宫颈癌术后调强放疗的效果

第第页宫颈癌术后调强放疗的效果[摘要]目的探讨调强放射治疗在宫颈癌术后补充治疗中的效果。方法选择2012年2月～2013年4月湖北省肿瘤医院及武汉大学中南医院治疗的因宫颈癌术后有高危因素而需要补充治疗的82例患者进行前瞻性对比研究，随机将其分为两组，对照组（普通放射治疗组）42例，实验组（调强放射治疗组）40例。调强放射治疗具体方法：处方剂量95%计划靶体积≥45Gy，每日1次，1.8Gy/次，每周5次，共25次；普通放射治疗方法：等中心照射，处方总剂量（DT）45Gy，每日1次，1.8Gy/次，每周5次，共25次。阴道残端高剂量率内照射，参考点位于阴道黏膜下0.5cm，驻留1.5cm，3Gy/次，每周2次（或者阴道黏膜下0.5cm，驻留1.5cm，7Gy/次，每周1次），DT21Gy。放疗期间同步化疗，化疗方案为顺铂（40mg/m2），每周1次，共5～6个周期。治疗结束后对患者进行随访，观察患者的无瘤生存率、生存率，及治疗后近、远期不良反应。结果所有患者均顺利完成放疗，1年随访率为100%。实验组1年无瘤生存率为92.5%，对照组1年无瘤生存率为90.5%，两组差异无统计学意义（P>0.05）；两组1年生存率均为100%，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后近期不良反应：实验组骨髓抑制（55.0%）、肠道反应（47.5%）、泌尿系反应（27.5%）发生率均低于对照组（90.5%、81.0%、54.8%），差异均有统计学意义（P0.05）.Recentadversereactionsaftertreatment：theincidenceofbonemarrowinhibition（55.0%），gutreaction（47.5%），urinarytract（27.5%）werelowerthanthoseofthecontrolgroup（90.5%，81.0%，54.8%），thedifferenceswerestatisticallysignificant（P4cm）先行静脉新辅助化疗顺铂联合紫杉醇治疗1～2个疗程，待局部肿瘤缩小后再行手术治疗者36例。将患者随机分为两组，其中调强放射治疗组（实验组）40例，普通放射治疗组（对照组）42例。两组年龄、病理类型、髂总淋巴结转移情况、术前化疗比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2治疗方法

1.2.1普通放射治疗普通放射治疗均采用等中心照射，直线加速器6MV-X线，进行全盆腔放射治疗，分为前、后野组成，下界为闭孔下缘，上界为第4腰椎下缘至第5腰椎上缘之间，两侧为真骨盆最宽处外1.5～2.0cm。照射处方总剂量（DT）为45Gy，1.8Gy/次，每日1次，5次/周，共25次。其中病理证实髂总淋巴结转移需同时照射腹主动脉旁淋巴引流区（扩大野），给予处方剂量DT39.60Gy，每日1次，1.8Gy/次，每周5次，共22次。

1.2.2调强放射治疗患者平卧位，双手抱头，用真空垫固定下腹部、盆腔、股骨上部，以尽量减少每日摆位误差。定位之前患者膀胱要求适当充盈，排空直肠。然后用CT模拟机增强来扫描定位，扫描之前2h服用造影剂，扫描的范围从隔顶直至坐骨结节下缘下5cm，层厚5mm。CTV包括阴道残端、上段阴道、宫旁，及相应淋巴结引流区（闭孔、骶前、髂内外、髂总淋巴结），其中病理证实髂总淋巴结转移需同时照射腹主动脉旁淋巴引流区（扩大野）；与此同时需要勾画出包括脊髓、肾脏、小肠、结肠、直肠、膀胱、盆骨，及股骨头等危及器官（OAR），扩大野调强放疗中需在上述危及器官基础上再勾画肝脏。放疗计划的制订与优化、放疗计划的验证与实施等步骤，均由放射物理室及临床医师共同完成并实施照射治疗。治疗均采用6MV-X线直线加速器7～9个等角度共面射野，处方剂量95%PTV≥45Gy，1.8Gy/次，每日1次，每周照射5次，共计25次，靶区的最大剂量不超过处方剂量的10%，最低剂量不低于处方剂量的10%。对危及器官的剂量控制为：膀胱V40

1.2.3腔内治疗所有入组患者治疗中后期均采用阴道双球施源器行阴道残端高剂量率内照射，参考点位于阴道黏膜下0.5cm，驻留1.5cm，3Gy/次，每周2次（或者阴道黏膜下0.5cm，驻留1.5cm，7Gy/次，每周1次），DT21Gy，腔内治疗当天不行体外放疗。

1.2.4同期化疗方案两组患者在放疗期间均进行同步化疗，化疗的方案为顺铂（40mg/m2）（南京制药厂有限公司，批号：20110911），每周1次，共5～6个周期。

1.3观察指标及评价标准

参考RTOG急性放射损伤及急性放射反应评分标准（RTOG/EORTC）晚期放射损伤分级方案，主要观察泌尿系反应（放射性膀胱炎）、血像变化、肠道反应（放射性肠炎）。定期进行血SCC、胸片、盆腹腔超声、人乳头状瘤病毒（HPV）、液基薄层细胞（TCT）和妇科检查，如发现SCC升高或超声发现异常，则进一步行MR或CT或PET-CT等检查，如发现HPV、TCT异常则进一步行阴道镜检查。若SCC升高并且影像学发现肿瘤和/或病理证实则考虑诊断为复发。

1.4随诊方法

治疗期间每周对患者的胃肠道及泌尿系不良反应进行检测，并定期进行血常规复查。放疗结束后2年内每3个月复查1次，通过查询门诊复查记录及电话随诊获得患者放疗后慢性不良反应。

1.5统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P0.05）；两组1年生存率均为100%，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2不良反应

治疗后的近期不良反应中，实验组骨髓抑制、肠道反应、泌尿系反应发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），与既往研究结果相似[13]。

本研究重点观察了两组患者治疗后的近期及远期不良反应。本研究发现治疗后的近期不良反应中：骨髓抑制在实验组22例（55.0%），对照组38例（90.5%），两组差异有统计学意义（P75%时，Ⅱ级以上的血液毒副作用会明显增加。该研究中两组患者均采用同步放化疗，治疗期间两组患者均有一定程度的骨髓抑制，但两组间差异无统计学意义，对症治疗后缓解，没有患者因骨髓抑制影响治疗进程，但是常规照射组与调强治疗组Ⅲ度骨髓抑制发生率分别为16.7%与4.8%，常规照射治疗组发生率显著增高。

Warren等[17]应用调强放疗技术，在剂量≤45Gy、照射25次时，与传统放疗技术（2、4个野）比较，明显降低了膀胱、小肠和直肠的受照剂量。Mundt等[8]对40例接受调强放疗治疗与35例接受传统放射治疗的宫颈癌患者的急性肠道毒性反应的发生率进行了对比研究。两组患者处方剂量均为45Gy，分次剂量均为1.8Gy/d。治疗中，并将急性肠道反应分为4个不同等级。无是0级；轻微，无需治疗是1级；中度，需药物治疗是2级；重度，需药物治疗并中断或停止放疗是3级。Mundt等[8]发现接受调强放疗的患者中，PTV受量平均为98.1%达到处方剂量，甚至其中PTV中受量为110%处方剂量的区域占9.8%，115%处方剂量区域占0.2%，但是调强放疗治疗组没有患者发生3级毒性反应，2级毒性反应的发生率仅为60%，而对照组2级毒性反应的发生率仅为90%，两组患者不需要使用止泻药物治疗的比例分别为75%、34%。此外Mundt等[18]将36例接受调强放疗治疗的患者与30例接受传统放射治疗患者进行远期消化道并发症进行对比分析后发现，两组患者晚期胃肠道毒副作用发生率分别为11.1%及50.0%（P=0.001），其中接受调强放疗患者的1、2、3级晚期肠道毒副作用发生率分别为8.3%、2.8%及0%，普通组患者的1、2、3级晚期肠道毒副作用发生率则分别为30.0%、16.7%及3.3%。

综上所述，调强放疗应用于宫颈癌术后放疗具有传统普通放疗不可比拟的优势，通过较精确照射局部靶区，能够有效保护危及器官的同时，还能有效减少放射损伤，进而提高患者生存质量，具有较强的临床应用和推广价值。

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