门诊手术室运用PDCA循环提高门诊手术患者满意度品管圈QCC成果汇报书

XXXX医院手麻科20XX-12-28PAGEPAGE1手术室品管圈（QCC）活动成果报告圈徽圈徽圈名：携手圈改善主题：提升门诊穿刺活检手术患者满意度活动科室：XXXX医院XX院区手麻科活动时间：20XX.9.1-20XX.12.26携手圈摘要内容一、计划：通过对骨肿瘤科门诊穿刺活检手术患者满意度的调查，找出导致满意度不高的原因，制定有效的对策措施，以解决患者就医过程中所遇到的问题，以此提高患者满意度。二、问题结构与对策措施探讨：通过改善前数据的收集，确定改善前的状况，通过特性要因分析及真因验证确定所要改善的重点为“患者麻醉未清醒”、“常规手术时间长”、“就医流程复杂”、“更衣室有玻璃”。圈会讨论提出解决方案，投票确定最终对策措施。通过向家属交待术后注意事项并发放纸制版材料解决患者未完全清醒时记不住术后注意事项的问题；与手术医生沟通协调解决手术顺序问题以解决患者门诊患者等待时间长的问题；统一规范门诊手术就医流程，避免患者不了解就医流程多跑冤枉路；对于更衣室有玻璃不能有效保护患者隐私的问题，重新开辟一个区域，加屏风遮挡，既保护隐私，又能够有足够的空间进行更衣。三、对策行动过程：首先与医生沟通手术流程问题，再沟通门诊手术与常规手术先后顺序问题，之后沟通术后交待注意事项的问题，意见达成一致后规范流程并制作成纸制版材料。最后申购屏风，开辟新的更衣区域。四、成果表现：对策执行后进行改善后数据收集，从结果可以看出对策效果均有效，达标率96.8%，进步率64.7%，提升了患者满意度，但与设定的目标值还有很小的差距，未达到目标值；全体圈员通过此次品管圈活动在和谐程度、工作热情、责任与荣誉、沟通配合等方面均有所提升，携手圈在活动过程中也得到了成长。五、检讨：此次品管圈活动圈员能从实际工作出发提出问题并解决问题，能按照计划执行并完成，能积极使用科学的理论和工具分析问题，并拟定有针对性、操作性强的对策，有效收集数据，但是仍有需要改进的地方，如圈能力需要重新评价，无法干预所有问题等，以后需要继续努力和改进。圈的介绍圈的组成圈名：携手圈成立日期：20XX.9.1圈员人数：10人圈平均年龄：39.3岁圈长：XX辅导员：圈员：所属单位：XXXX医院手麻科主要工作：解决能力范围内的问题，提升患者满意度活动期间：20XX.9.1-20XX.12.26成员一览表圈内职务姓名性别学历职称小组分工圈长XX女本科主管护师组织圈员活动辅导员女本科主任护师监督管理活动圈员女本科副主任护师实施、数据分析圈员女大专主管护师实施、相片采集圈员女本科副主任护师幻灯片制作圈员女大专主管护师记录员圈员女本科护师实施、图表制作圈员女大专护师实施、数据收集统计圈员女大专护师实施、数据收集统计圈员男本科副主任医师实施、跟踪调查制表人：XX制表日期：20XX.9.1圈名意义“携手同心，确保质量。”圈徽意义树干：映射的五指分别代表患者、手术医生、麻醉医生、巡回洗手护士。相互关系密不可分。树枝：映射出每个手术团队对患者的守护。树：寓意着XX手术室这颗常青树，富有勃勃生机。绿色：代表着健康，使人对未来充满无限希望。主题选定选题一览表主题评价项目主题评价项目政策性重要性迫切性圈能力总分顺序选定1减少缝合针丢失3836342813622提高手术室护士正确使用手套依从性3236303413233降低管路滑脱发生率3630283212644提高门诊手术患者满意度404034401541★评价说明分数政策性重要性迫切性圈能力全员参与解决能力时效性1次相关次重要次急迫0-50%托他人12个月3相关重要急迫51-75%需要协助6-12个月5极相关极重要极急迫76-100%自己解决6个月内（由圈员10人评分，总分200分，分数最高的项目为选题）制表人：XX制表日期：20XX.9.1活动主题主题范围：XXXX医院XX院区骨肿瘤科门诊穿刺活检手术患者专有名词：门诊手术穿刺活检满意度计算公式说明：各项满意度=（满意人数*3+基本满意人数*2/满意人数*3+基本满意人数*2+不满意人数*1）*100%不满意百分比=[不满意总项目数/（问卷项目数*调查人数）]*100%文献查证或标杆学习数据佐证：随着优质护理概念的提出与实施，为患者提供了全程的，较优质的护理，已逐渐被社会和患者所接受，具有个人及程序特性两个重要的特性[1]。门诊手术室一般接受门诊患者，流动性较大，但是是医院面向广大患者服务的一个重要窗口，直接关系到患者对医院的满意度，影响医院的整体形象[2]。[1]石燕,程云芳.优质护理在门诊手术室护理中的应用效果.国际护理学杂志,20XX,33(20):435.[2]张吉芸.门诊手术室护理投诉原因分析及对策.护理管理杂志.2011,11(1):65-66.选题理由对患者而言：享受优质护理服务，构建良好护患关系。对同仁而言：做好持续质量改进，杜绝了护理安全隐患。对院方而言：持续减少投诉，提升医院品牌形象。4、对个人而言：提高主动服务意识，增强协作能力。QCSTORY判定表课题达成型关系程度问题解决型1.以前未曾有过经验，首次面临的工作欲顺利完成（新规业务的因应）14501.欲解决原来已在实施的工作中的问题2.欲大幅度打破现况（现况打破）32502.欲维持、提升现况水平3.欲挑战魅力的质量，魅力性水平（魅力性质量的创造）10503.欲确保当然质量、当然水平4.欲提前对应可预见的课题18504.欲防止再发生已出现的问题5.透过方案、idea的追究与实施可达成标的12485.透过问题的原因究明与消除原因，可获得解决判定结果合计分数判定结果×86248√（关系程度（三段评价）：大=5；中=3；小=1）制图人：XX日期：20XX.9.1活动计划拟定WHATWHENWHOHOWWHERE20XX年9月20XX年10月20XX年11月20XX年12月负责人使用方法地点1234234512341234P主题选定全体圈员头脑风暴示教室活动计划拟定全体圈员甘特图示教室现况把握王丽梅/李丹查检表示教室目标设定XX/XX柏拉图示教室解析全体圈员特性要因分析示教室对策拟定全体圈员系统图示教室D对策实施检讨全体圈员PDCA示教室C效果确认柏拉图示教室标准化全体圈员圈会讨论示教室A检讨与改进XX/XX柏拉图示教室……表示计划，——表示实施制图人：XX日期：20XX..9.8现状把握流程是否患者到达第二洁净手术部是否患者到达第二洁净手术部患者等候区护士查看术前准备是否齐全通知手术医生完善术前准备登记，通知手术间患者到达，为患者排序，安排患者在手术室外等候区等候手术间护士通知患者等候区护士接门诊穿刺患者，手术医生画手术标记协助患者更衣、开放静脉通路核对患者核对患者入手术间，静脉全麻下行穿刺活检术术毕患者清醒否麻醉医生开具麻醉收费单，手术室护士开具手术收费单，家属携两张收费单至门诊缴费手术医生交代换药及下一步治疗、麻醉医生交代禁食水时间及麻醉后注意事项拔除静脉通路，协助患者更衣将患者移至自备（院内租借）平车上，在患者等候区待清醒是患者离开手术室日期：20XX.9.15改善前数据收集查检表收集日期：9.15-9.26收集人：李丹王丽梅项目日别项目一二三四五六七八Total%1、接诊时护士的态度112.52、对患者的问题解答时的态度112.53、术前准备21216154、术前告知005、手术候诊时间132331241947.56、术毕麻醉恢复时间112.57、护士操作的熟练程度112.58、用物准备112.59、候诊区的宣教设施及材料22510、护士对于术后注意事项的讲解4243216225511、候诊区的环境31221241537.512、手术间的环境11241013、更衣室的环境22132231537.514、就医流5就诊人数36465448不满意项目数累计百分比10、护士对于术后注意事项的讲解2221.45、手术候诊时间1939.814、就医流程1554.413、更衣室的环境1568.911、候诊区的环境1583.53、术前准备689.312、手术间的环境493.29、候诊区的宣教设施及材料295.11、接诊时护士的态度196.12、对患者的问题解答时的态度197.16、术毕麻醉恢复时间198.17、护士操作的熟练程度199.18、用物准备11004、术前告知0100制表人：XX日期：20XX.9.26改善前柏拉图制图人：XX日期：20XX.9.26目标设定目标值设定XXXX医院XX院区门诊穿刺活检手术患者不满意项目百分比下降至6.1%。制图人：XX日期：20XX.10.10设定理由目标值=现状值-改善值（现状值*累计百分比*圏员能力）=18.4%-（18.4%*83.5%*80%）=6.1%解析特性要因分析制图人：XX日期20XX.10.16要因圈选过程真因验证表NO.不满意项目不满意项目数百分比（%）1术前等待解释过简8102患者麻醉未清醒20253常规手术时间长1923.84就医流程复杂1518.85术前没交代租平车22.56候诊区椅子少67.57更衣室有玻璃1012.5合计80100制图人：XX日期：20XX.10.17筛查结果NO.引起不满意的项目不满意项目数所占比例（%）2患者麻醉未清醒20253常规手术时间长1923.84就医流程复杂1518.87更衣室有玻璃1012.5制图人：XX日期：20XX.10.17根据80/20原则（80%的结果由20%的原因造成），得出最主要的原因是前四项，故本圈改善的重点是”患者麻醉未清醒”、“常规手术时间长”、“就医流程复杂”、“更衣室有玻璃”。对策拟订问题点对策方案评分总分采纳实施计划负责人对策编号可行性经济性圈能力10.27/10.3111.3/11.711.10/11.2111.24/11.28患者麻醉未清醒1.发纸质注意事项483846132★→12.离开前交代给患者4636381203.交代给家属484046134★常规手术时间长1.先做门诊穿刺手术424246130★→22.预约病人晚点来医院手术3640421183.集中预约一天手术日只做门诊手术364240118就医流程复杂1.门诊穿刺患者收住院403640116→XX32.规范门诊手术就医流程483846132★3.成立门诊手术室363038104更衣室有玻璃1.遮挡玻璃424642130→42.加屏风或拉帘，患者等候区外设置更衣区484642136★3.设置标准更衣间供门诊患者使用403638114注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力进行对策拟定，评价方式：优5分，可3分，差1分，圈员共10人，总分150分，120分以上（10人*3项*5分*80%）实行对策，共选出4个对策。制表人：XX日期20XX.10.24对策实施与检讨对策编号1对策名称交代给家属、发纸质注意事项问题点患者麻醉未清醒对策内容：1-1患者术毕至等候区时，患者等候区护士及时请家属进手术室以便手术医生和麻醉医生完成告知工作。1-2手术医生告知患者家属术后注意事项。1-3麻醉医生告知患者家属麻醉后注意事项。PDPDAC1-5制作纸制版注意事项，并发放纸制版注意事项。对策实施：手术室护士11.10/11.21第二洁净手术部对策处置：此对策满足了部分患者家属希望术毕见到医生并从医生口中了解手术情况及术后注意事项的需求，降低不满意百分比。经效果确认为有效对策，继续执行。对策效果：20XX.11.10与手术医生和麻醉医生沟通，完成流程的整理工作，11.21开始执行对策内容。改善前40名患者满意度为60.7%，改善后44名患者满意度为94.8%。制表人：XX日期：20XX.11.27

对策编号2对策名称先做门诊穿刺手术问题点常规手术时间长对策内容：2-1与骨肿瘤科医生沟通，统一门诊穿刺活检手术与常规手术的顺序。PDPDAC对策实施：11.3/11.7骨肿瘤科、手术室对策处置：1.改善后将门诊手术排在常规手术之前做，避免常规手术做完再做穿刺活检造成的门诊手术患者等待时间过长引起的不满意。2.避免了家属等候区堆积众多门诊手术患者及家属的情况。3.改善后依然有部分患者不满意，主要原因是每日预约门诊手术患者多，按到达先后排序，排在后面的患者等待的时间相对较长，依然会有焦虑情绪，需要更多的安抚与解释工作。经效果确认为有效对策，继续执行。对策效果：20XX.11.3与骨肿瘤科医生达成一致意见，手术日先做门诊穿刺手术后做常规手术。11.7开始执行。改善前40名患者满意度为72.9%，改善后44名患者满意度为92.5%。制表人：XX日期：20XX.11.27对策编号3对策名称规范门诊手术就医流程问题点就医流程复杂对策内容：3-1统一门诊穿刺活检手术患者从术日晨到达医院开始至离开医院的全部流程进行归纳总结，制作统一的“骨肿瘤科门诊穿刺活检手术流程”。3-2医生预约手术时发放此门诊手术流程。PDAC3-3有患者术日忘带“PDAC术室均可再发放此“流程”。对策实施：XX10.27/10.31第二洁净手术部对策处置：发放“骨肿瘤科门诊穿刺活检手术流程”后，患者不仅清晰了解了就诊流程，避免一头雾水，多跑冤枉路。经效果确认为有效对策，继续执行。对策效果：20XX.10.27梳理患者就医流程，为患者梳理出路径最短的流程，10.31医生按此流程预约、交待门诊穿刺手术患者。改善前40名患者满意度为75%，改善后44名患者满意度为95.5%。制表人：XX日期：20XX.11.27对策编号4对策名称加屏风或拉帘，患者等候区外设置更衣区问题点更衣室有玻璃对策内容：PDPDAC对策实施：11.24/11.28第二洁净手术部对策处置：现重新在患者等候区外的区域，用屏风/拉帘围出一个空间稍大的更衣区。此项对策的改善效果最好，继续执行。对策效果：20XX.11.24申请购买屏风，11.27屏风到位，在患者等候区外西南角用屏风遮挡西侧和北侧，围出2.5米*2米的空间供患者保护隐私并更衣，11.28开始使用。改善前40名患者满意度为80.5%，改善后44名患者中有无人对此不满意，满意度为100%。制表人：XX日期：20XX.11.28效果确认有形成果改善后数据收集：项目日别项目一二三四五六七八Total%累计%11、候诊区的环境211121211127.527.55、手术候诊时间111112182047.510、护士对于术后注意事项的讲解11111161562.514、就医流程11111512.57512、手术间的环境1111410853、术前准备1125902、对患者的问题解答时的态度112.592.57、护士操作的熟练程度112.5958、用物准备112.597.59、候诊区的宣教设施及材料1112.51001、接诊时护士的态度001004、术前告知001006、术毕麻醉恢复时间0010013、更衣室的环境00100就诊人数56574566制表人：XX日期：20XX.12.11No.不满意项目数累计百分比11候诊区的环境1127.55手术候诊时间847.510护士对于术后注意事项的讲解662.514就医流程57512手术间的环境4853术前准备2902对患者的问题解答时的态度192.57护士操作的熟练程度1958用物准备197.59候诊区的宣教设施及材料11001接诊时护士的态度01004术前告知01006术毕麻醉恢复时间010013更衣室的环境0100成果比较：制图人：XX日期：20XX.12.11目标达标率：（1）达标率%=改善后–改善前x100%目标值–改善前=6.5%-18.4%x100%6.1%-18.4%=96.8%（2）进步率%=改善后–改善前x100%改善前=6.5%-18.4%x100%18.4%=64.7%20XX.12.1120XX.10.1020XX.12.1120XX.10.1020XX.9.26统计结果改善前改善后t值P值人数4044不满意百分比%18.46.52.8589<0.05无形成果无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长+/-合计平均合计平均1和谐程度121.2424.23.0↑2工作热情222.2464.62.4↑3责任与荣誉181.8363.61.8↑4沟通配合262.6424.21.6↑5愉悦感202.0404.02.0↑6团队凝聚力282.8484.82.0↑7解决问题能力242.4464.62.2↑8忠诚度141.4424.22.8↑9品管手法101.0383.82.8↑标注由圈员10人评分，每项最高5分，最低1分，总分50分制表人：XX日期：20XX.12.12无形成果雷达图比较：标准化骨肿瘤穿刺活检手术骨肿瘤穿刺活检手术禁食水挂号手术签字领针租车手术室报到麻醉签字手术交费术后注意换药领病理报告下一步治疗带资料骨肿瘤科门诊穿刺流程注意：手术前请仔细阅读禁食水：活检手术当日零点开始禁食水。带资料：带病历、化验检查结果、所有影像资料、活检针交费单据至医院。挂号：8点门诊挂号大厅挂骨肿瘤普通号（不得挂其他科，如无号回南二病房医生办公室找医生加号）。手术签字：挂号后，到南二病房医生办公室告知医生已挂号，如之前未签署手术同意书，找医生签手术同意书。领针：凭“活检针交费单据”到南二病房护士站领活检穿刺针。租车：急诊楼一层服务台租平车备用。手术室报到：到新北楼三层第二洁净手术部，按门铃进入手术室，交挂号条给护士，然后在门外等待手术。麻醉签字：麻醉医生会通知你们签署麻醉同意书。手术交费：护士收费，麻醉医生收费，家属携收费单到门诊收费处交费，收费单交回手术室。术后注意：术后遵麻醉医生医嘱进水进食，患肢免负重，避免损伤及出血。换药：术后两日挂骨肿瘤普通号门诊换药（遇周六日可延至周一换药）。领病理报告：一周后到南二病房医生办公室找主管医生取病理报告。检讨与改进活动项目优点今后努力方向主题选定圏员从实际工作出发提出问题，并解决问题。个别问题需要长时间多方面才能更好的解决。活动计划拟定能按照计划时间完成。希望能够继续保持。现状把握调查期间得到护士、手术医生、麻醉医生、患者配合，合作愉快。目标设定圏员意见一致，统一共同目标。对圈能力需要新评价。解析能积极使用头脑风暴，分析透