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文档简介

PAGEPAGE3编号：_____________职业健康检查委托协议书委托方(甲方)：受托方(乙方)：沈阳煤业集团总医院签订日期：年月日有效期限：年月日至年月日一、职业健康检查依据及内容根据《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康检查管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第5号）等法律法规和标准规范的要求，对甲方____________接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。根据《职业健康监护技术规范》（GBZ188）和（或）《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）确定必检项目，经双方协商确定本次选检项目。二、甲方责任与义务甲方应当如实提供开展职业健康检查所需的相关资料（包括用人单位基本情况，工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册、岗位（或工种）、接触时间，作业场所职业病危害因素定期检测结果等）；对资料的完整性、真实性、有效性负责。甲方负责组织劳动者进行职业健康检查,通知受检人员做好必要的准备工作：如肝功、B超检查需空腹禁食水；尿常规体检前勿排尿；电测听应在脱离噪声环境12-24小时后接受检查等。甲方收到职业健康检查报告后，如有异议，须在收到报告之日起5个工作日内向乙方提出复核申请，逾期视为无异议。甲方负责将劳动者个人职业健康检查结果及职业健康检查机构的建议等情况书面告知劳动者。三、乙方责任与义务乙方于检查结束之日起30个工作日内向甲方出具职业健康检查报告，如需延长报告时间，可与甲方协商并说明原因。乙方对此次职业健康检查报告的科学性、严谨性、客观公正性负责。乙方负责将职业健康检查的准备工作提前通知甲方联系人，发现疑似职业病和职业禁忌证要及时告知甲方和劳动者，并按要求上报有关部门。乙方应当尊重和保护劳动者个人隐私。四、职业健康检查费用及支付方式职业健康检查费用按照《辽宁省医疗机构收费项目和标准》的规定收取费用，详见附表《职业健康检查项目和费用》。甲方应当承担职业健康检查费用，费用支付方式双方自行约定。_________________________________________________________________________。职业健康检查项目及费用检查类别职业危害因素应检项目选检项目费用（元/人）检查项目价格检查项目价格检查项目价格五、甲方应确定1名联系人（或小组）配合乙方工作，并代表甲方负责双方来往文件、资料的签字确认工作，联系人：联系电话：。六、本委托协议双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份。甲方（盖章）：乙方（盖章）：沈阳煤业集团总医院

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