黄病位－肺，胸膈，胃，肠，肝，胆，三焦等治疗－清泄里热（或用苦寒攻下）叶天士“到气才可清气”58

（一）邪热在肺

1.肺热壅盛【证候】身热，汗出，口渴，咳喘，咳痰不爽，甚则气急鼻煽，胸痛，舌红苔黄，脉数。【分析】病机：邪热壅盛，痰热阻肺，肺失宣降。辨证要点：身热、咳喘、口渴、苔黄、脉数。【治法】清热宣肺平喘。【方药】麻杏石甘汤59

[注意点]：（1）麻黄、石膏治汗出机理麻黄＋桂枝－发汗力猛麻黄＋石膏－转为辛凉，作用主要在宣透肺热，而不在解表。发汗－上行向外麻黄二向性（升降沉浮）平喘利水－下行向内 60

不在－发汗解表麻黄＋石膏 主要－宣肺定喘麻黄、石膏 不在－清阳明之热 石膏＋麻黄 主要－泄肺中邪热61

（2）麻杏石甘汤与银翘散、桑菊饮作用的区别：银、桑平、轻－祛邪解表，肺经卫分辛凉剂，手太阴肺麻杏石甘汤宣透－宣透肺热，肺经气分62

附：（并发症）（1）肺热成痈症见：身热，汗出，咳吐腥臭黄痰，甚则痰中带血，胸背疼痛，舌红苔黄腻，脉滑数。病机：肺热雍盛，痰热内结，阻滞气血，痰热瘀血蕴蓄成痈治法：清热化痰（痰热），逐痰排脓（瘀血）方药：苇茎汤合桔梗汤63

（2）暑热犯肺症见：身热，头晕，心烦，咳痰（舌红苔黄，脉数）病机：暑热伤肺，肺失清肃，蒸迫清窍治法：清暑宣肺，化痰止咳方药：雷氏清宣金脏法（3）临床应用：善治肺系病，如气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、上呼吸道感染、鼻炎等同时还有用本方治疗热淋、夏季热、痔疮、急性荨麻疹等报道。64

2.燥热伤肺【证候】发热，干咳无痰或少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，鼻咽干燥，心烦口渴，少气乏力，舌边尖红赤，苔薄白燥或薄黄燥，脉数。【分析】病机：燥热壅肺，损伤津气辨证要点：身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干燥，脉数苔燥【治法】清肺泄热，养阴润燥【方药】清燥救肺汤65

加减法：卫表尚有郁热－加连翘、牛蒡子

痰多者－加瓜蒌、贝母痰中带血者－加侧柏叶、白茅根、仙鹤草胸满胁痛甚者－加丝瓜络、郁金、橘络[注意点]与桑杏汤比较：清燥救肺汤气分（无表证）燥热化火，津气受伤病位－肺－清肺润燥养阴津伤失润桑杏汤（咽干鼻燥，肺卫（有表证）津伤较轻－辛凉甘润咳嗽少痰）66

3.肺热腑实（多见于风温）【证候】身热（多为潮热），痰涎壅盛，喘促不宁，腹满，便秘，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。【分析】病机：痰热阻肺，肺失肃降，热结肠腑；辨证要点：痰喘，潮热，便秘。【治法】宣肺化痰，泄热攻下。【方药】宣白承气汤67

吴氏：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐胃肠之结，此脏腑合治法也”。因有宣肺通腑之效，故名宣白承气汤。

肺热炽盛－加黄芩、桑白皮、鱼腥草加减法痰涎壅盛－加浙贝、葶苈子 胸闷甚者－加郁金、枳壳[注意点]肺热腑实与肺燥肠闭相比较：肺热腑实风温－风热病邪：痰热阻肺，肺失 肃降，热结肠腑肺与大肠肺燥肠闭秋燥－燥热病邪：燥热伤肺，肺不 布津，大肠乏液68

肺热腑实肺燥肠闭共同点病位肺与大肠病种风温秋燥病邪风热病邪 燥热病邪病机痰热阻肺，肺失肃降燥热伤肺，肺不布津 热结肠腑大肠乏液辨证要点痰喘，潮热，便秘腹胀，便秘治法宣肺化痰，泄热攻下肃肺化痰，润肠通便方药宣白承气汤五仁橘皮汤69

4.肺热发疹【证候】身热，咳嗽，胸闷，肌肤红疹，舌红（或绛），苔薄白或薄黄，脉数。【分析】病机：风热郁肺，波及营络。辨证要点：肌肤红疹，发热，咳嗽。【治法】宣肺泄热，凉营透疹。【方药】银翘散去淡豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。70

[注意点]与麻疹鉴别麻疹以儿童多见，初起亦见肺卫见证，多发于冬春季节。但两眼发红、鼻塞流涕、眼泪汪汪较为明显，发病后2－3日，口腔颊膜接近臼牙处，可见麻疹粘膜斑，这是其特点。71

（二）热在胸膈（可见于春温、风温）【证候】身热不甚，心烦懊恼，坐卧不安；甚则身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，舌红苔黄，脉滑数。【分析】热郁胸膈：病机－邪热入里，热扰胸膈

辨证要点－身热不甚，心烦懊恼热灼胸膈：病机－邪热燔灼胸膈，肠腑失于通降 辨证要点－热甚，烦躁，胸膈灼热如焚72

【治法】清宣郁热或清泄膈热【方药】热郁胸膈－栀子豉汤（清宣郁热）口渴－加花粉加减法呕逆－加生姜、竹茹 咳嗽－加杏仁、枇杷叶、牛蒡子

热灼胸膈－凉膈散（清泄膈热）上中焦火毒炽盛－加生石膏、知母、加减法 黄连口渴、咽燥甚者－加花粉、芦根73

附：痰热结胸症见：身热面赤，心下痞，胸脘痞满，按之疼痛，或便秘等病机：痰热互结胸膈胃脘，气机失畅治法：清热化痰开结方药：小陷胸加枳实汤[注意点]（1）凉膈散证与热结腑实证辨证病位－气分相同点证候－身热、烦渴、便秘74

凉－上焦气分膈间病位腑－中焦气分胃肠凉－膈热微兼腑实不同点病机腑－热结肠腑凉－热甚、烦躁、胸膈 证候 灼热如焚腑－腹满硬痛，脉沉实75

（2）热灼胸膈与热郁胸膈辨证相同点－病位同在上焦、气分、胸膈栀－热郁胸膈（无形邪热）病机 凉－热邪燔灼胸膈，微兼腑实不同点栀－身热不甚，心烦懊憹证候凉－热甚、烦躁、胸膈灼热如焚76

（三）邪热犯胃（见于风温、春温、暑温）【证候】壮热，不恶寒反恶热，面赤，多汗，心烦，渴喜冷饮，舌红，苔黄而燥，脉洪大有力。【分析】病机：邪入气分，病变以胃为主；邪正剧争，热炽伤津。辨证要点：壮热、多汗、渴引、脉洪大。【治法】清热保津【方药】白虎汤（辛凉重剂）77

石膏 －辛寒清泄里热

白虎汤 知母－清热养阴 甘草，粳米－养胃生津（粳米可用花粉代）

兼肺热痰咳－加杏仁、瓜蒌皮、银花、鱼 腥草（清肺化痰） 加减法斑疹出血－加生地（凉血养阴） 热盛动风－加羚羊角、钩藤、菊花（凉肝 息风）

谵语－加水牛角、连翘、竹叶卷心、莲子 心（泄热清心）

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附：（并发症）（1）热炽阴伤症见：高热，小便短涩不利，口渴，无汗，苔黄燥，脉细数。病机：热结气分，阴津受伤治法：清热泄火，滋阴生津方药：冬地三黄汤（2）阳明热盛兼津气耗伤（暑温）症见：阳明热盛症＋背微恶寒，脉洪大而芤病机：阳明热盛，津气耗伤治法：清泄暑热，益气生津方药：白虎加人参汤79

（3）暑伤津气（见于暑温）症见：身热，心烦，口渴自汗，体倦少气，脉虚无力。病机：暑热未解，津气两伤治法：清热涤暑，益气生津方药：王氏清暑益气汤（4）津气欲脱（见于暑温）症见：身热已退，自汗不止，气短喘促，脉虚欲绝或散大无根。病机：暑热耗伤津气，以致津气大虚，正气耗散欲脱治法：补气敛津，生脉固脱方药：生脉散80

人参（甘温）--益气生津固脱生脉散五味子－酸甘敛阴

麦冬（甘寒）--生津（5）亡阳症症见：冷汗淋漓，四肢厥冷，神志不清，脉微欲绝。病机：汗出过多，阴损及阳，阳气外脱。治法：回阳固脱，或益气回阳，敛汗固脱。方药：生脉散加附子，参附龙牡汤81

[注意点]（1）白虎汤禁忌证（吴鞠通《温病条辨·上焦篇第九条》）吴鞠通：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。”82

“脉浮弦而细者，不可与也”脉细－阴虚血少阴虚血少不能柔养筋脉，欲作虚风脉弦－主筋脉拘急内动之兆阴虚外感之体脉浮－外感邪气所致，非阳明热炽之象“脉沉者，不可与也”沉实有力－阳明腑实证－治当攻下脉沉（非白虎汤力所能及）沉而无力－多见肾阳衰微之证（不能用白虎汤伤其阳）83

“不渴者，不可与也”

里热不盛，津液未伤不渴发热而不渴－湿热之证－用白虎汤有冰 伏湿邪之弊“汗不出者，不可与也” 伤寒表不解－辛温解表发热而汗不出温病表邪未尽－辛凉解表 温病后期，阴津亏损，无源作 汗－生津养阴84

（2）石膏临床运用温病有温热和湿热两个不同类型，石膏只能用于治疗温热证候类的温病，湿热型则不适宜，误用反使病情恶化，所以不能滥用，这是辨证治疗的关键。85

（3）白虎汤、白虎加人参汤、清暑益气汤比较 白虎汤 白虎加人参汤清暑益气汤病机暑热亢盛暑热亢盛暑热衰减，津气 津液受伤津气耗伤两伤，正气虚弱主证阳明气分阳明气分暑热内蒸证（身 热盛证热盛证热、心烦、口渴) ＋汗多，背微＋元气虚弱恶寒，脉洪大（自汗、体倦少 而芤等气、脉虚无力等) 86

（4）恶寒（表证）与背微恶寒辨证表证恶寒－必有头痛、无汗或少汗、脉浮－病邪在表（发热恶寒并见，为全身 性）背微恶寒－心烦渴饮、汗多、脉洪大而芤 －里热证、气阴两伤（身先热，背后 寒，汗多时明显）87

（5）背微恶寒辨证本症除暑入阳明、气阴两伤出现外，伤寒少阴病亦可出现背微恶寒，其主要鉴别如下：少阴阳虚口中和，脉微细－附子汤加灸 背微恶寒

（灸法：大椎、关元、气海等穴)阳明热盛 口中燥，脉洪大而芤－白虎加 人参汤88

（四）邪热在肠1、热结肠腑[证候]日晡潮热，大便秘结或纯利稀水，腹满硬痛，或时有神昏谵语，舌苔黄燥或起芒刺，脉沉实有力。[分析]病机－肺经邪热下移大肠，与肠中积滞糟粕互结而成。日晡潮热－里热熏蒸，热结肠实。（日晡：申时下午3~5时，适当阳明经气旺盛，与邪相争剧烈）时有谵语－里实壅塞，浊气上扰神明便秘，或纯利稀水－阳明里实或热结旁流腹满硬痛－肠中燥屎结滞，气机不畅苔焦躁或灰黑而燥或起芒刺，脉沉实有力－里热成实之象89

辨证要点：日晡潮热，大便秘结或热结旁流，腹满硬痛，舌苔焦躁，脉沉实有力。[治法]攻下软坚泄热[方药]调胃承气汤大黄－苦寒攻下泄热调胃承气汤芒硝－咸寒软坚 炙甘草－缓硝、黄之峻下90

附：腑实兼证（1）肺气不降证候：喘促不宁，痰涎壅盛，苔黄腻，脉右实大。治法：脏腑合治法方药：宣白承气汤（2）热闭心包证候：神昏，舌蹇，肢厥，舌红绛，苔黄燥治法：攻下热结，清心开窍（两少阴合治法）方药：牛黄承气汤（安宫牛黄丸、大黄）91

（3）阴液亏损证候：口干咽燥，舌苔黄燥，脉沉细治法：攻下燥结，滋阴增液（气血合治法）方药：增液承气汤（4）气液两亏证候：口干咽燥，倦怠少气，苔焦，脉沉弱治法：攻下燥结，补益气阴（邪正合治法）方药：新加黄龙汤（增液、调胃，参归、姜汁、海参）92

（5）小肠热盛证候：小便赤痛，时烦渴甚等治法：二肠合治法（攻下热结，清泄火腑）方药：导赤承气汤（硝、黄、黄连、柏、生地，赤芍）[注意点]（1）温病使用下法的原则 临床上应掌握一定的指征：热邪亢盛的情况下；腹部比较胀；大便不通 （2）通下法的作用机理93

2、肠热下利[证候]身热，下利稀便，色黄秽臭，肛门灼热，咳嗽，胸脘烦热，口渴，苔黄，脉数。[分析]病机－肺胃邪热下移大肠，热迫下利辨证要点－身热下利，苔黄脉数[治法]清热止利[方药]葛根芩连汤94

附：肺燥肠热，络伤咳血（见于秋燥）症见：咳嗽痰少粘，甚则咳痰带血，胸胁疼痛，腹部灼热，大便泄泻，舌红苔黄干，脉数。病机：燥热化火，肺热下移大肠，肺络受伤。治法：润肺清肠，清热止血方药：阿胶黄芩汤95

[注意点]肠热下利与热结旁流的鉴别 病机－肺胃邪热下移大肠 肠热下利 下利稀便秽臭 证状 辨证 肛门灼热，腹不硬痛 病机－结不下而水独行（燥屎内结） 热结旁流 下利恶臭稀水 证状 腹部胀满硬痛 96

（五）热郁少阳（多见于春温）[证候]身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便短赤，胸胁满闷不舒，舌红苔黄，脉弦数。[分析]病机－热郁胆腑，枢机不利辨证要点－身热，口苦，心烦，脉弦数[治法]苦寒清热，养阴透邪[方药]黄芩汤加豆豉玄参方97

（六）热盛动风（可见于春温、暑温、风温）[证候]高热不退，头痛头胀，烦闷躁扰，甚则神昏，手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，舌红苔黄，脉弦数，或舌红绛，脉细弦数。[分析]病机－邪热炽盛，灼伤肝阴，引动肝风（实热动风之证）辨证要点－高热不退，烦闷躁扰，手足抽搐[治法]凉肝息风，增液舒筋[方药]羚角钩藤汤98

三、营分证治气分邪热不解（风温、暑温、春温）卫分（逆传）（风温）营分病发于里（里热外发）（春温）病理特点：1、营热炽盛，热扰心神（时有谵语），热窜血络（红疹）和热闭心包（神昏谵语），此为邪热炽盛表现。2、心营阴津受损。此为正虚表现。治疗原则：清营透热（热灼营阴） 清心开窍（热陷心包） 滋养营阴－为辅99

1、热灼营阴（见于风温、春温、暑温）[证候]身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，舌质红绛而干，苔薄或无苔，脉细数。[分析]病机－营热蒸腾，营阴受灼，心神受扰辨证要点－身热夜甚，心烦谵语，舌红绛[治法]清营解毒，透热养阴[方药]清营汤

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附：（1）气营两燔（多见于风温、春温、暑温）症见：壮热，口渴，心烦躁扰，舌红绛，苔黄，脉数。病机：邪热燔灼气营分治法：清气凉营方药：加减玉女煎此方系吴鞠通根据张景岳玉女煎加减而成。因风温、春温起于手太阴肺经，原方牛膝其性趋下，不合在上治疗原则，故去之。以生地换熟地，加玄参，取其滋阴凉营之义。101

（2）热在心营，下移小肠（多见于伏暑）症见：身热夜甚，心烦不寐，口干但不甚渴饮，小便短赤热痛，舌红绛，脉细数。病机：心营热炽，下移小肠治法：清心凉营，清泻小肠方药：导赤清心汤102

2、热陷心包[证候]身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇肢厥，舌色鲜绛，脉细数。[分析]病机－邪热内陷，闭阻心包，扰害神明辨证要点－身热肢厥，神昏谵语，舌色鲜绛[治法]清心凉营，豁痰开窍[方药]清宫汤送服安宫牛黄丸，或至宝丹、紫雪丹安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹皆性凉而有清热解毒、开窍止痉之功，属凉开之剂，温病有“三宝”之称。“三宝”具体运用：103

安宫牛黄丸紫雪丹 至宝丹（醒脑静） （新雪丹）作用：清热解毒，豁清热解毒，镇开窍除痰之力痰开窍力强，痉息风力强，较优，清热镇

镇静息风力较差开窍之力较差痉之力较差适应证：高热，昏迷，高热抽搐，昏昏迷较深，发痰涎壅盛者迷不深者 热不甚者用量：1－2粒/日 1.5g－3g/次 1粒/次 分1－3次服 2次/日 （1粒3g） （1丸3g）叽叽咕咕 乒乒乓乓 昏昏沉沉104

附：（1）暑厥症见：突然昏倒，不省人事，身热气粗，喉中痰鸣，脉滑数，甚则四肢厥逆，脉沉伏或沉涩。病机：暑热病邪直中心包，闭阻心窍治法：清心开窍，宣通气机方药：安宫牛黄丸或紫雪丹+行军散（2）热陷心包，瘀血阻络症见：身灼热，神昏谵语，舌蹇，舌紫暗，脉沉涩。病机：血分瘀热，内闭心包治法：清心豁痰，通瘀开窍方药：犀地清络饮105

[注意点]（1）热灼营阴与热陷心包热灼营阴 多由气分传入，轻－时有谵语 神志异常热陷心包 多由逆传所致，重－神昏谵语 或昏愦不语（舌蹇、肢厥）（2）暑厥与中风鉴别暑厥 身热气粗，肢厥，夏暑之令 发病急骤，突然昏倒中风 口眼歪斜，半身不遂，四季 均可发生106

3、内闭外脱[证候]身热，神志昏愦不语，倦卧，汗多气短，脉细无力，甚者身热骤降，烦躁不宁，呼吸浅促，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝。[分析]病机－邪热郁结，内闭心包，津气耗损，阳气外脱辨证要点－身热，神昏，肢厥，汗多，脉微[治法]清心开窍，固脱救逆[方药]生脉散（亡阴），参附汤（亡阳）合温病“三宝”回阳固脱之法，用于急救，阳回脱止，不可再用。恐助热恋邪，须视具体情况辨治。107

四、血分证治血分证指热邪深入，引起动血、耗血所产生的一类证候。卫、气分邪热不解营分热盛 血分（多见于风温、病发于里（伏气温病） 春温、暑温）病理特点：邪热炽盛，化火生毒，阴血耗损治疗原则：凉血解毒，滋阴增液，活血散血叶天士：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”108

1、热盛动血[证候]身灼热，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，斑疹显露，或斑色紫黑，或吐、衄、便、尿血，舌质深绛，脉细数。[分析]病机－血热炽盛，迫血妄行，阴血耗伤（邪盛正虚，病情危重）辨证要点－灼热躁扰，斑疹，出血，舌深绛[治法]清热解毒，凉血散血[方药]犀角地黄汤109

热灼营阴－热窜营络（斑疹隐隐）斑疹 热盛动血－迫血妄行，外溢肌肤（斑 疹显露，成块成片，各种出血见症）110

[注意点] 证候－血从上溢（咳血、衄血） 上焦 治疗－犀角地黄汤合银翘散出血 证候－吐血、便血、斑疹紫黑， 中焦 兼阳明经腑证证治 治疗－犀角地黄汤合白虎汤或承 气汤 证候－时欲漱口不欲咽，大便黑 下焦 而易 治疗－犀角地黄汤111

2、热与血结[证候]少腹坚满，按之疼痛，小便自利，大便色黑易下，神志如狂，时清时乱，口干，漱水不欲咽，舌紫绛或有瘀斑，脉细涩。[分析]病机－热毒内陷血分，瘀热互结，蓄积少腹辨证要点－少腹坚满疼痛，舌紫绛或有瘀斑，脉细涩[治法]凉血逐瘀[方药]桃仁承气汤112

桃核承气汤－桃仁、大黄、芒硝、桂、炙甘草－去桂《伤寒论》 枝之温，炙甘草之缓桃仁承气汤－加丹皮、赤芍、当归－加强凉血散血之《温病条辨》 力113

五、后期证治 合理治疗卫、气、营、血阶段 痊愈

余热未清，气阴两伤 邪留阴分后期阴虚火炽 邪少虚多－清解余邪 真阴耗竭 扶助正气 虚风内动扶助正气－以滋阴增液为主（肺胃、心肾、肝肾真阴）114

1、余热未清，气阴两伤[证候]低热，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，时时泛恶，纳谷不馨，舌红而干，脉细数无力。[分析]病机－气分证后期，余邪未净，气阴两伤辨证要点－低热，口干，气短，舌红而干[治法]清热生津，益气和胃[方药]竹叶石膏汤（白虎汤去知母+麦冬、半夏、竹叶、人参）115

附：（1）痰瘀阻滞机窍（见于春温、暑温后遗症）症见：肢颤拘挛，神呆失语，喉中痰鸣等（见于流脑、乙脑后遗症）病机：余邪未尽，痰瘀滞络，闭阻机窍治法：活血祛瘀，豁痰开窍方药：三甲散加减 三甲（地鳖虫、穿山甲、鳖甲)－破滞通瘀散邪三甲散柴胡－疏肝解郁 桃仁－活血祛瘀 僵蚕－豁痰祛风116

（2）余邪未净，肺胃阴伤症见：低热，干咳，口舌干燥而渴，舌红少苔，脉细病机：余邪未尽，肺胃阴伤治法：清涤余邪，滋养肺胃阴津方药：沙参麦冬汤 如偏于胃阴伤者，方用益胃汤（3）邪热已退，气阴两伤症见：身热已退，气短，口燥，纳差，脉细数病机：邪热已退，气阴两伤治法：益气养阴方药：薛氏参麦汤117

2、阴虚火炽[证候]身热，心烦躁扰不寐，口躁咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。[分析]病机－热伤肾阴，无以制约心火，心火亢盛，心肾不交辨证要点－身热，心烦不寐，舌红，脉细数[治疗]清热降火，育阴安神[方药]黄连阿胶汤118

附：暑伤心肾（见于暑温）症见：心中烦热，消渴不已，肢体麻痹，舌红绛，苔黄燥，脉细数。病机：暑热久羁，劫伤肾阴，伤及心肾，水火不济。多见于暑温的后期阶段。治法：清心火，滋肾水方药：连梅汤119

3、邪留阴分[证候]夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数。[分析]病机－温病后期，正虚邪恋，余邪留伏阴分，乃邪少虚多之证候辨证要点－夜热早凉，热退无汗，舌红少苔本证见《温病条辨》下焦篇第12条：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。”120

邪留阴分少阳疟证（暑湿类疟)症状夜热早凉暮热早凉 热退无汗 汗出热解， 口不甚渴或不渴渴饮，渴饮 舌红苔少，脉沉细略数舌红苔黄，脉弦病机温病后期，邪留阴分邪在气分，郁伏少阳方药青蒿、鳖甲青蒿、鳖甲 知母、丹皮 知母、丹皮 生地 花粉、桑叶功能清热滋阴透邪 清热生津止渴 （以清阴分邪热为主）（以清气热为主）121

[注意点]阴虚火炽与邪留阴分鉴别：

阴虚火炽 邪留阴分病机热伤肾阴，正虚邪恋，余邪留伏阴分 心火亢盛