功能性消化不良

功能性消化不良【关键词】功能性消化不良；胃肠动力障碍；文献综述功能性消化不良（FD）是一种十分常见的临床症候群，西方国家流行病学研究说明每一年有15%〜20%的人经历过消化不良。其病症要紧包括：上腹痛，指病症位于脐上、胸骨下缘下、双侧锁骨中线内区域的疼痛；上腹部烧灼感，指病症位于脐上、胸骨下缘下、双侧锁骨中线内区域的灼热感；餐后饱胀，指食物长时刻潴留在胃内的不适感觉；早饱感，即进食不久患者即感到胃已充盈，而不能进常规量的饮食。罗马III学术委员会建议利用以下概念：FD是指存在被以为源自胃十二指肠区域的病症，且无任何能够说明这些病症的器质性、系统性或代谢性疾病。该病曾被命名为非溃疡性消化不良、原发性消化不良、特发性消化不良等，但现已认可FD这一术语［1］。1FD的病因FD是常见病，其发病机制尚未完全清楚，大多数学者以为FD不是一个明确的单一的疾病进程，而是包括多种不同机制和多因素所致的综合征，且没有器官或结构上的异样被发觉来讲明这些病症的显现。目前以为与以下因素有关。幽门螺杆菌(helicobacterpylori，Hp)感染Hp在FD中的作用一直受到争议°Lanbert等提出30%〜70%的FD患者有Hp感染，并提出Hp可能是增进FD消化不良病症进展的病理生理学基础。Tack等［2］对FD的问卷调查发觉17%的患者有急性肠道感染发作史，提示部份FD为感染后起因，其中包括Hp感染°Cochrane荟萃分析发觉肃除Hp后随访12个月，病症复发相对危险率较安慰剂医治率低8%(NNT=17)。一项对158例FD患者行随机双盲对如实验并随访12个月，发觉Hp肃除组可显著改善FD病症［3］。可是很多研究说明，单纯抗Hp医治并非能专门好地减缓FD的病症。在消化不良病症的改变和生活质量的改善方面，是不是肃除Hp并无显著的不同［4］。且胃镜检查发觉，约有半数患者有Hp感染，但并非显著高于一样对照人群，还有相当一部份病人的临床病症很明显，却不能证明有Hp感染。Nicholas等对278例Hp感染的FD患者进行了为期12个月的抗Hp医治，结果提示，当排除Hp感染后FD患者的病症并无取得专门好的改善。一项对258例FD患者的呼气实验显示Hp感染率为％，正常对照组为％，不同病症患者之间的Hp感染率、Hp阳性和阴性者消化不良病症发生率亦无明显不同［5］，而另一项对FD患者检测发觉Hp感染率为％，正常对照组%，二者有显著不同［6］，这可能与检测方式和受检人群不同有关。流行病学研究未能证明Hp感染与FD之间紧密关系，但也无足够证据排除二者间可能存在必然的因果关系。鉴于肃除Hp后确有部份患者近期病症改善，且更重要的是可能取得临床病症的长期减缓，目前大部份学者确信Hp感染在FD发病中的作用。胃肠动力障碍目前普遍以为胃肠动力障碍是FD的要紧病理生理基础。胃排空延迟曾被以为是FD最要紧的病理生理机制［7］。研究说明，胃排空延迟与消化不良病症的类型及其严峻程度相关，胃固体食物排空障碍患者更易显现餐后饱胀、恶心和呕吐等病症。国内研究显示，FD患者中％存在胃排空延迟，％存在近端胃容受性障碍。有研究者通过同位素和超声研究证明FD患者胃内容物散布异样，在远端胃积聚相对较多，提示餐后近端胃容受功能受损。餐后胃容受功能降低往往伴有胃内压力上升，激活胃壁机械感受器，从而引发消化不良病症°Talley等［8］发觉40%患者存在近端胃容受性障碍，并与早饱病症有关。有研究者以为上消化道运动功能障碍可能是引发上腹饱胀、暧气、早饱等病症的要紧缘故。兰梅［9］研究FD运动障碍亚型患者胃固体排空功能与其临床病症关系发觉，FD运动障碍亚型中％的患者有胃排空异样，提示FD患者有明显的胃排空延迟。用双核素标记实验检测60例FD和27例正常人的胃排空功能，38%的FD患者固体和液体排空时刻同时延迟［10］。有学者对30例FD患者行核素检测，发觉FD胃排空延缓者占60%。对FD患者进行胃内食物散布与病症的相关性分析［10］证明，胃内容物散布异样与恶心和早饱病症有明显相关性。有大量的文献报导肌电和运动异样出此刻FD病人中，表现为胃排空延迟、胃窦低动力、胃运动节律紊乱、异样的小肠传输和小肠动力紊乱等，这些异样单独或不同组合显现于50%的FD病例中。内脏感觉异样FD患者往往具有内脏高敏性，对弱的收缩会有明显的疼痛感受，其感觉异样的机制仍不清楚。FD患者的痛阈较正常人低，其对疼痛的忍受性低于正常人，且痛觉过敏往往不单单限于胃局部。有研究提示约半数的FD患者对胃扩张有高敏性，餐后疼痛在有内脏高敏性的病人比对照组更显著，说明内脏灵敏性增高是FD发病的一个重要机制。另外，内脏高敏性对胃排空正常的FD起重要作用，其痛阈降低，使胃刺激信号在中枢放大，显现各类临床不适。朱良如等［11 12］研究发觉FD患者胃感知、不适和疼痛阈值较正常人明显下降，患者胃黏膜肥大细胞和肠嗜铭细胞数量增多，功能活跃。5HT是MC、EC细胞在体内的重要介质，朱氏进一步研究还发觉，近端胃黏膜中5HT合成增加及5HT1A受体表达增高，以为5HT始动了一系列的级联反映，最终致使感觉过敏。精神、心理因素研究说明精神、心理因素可能与FD的发病有关。有研究人员调查发觉FD患者较健康人更具有神经质、焦虑和抑郁偏向，在工作和家庭方面有更多的不顺心，并提示在药物医治的基础上配合心理医治可明显提高FD的临床疗效，说明精神、心理因素和FD的发病有关。有证听说明，中枢神经系统对内脏高灵敏性的发生起重要作用。动物实验研究发觉，急性精神应激易增加机体对内脏刺激的灵敏性，处于焦虑状态的大鼠内脏灵敏性明显增加。类似情形也见于人类，精神不集中时，机体对胃肠道扩张的灵敏性降低，而注意力集中或处于焦虑等精神紧张状态时灵敏性增高。心理及抗抑郁医治可改善患者病症及病理生理转变也支持这一结论。李会香等［13］调查发觉，FD患者存在性格异样，与对照组比较，EPQ的E分低(P<)，说明FD患者具有个性内倾、悲观和抑郁的个性特点，其结果支持Eysendc假说，说明FD的发病与患者自主神经系统不稳固对心理应激反映过强有关。FD是一种公认的心身疾病，精神、心理因素的研究进展说明其可能是FD的重要病因。采纳病症评分量表(SCL90)问卷调查分析心理社会因素与功能性胃肠道疾病的关系，其中躯体化、人际灵敏、不良生活事件与功能性胃肠道疾病显著相关。采纳艾森克人格问卷、焦虑自评量表、抑郁自评量表对130例FD患者的心理测试显示，FD具有明显的神经质偏向和个性内向的特点。其神经质的个性特点与焦虑、抑郁存在正相关性。王玲等［14］对32例FD患者调查显示，其发病与情绪因素明显相关。临床观看说明，人的精神和情绪对胃动力有明显阻碍。FD病人常伴有焦虑和抑郁等心理障碍，这些心理障碍会阻碍胃酸的分泌、胃黏膜的血流、胃肠蠕动功能而致使FD，且FD病人迷走神经张力较正常人低。其他胃肠激素、一氧化氮、饮食因素（如高脂饮食、喝茶、喝咖啡、抽烟、饮酒等）和胃酸等均被以为与FD的发病有关。2诊断罗马III学术委员会从临床角度动身，将FD分在B1类，而出于临床应用和医治考虑，将B1类细分为：（1）餐后不适综合征（postprandialdistresssyndrome,PDS）,即B1a；（2）上腹痛综合征（epigastricpainsyndrome,EPS）,即B1b。 FD诊断标准病程至少6个月，近3个月知足以下诊断标准且至少具有以下1个病症：（1）餐后饱胀；（2）早饱感；（3）上腹痛；（4）上腹烧灼感。同时无器质性缘故可说明上述病症（包括上消化道内镜检查结果）。PDS诊断标准病程至少6个月，近3个月知足以下诊断标准且至少具有以下1个病症：（1）每周发作数次，进常规量饮食后显现餐后饱胀；（2）每周发作数次，因早饱感而不能进常规量饮食。患者可同时具有：（1）上腹胀气或餐后恶心或大量暧气；（2）可同时具有EPS病症。EPS诊断标准病程至少6个月，近3个月知足以下诊断标准且需同时具有以下所有条件：（1）每周至少1次有中度上腹痛或烧灼感；（2）疼痛间歇发作；（3）不向胸部或腹部其他部位发射；（4）排气或排便后不能减缓；（5）不符合胆囊及肝、胰、壶腹括约肌功能障碍标准。患者可同时具有：（1）疼痛为烧灼样，但不是胸骨后；（2）疼痛可在餐后诱发或减轻，但空肚时亦发生；（3）可同时具有PDS病症。3治疗主若是减缓或排除消化不良病症，改善病人的生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发°FD的医治策略依据可能存在的病理生理学异样进行整体调剂，选择个体化的医治方案。一样医治帮忙患者熟悉及明白抱病情；成立良好的生活适应，幸免烟、酒及服用非甾体抗炎药，幸免个人一辈子活经历中会诱发病症的食物;注意依照患者不同特点进行心理医治，提高患者应付病症的能力。药物医治肃除Hp医治有研究者［15］分析显示Hp的清除关于FD患者具有明显的作用，亦有研究说明是不是肃除Hp对FD患者病症改善没有显著不同。Hp在FD中的致病作用尚未完全说明，故不必常规应用抗Hp医治，对少部份有Hp感染的FD患者可能有效，关于病症严峻者可试用。对慢性活动性胃炎、肠化、糜烂等都可考虑抗Hp的肃除医治，其他患者本人要求行该医治者亦应给予医治。抑制胃酸分泌药一样适用于EPS患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。Cochrane荟萃分析以为，H2受体拮抗剂医治FD比安慰剂更为有效（NNT=8）。Moayyedi等系统回忆了12组临床实验，以为H2受体拮抗剂医治FD的疗效优于安慰剂，其它荟萃分析亦得出相似结论。许多研究［16］显示H2受体拮抗剂优于安慰剂，但标准剂量的H2受体拮抗剂的应用周期不要超过8周。提高H2受体拮抗剂的用量和利历时刻并无必要，而且，PPI的作用好于H2受体拮抗剂和安慰剂［17］。促胃肠动力药胃排空延迟被以为是FD的要紧病理生理机制，促胃肠动力制剂，诸如多潘立酮、西沙比利等已活着界范围内普遍用于医治FD。有资料显示，多潘立酮和西沙比利比安慰剂明显有效。促胃肠动力药一样适用于PDS患者。多潘立酮10mg,3次・d-1,或西沙必利5〜10mg,3次・d-1,均在餐前15〜30min服用，疗程2〜8周。其他动力药还包括红霉素、胆囊收缩素拮抗剂和鸦片制剂拮抗剂等。对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用。抗抑郁药上述医治成效欠佳而伴随神经病症明显者可试用。经常使用的有三环类抗抑郁药如阿米替林，具有选择性抑制5HT再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等，宜从小剂量开始，注意药物的不良反映。SSRI(selectiveserotoninreuptakeinhibitors)对医治FD有潜在的作用，因为能够提高5HT的释放［18］，而后者不仅作用于中枢神经系统，还作用于肠丛神经系统。5HT3受体拮抗剂已用于FD医治。韩琴在抗抑郁药医治FD的对照研究中以为，单独应用抗抑郁药能有效医治FD，且不良反映少而轻［19］。由于FD发病机制目前尚不明确，故暂无特效药，主若是体会性医治。对FD患者进行心理护理可改善其认知水平及应付能力，减缓其心理应激反映，使其维持乐观的生活态度和自信平稳的情绪，对改善病症、提高生活质量有重要作用。咱们发觉，伴有焦虑、抑郁等神经病症者每晚加服多塞平并增强心理暗示、情绪调控等医治后，在焦虑、抑郁等病症减缓或减轻的同时，FD病症亦有明显好转或减轻。周秋涛等[20]研究发觉，多巴胺受体拮抗剂联合选择性5HT摄取抑制剂的抗抑郁药医治FD疗效中意，平安性好，是目前医治FD的可行方案。【参考文献】[1]TACKJ,TALLEYNJ,CAMILLERIM,etgastroduodenaldisorders[J].Gastroenterology,2006,130:1466 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