妇产科学课件VIP

1

胎盘早剥

（placentalabruption）2妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。定义(Definition)3发病率

国外：1%-2%

国内：

0.46~2.1%,

围生儿死亡率200-350‰（15倍）

发病率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关.4（1）血管病变：

重度子痫前期，高血压，肾病等→

底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化→

远端Cap缺血坏死→

底蜕膜出血→

胎盘后血肿→

附着处剥离病因5

(2)机械性因素

外伤

外倒转术操作过急

脐带：过短或绕颈

胎先露快速下降

羊膜腔穿刺病因6双胎妊娠时第一胎娩出过快;羊水过多，破膜短时间内大量流出→宫腔内压力骤然减少→子宫突然收缩→

早剥发生（3）子宫体积骤然缩小病因7

长期仰卧→

妊娠子宫压迫下腔静脉→

回心血量减少→

子宫静脉淤血、压力增高→

蜕膜静脉床淤血→

破裂出血

(4)子宫静脉压突然升高病因8（5）高危因素病因

高龄孕妇、经产妇；不良生活习惯；胎盘位于肌瘤部位等9底蜕膜出血

→胎盘后血

肿→

从

附着

处剥离。病理改变

(Pathology)10胎盘早剥的类型

1)显性剥离（外出血）

(revealedabruption)

胎盘后血肿冲开胎盘边缘→

血液沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。

112)隐性剥离（内出血）

(concealedabruption)

胎盘边缘附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口处→

血液积聚于胎盘和子宫壁之间不能流出→

可使宫底愈来愈高。

12既有显性出血，

又有隐性出血

3)混合出血型

(mixedbleeding)13

1)子宫胎盘卒中

(uteroplacentalapoplexy)

胎盘早剥发生内出

血

血液侵入肌层

肌纤

维分离、断裂、变性

当

血液侵入子宫浆膜层，子宫表面呈紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着处

导致子宫收缩力减弱。病理生理

142)凝血功能障碍

剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶（Ⅲ因子）

激活凝血系统

DIC

进一步激活纤溶系统

大量FDP产生

大量凝血因子被消耗

最终导致凝血功能障碍。

3）血性羊水

病理生理15

典型症状：

“妊娠晚期突然剧烈

腹痛或伴阴道出血”。

Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度

（轻型）（重型）临床表现16

Ⅰ度

Ⅱ度Ⅲ度

出血类型显性出血为主隐性出血为主隐性出血为主

剥离面积

<1/3>1/3<1/2≥1/2

症状阴道流血量多有或无阴道流血Ⅱ度基础上伴休克

暗红色

典型的症状

流血量与全身流血量与全身

情况成正比情况不成正比

症状轻症状重、持续腹痛

体征子宫软、子宫坚硬如板子宫间歇时

压痛不明显压痛明显不能松弛

子宫大小子宫较实际孕周大

与孕周相符

胎位清楚胎位可扪及胎位扪不清

胎心可闻及胎儿存活胎心消失

Ⅲa无DIC;Ⅲb有DIC

17B超：

1)胎盘与宫壁间

液性暗区

2)胎盘增厚

3)绒毛板向羊膜凸出

4)胎儿存活与否

5)后壁早剥,胎儿靠

近前壁.

辅助检查181)血常规、尿常规、肾功、血生化

2)DIC筛选实验（Plt，凝血酶原时间，

纤维蛋白原测定）

实验室检查193）纤溶确诊试验（凝血酶时间，优球蛋白溶解时间、3P试验等）

4）全血凝块观察及溶解试验（血纤维蛋白原含量）

<6分钟凝固>1.5g/L

6~30分钟凝固1~1.5g/L

>30分钟不凝<1.0g/L

20

前置胎盘

先兆子宫破裂鉴别诊断(Differentialdiagnosis)21

重型胎盘早剥前置胎盘先兆子宫破裂

诱因妊高征、外伤无头盆不称瘢痕

子宫分娩梗阻

腹痛剧烈、发病急无强烈（宫缩）

阴道流血有或无有少、血尿

出血量与

全身情况不成正比成正比

子宫板样硬、压痛软、无压痛子宫下段压痛

较孕周大与孕周一致病理缩复环

宫缩高张性宫缩无宫缩强烈宫缩

胎位不清清楚清楚

胎心可消失多正常可胎儿窘迫

胎盘血块压迫<7cm

正常

B

超胎盘后血肿胎盘位置异常

位置正常

阴道检查无胎盘触及可触及胎盘组织难产原因可查

出221)DIC及凝血功能障碍:皮下和粘膜出血,咯血,呕血,血尿。

2)产后出血

3)急性肾功能衰竭

4)羊水栓塞

并发症(Complication)23

原则：

纠正休克，

防止DIC，

及时终止妊娠，

防止并发症发生。

处理241.抗休克：补充血容量，

尽量输鲜血,

补充凝血因子.

2.及时终止妊娠：

阴道分娩

剖宫产

根据具体情况决定治疗25

指征：

轻型(I度)早剥，短时间内可结束分娩者

1)人工破膜，腹带包裹腹部

2)缩宫素静滴

3)胎儿电子监护

4)胎儿娩出后，

立即剥离胎盘

阴道分娩(vaginaldelivery)治疗26

指征：

重型早剥;

胎儿宫内窘迫;

轻型试产无进展

产妇病情加重者

剖宫产(cesareansection)治疗271)加强宫缩，按摩子宫.

2)子宫胎盘卒中的处理

（热敷、按摩子宫、

子宫动脉上行支结扎

浆肌层“8”字缝合）

3)子宫动脉结扎.

4)次全子宫切除术.

3、防止产后出血治疗281)补充血容量和凝血因子，及时、足量输入新鲜血、新鲜冰冻血浆

2)纤维蛋白原的应用:3-6g

3)

肝素的应用：高凝状态下尽早使用

4）抗纤溶药物的应用：纤溶阶段时

4.凝血功能障碍的处理：治疗291)注意尿量,

2)补充血容量

（尿量<30ml/h）

3)20%甘露醇或速尿

（尿量<17ml/h）

4)血液透析

（尿毒症）

5.预防肾功能衰竭：治疗30

预防(Prevention)

根据病因进行31

1）了解胎盘早剥的病因、发病机

理和病理生理变化

2）熟悉胎盘早剥的临床表现、诊

断及鉴别诊断

3）熟悉胎盘早剥对母儿的危害及

处理原则目的及要求胎儿窘迫

Fetaldistress

胎儿窘迫的危害降低围生儿死亡及后遗症的意义

定义(definition)胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状主要发生在临产过程中发生率：2.7%～38.5%分类

(classification)急性胎儿窘迫：常发生在分娩期

慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期可延续至分娩期并加重病因(etiology)母体供氧胎盘转运氧胎儿运送及利用氧

胎儿急性缺氧的病因

子宫胎盘血循环障碍或脐带血循环障碍

1。低血压、休克、中毒

2.前置胎盘、胎盘早剥3.难产处理不当、子宫收缩过强、过频及不协调4.脐带病变：脱垂、真结、扭转、缠身、绕颈

胎儿慢性缺氧的病因母体血液氧含量不足：

心、肺疾病，严重贫血子宫胎盘血运受阻：

妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠…

梅毒…胎儿运送及利用氧能力降低：

严重心血管畸形、溶血性贫血病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N兴奋初期肾上腺儿茶酚胺↑

皮质醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N兴奋心率↓变↑O2↓↓晚期无氧糖哮解↑丙酮酸、乳酸↑代谢性酸中毒羊水混有胎便脑肾肠肺临床表现及诊断

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)

主要临床表现：胎心率异常：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象胎动减少或消失羊水粪染急性胎儿窘迫的临床表现及诊断

胎心率变化:

初期＞160bpm

危险＜120bpm

胎儿电子监护：

晚期减速

变异减速早期减速

胎动：频繁减弱消失胎动过频往往是胎动消失的前驱症状

羊水胎粪污染：Ⅰ度、浅绿色Ⅱ度、黄绿色Ⅲ度、棕黄色、稠厚

酸中毒：pH＜7.20，（7.25--7.35）PO2＜10mmHg（15--30）PCO2＞60mmHg

（35--55）慢性胎儿窘迫的临床表现及诊断

多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。胎动记数：

胎儿缺氧的主要表现之一缺氧时，胎动减少，甚至消失＜10次/12小时为异常胎动消失24小时内胎心消失

记数方法胎儿生物物理评分：B超监测:胎动、呼吸样运动、肌张力、羊水量、NST；

每项2分，总分10分。

6分：可疑有急慢性缺氧

4分：提示有急性或慢性缺氧2分：提示有急性缺氧伴慢性缺氧0分：提示有急慢性缺氧胎儿电子监护异常：

NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm

）

OCT可见频繁晚期减速和变异减速

远程胎儿电子监护

宫高、腹围:小于正常.

羊膜镜检查：羊水浑浊胎儿氧脉仪检查：测定胎儿血氧饱和度

胎盘功能低下的检测：尿：E3＜10mg/24h，

连续测定下降>30%随意尿：E/C＜10，血清：SP1＜100mg/L，血清：HPL＜4mg/L脐动脉血流S/D比值：妊娠晚期S/D>3

预防

加强对高危孕妇的产前检查，

积极治疗妊娠合并症和并发症，从而预防慢性胎儿窘迫的发生。

处理1、宫内复苏（1）改变体位以改变胎儿、脐带的关系，增加子宫胎盘灌注量。（2）吸氧提高母血氧含量以改善胎儿氧供。（3）静推高渗糖水和维生素C，提高糖的储备，防止Cap通透性和脆性增加。（4）防止宫缩过强：停用缩宫素，或肌肉注射阿托品，必要时用硫酸镁静脉滴注。2、急性胎儿窘迫的处理：

（1）积极寻找原因并予以处理：如低血压、宫缩过强、脐带脱垂等（2）持续吸氧：10L／min，面罩给氧（3）尽快终止妊娠1）宫口开全：

BPD达坐骨棘下，尽快阴道助产2）宫口未开全：剖宫产3、慢性胎儿窘迫的处理：

1)、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症及并发症。如妊高征、糖尿病、肾炎

2)、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周，争取胎盘供血改善，争取胎儿成熟后终止妊娠。因距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小。3)、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。4、终止妊娠的时机（1)胎盘功能低下，羊水过少，（羊水量≤300ml，是慢性缺氧的信号）B超羊水指数(AFI)≤8.0cm或AFV≤2cm（2）NST无反应，CST或OCT阳性（3）生物物理象5项评分≤4分，（4）胎心率<120次/分或>180次/分，伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染5、剖宫产适应证

胎心率≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少

胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速

胎儿头皮血pH＜7.20

出现上述情况之一者，立即剖宫产并作好新生儿窒息抢救准备小结：

定义

(definition)

分类(classification)

原因(etiology)

病生理（Pathophysiology)

临床表现及诊断

(Clinicalmanifestationanddiagnosis)

处理（management)产后出血

(postpartumhemorrhage)

一、概述产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症，它不仅影响产妇的健康，而且至今仍为我国孕产妇死亡的主要原因，在孕产妇死亡原因的构成比中占49.1%。定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。

(postpartumhemorrhage)产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出、胎盘娩出至产后2小时、产后2小时至产后24小时三个时期。发病率：产后出血的发病率约为2%，其中80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。 1992年重庆市孕产妇死亡170人，产后出血死亡93人，94年重庆市孕产妇死亡126人，产后出血死亡68人，由此可见产后出血的严重性。

正常分娩时机体的止血功能：妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐增加，母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血流量大约为200ml/分。当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200~400ml，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。二、原因、分类、临床特点

产后出血的原因分为产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大因素引起，由此分为四种类型的产后出血。（一）产后宫缩乏力：1.定义：产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止，出血过多。

过去产后宫缩乏力引起的产后出血占90%以上，近年来有下降趋势，约占50%，可能与经产妇减少、医疗水平的提高有关。2.原因：（1）产程延长或难产。产妇过度疲劳、精神极度紧张或母亲镇静、过深麻醉。（2）子宫过度膨胀。双胎、羊水过多、巨大儿。（3）子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产（子宫肌纤维化）、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形。

（4）合并严重的并发症：贫血、PIH、子宫卒中。

（5）前置胎盘，胎盘附着在子宫下段，肌收缩差，血窦不易关闭。3.临床表现（1）症状：在产程中就有收缩乏力的表现，胎盘剥离延缓而不出血，剥离后出血不止。出血特征：宫缩时出血少，松弛时出血多，血暗红，或有凝块。出血多时有失血性贫血及休克的表现：心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。（2）检查：阴道大量出血，腹部不能扪及宫底或子宫软；休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。

4.诊断

根据病史及体征，诊断较容易，但要与宫颈裂伤鉴别。

4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法

(1).按摩子宫止血法：

腹壁按摩宫底腹部—阴道双手按摩子宫底要有节律轻柔按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。

在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u+10%GS20ml，继以imoriv推注麦角新碱0.2mg（有心脏病者慎用）。然后缩宫素10~30u+10%GS500mlivgtt以维持子宫处于良好的收缩状态。麦角新碱使血压升高，有妊高征者尽量不用。

经以上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施：(2).宫腔填塞无菌纱条：宜及早进行。“Z”字形填塞，24~36小时取出，不超过48小时。取的速度要慢，取出前先肌注缩宫素、麦角新碱等，作好输血、手术准备，加强抗感染。(3).结扎子宫动脉：按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。(4).结扎髂内动脉若上述处理仍无效时，可分离出两侧髂内动脉起始点，结扎后一般可见子宫收缩良好，并可保留子宫，保留生育功能，在剖宫产时易于施行。(5).子宫切除当以上全部方法均无效时，只能切除子宫，以彻底止血，只是要注意既不能轻易决定切除子宫，也不能忧郁不决而贻误抢救时机。（二）胎盘因素胎盘因素引起产后出血居第二位，约占30%，且近年来有逐渐增多趋势，多与人工流产或引产与宫腔操作损伤子宫内膜或引起局部感染有关。胎儿娩出后，由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留，都可引起产后出血。1.胎盘剥离不全由于子宫收缩乏力，第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分剥离，另一部分未剥离，影响子宫收缩，剥离面的血窦开放，出血不止。

2.胎盘剥离后滞留 胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。处理：人工剥离胎盘，大刮匙清宫。

胎盘已完全剥离子宫收缩乏力产妇体弱，膀胱充盈腹肌不良胎盘不能娩出宫腔子宫收缩不良产后出血处理：迅速加强宫缩，排空膀胱，牵拉脐带，娩出胎盘。3.胎盘嵌顿不恰当使用宫缩剂,粗暴按摩子宫子宫收缩不协调宫颈内口痉挛性收缩狭窄环

剥离的胎盘被嵌顿于宫腔子宫收缩不良

产后出血处理：乙醚、安定、阿托品等药物，放松宫颈，娩出胎盘4.胎盘粘连胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。处理：人工剥离胎盘，刮匙清宫蜕膜发育不良子宫内膜损伤全部粘连部分粘连

无出血剥离部分的血窦不能完全闭合

产后出血5.胎盘植入

因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。临床上很少见。根据植入程度不同可分为：

（1）仅与子宫肌层接触（2）深入子宫肌层（3）深达浆膜层根据植入面积不同又可分为：（1）完全性植入胎盘不剥离不出血（2）不完全性植入胎盘部分剥离剥离面大出血

处理：多需手术切除子宫6.胎盘残留部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上，影响子宫收缩及缩复，引起出血。处理：钳刮术（三）软产道损伤软产道损伤引起产后出血居第三位，平均占10%左右，主要与产科手术有关。剖宫产的产后出血率比阴道分娩高出4倍，多由于子宫切口裂伤所致。阴道裂伤造成产后出血中产钳助产占一半。目前人们多追求剖宫产，其实它也有相当不好的一面。1.原因（1）胎儿过大，产力过强，产程进展快，急产（2）手术助产不当，产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确（3）组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿，可在分娩时扩张困难而裂伤。2.分类剖宫产时子宫切口的裂伤可以直视下发现，不在今天讲的范围。（1）宫颈裂伤初产妇常见3点、9点处轻微裂伤，但因此处宫颈组织血管少，以结缔组织为主，出血不多，不需特殊处理。但若是严重的裂伤波及宫颈血管，亦会大出血。也可发生其他地方的裂伤。

鉴别点产后宫缩乏力宫颈裂伤出血时间胎盘娩出后不久胎儿娩出后出血特点间歇性、暗红色持续性、鲜红色子宫收缩状况软、不良良好、硬子宫底不清正常高度用宫缩剂后出血减少或停止出血不改变阴道检查宫颈无裂伤，宫颈裂伤，血液来自宫腔并见出血（2）外阴、阴道裂伤会阴、阴道粘膜下血管丰富，特别是深层组织受损，可引起严重出血。根据损伤的程度不同，可分为：Ⅰ度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多Ⅱ度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁，裂伤处不规则，失去原解剖结构，出血多

Ⅲ度：指肛门外括约肌撕裂

度指撕裂累及阴道直肠隔、直肠壁及粘膜，出血不一定多，但病情严重。3.临床表现：胎儿娩出后，大量阴道出血，持续性，鲜红色，无凝血块。检查：脉搏增快，血压下降，子宫收缩好，阴道大量流血，可见裂伤的部位有活动性出血。4.诊断根据临床表现及阴道窥视检查可以诊断。接生后，尤其是助产后检查阴道、宫颈。宫颈检查不能用手摸，要用两把卵圆钳直视下检查。5.治疗：止血的有效措施是及时准确地修补缝合，恢复其正常的解剖结构。缝合时注意：(1)缝合时要超过顶端0.5cm，防止血管回缩。

(2)有活动性出血处要单独缝扎。(3)不能穿过直肠壁。(4)分层缝合，缝合不好可致阴道血肿，出血较多，故术后注意有无血肿的形成。宫颈、阴道、会阴（四）凝血功能障碍为产后出血较少见的原因。但一旦发生，死亡率很高。血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在，为妊娠禁忌症。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC，表现为产后流血不止，不易止血。治疗1.若孕早期，应在内科医师协同处理下，尽早人工流产2.孕中、晚期，应与内科医师协同治疗，争取去除病因，或使病情明显好转。3.分娩期：在治疗病因同时，使用药物以改善凝血机制，输新鲜血，积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。三、治疗原则：迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。产后出血的处理，在止血的同时应积极进行对失血性休克的处理，争取尽快改善患者的情况，应用抗生素控制感染。

四、产后出血的预防1.加强孕期的监护管理，对某些严重病不宜妊娠者，尽早终止妊娠。2.对合并有产科一些并发症如羊水过多、巨大儿、妊高征、前置胎盘等要提早住院待产。临产后严密观察产程、产力，预防子宫收缩乏力，提早使用宫缩剂。

3.积极处理第三产程最新观点：胎儿娩出后几分钟后，如胎盘尚未娩出而阴道出血量达100ml者，即行人工剥离胎盘，以利于降低产后出血发生率，这就使第三产程从传统的30分钟相应缩短。4.提高产科医师及产房助产士的技术水平，尽量减少软产道的损伤。5.提高产科医师的责任心，加强第四产程的观察。产后2小时是预防产后出血的黄金时期，一方面要观察阴道出血情况，另一方面还要观察隐性出血及血肿的情况。观察子宫收缩、血压、脉搏情况。尽早排尿，防止尿潴留。6.正确评估出血量，积极补血，防止休克。目测法不准，只有实际出血量的一半。

计量方法：

称重法，容积法，面积法，根据失血性休克程度估计失血量。

7.早期哺乳可刺激子宫收缩减少阴道流血量。

女性生殖系统炎症

外阴及阴道炎症子宫颈炎症

盆腔炎症主要内容盆腔炎(Pelvicinflammatorydisease,PID)女性上生殖器及其周围的结缔组织的炎症：主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。一、女性生殖道的自然防御功能女性生殖系统自然保护机制两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道、尿道口阴道自净作用：3.8-4.4（雌激素、乳酸杆菌、pH）阴道口闭合，前后壁紧贴，防止外界污染子宫颈作用：

子宫内膜周期性脱落输卵管作用生殖道免疫系统二、女性生殖道容易发生各种炎症的原因外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病三、病原体外源性病原体：性传播疾病病原体；结核杆菌；绿脓杆菌内源性病原体：需氧菌及厌氧菌需氧菌大肠杆菌溶血性链球菌大肠杆菌乙型溶血性链球菌的特点：毒力强、产生溶血素和酶、使感染扩散导致败血症；一般不并发转移性脓肿。葡萄球菌：脓液稠厚、不臭；常伴有转移性脓肿为阴道和肠道的正常寄生菌，一般不致病；产生内毒素，常导致混合感染厌氧菌消化球菌消化球菌厌氧类杆菌主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜；感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。性传播性疾病的病原体主要为外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美国）沙眼衣原体（10%-40%美国）支原体（2%-20%我国）最适宜的培养温度是35~36，离开人体后，在干燥的环境数小时即死亡，湿润的环境中保持传染性24小时，在脓液中可存活6~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速灭亡四、感染途径沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系统蔓延经血循环传播直接蔓延沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径淋球菌、衣原体及葡萄球菌等的感染途径沿淋巴系统蔓延产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等多沿此途径蔓延经血循环传播结核感染的主要途径五、分类按病程急性盆腔炎慢性盆腔炎

按病原菌非特异性盆腔炎特异性盆腔炎

STD—PIDTB—PID

急性盆腔炎Acutepelvicinflammatorydisease一、高危因素宫腔内手术操作产后或流产后感染经期卫生不良性生活（１５－２５岁美国）性传播性疾病邻近器官炎症直接蔓延慢性盆腔炎急性发作宫内节育器（IUD）尤其是带尾丝的IUD

}内原性二、病理及发病机制1.急性子宫内膜炎、子宫肌炎

（acuteendometritis，myometritis）胎盘创面病原菌子宫蜕膜急性子宫内膜炎子宫肌炎病理侵入、扩散侵入肌层2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿

salpingitis

、pyosalpinx

、tubo-ovarianabscess病理病理病原菌输卵管粘膜炎宫旁结缔组织炎管腔粘连或伞端闭锁输卵管周围炎输卵管脓肿输卵管卵巢炎输卵管间质炎输卵管卵巢脓肿（TOA）黏膜上行淋巴播散急性盆腔炎转归示意图输卵管管腔粘连阻塞

输卵管粘连、肌壁增厚、变窄；通畅

3.急性盆腔结缔组织炎

(acutepelviccellutitis)

病理病原菌结缔组织炎淋巴管内生殖器急性炎症或阴道、子宫颈有创伤盆腔腹膜外脓肿破入直肠或阴道4.急性盆腔腹膜炎(acuteperitonitis)

盆腔内严重感染盆腔腹膜炎（腹膜充血、水肿、纤维素渗出）盆腔脏器粘连积聚肠间积聚子宫直肠陷凹散在小脓肿盆腔脓肿破入直肠破入腹腔（症状减轻）弥散性腹膜炎病理5.败血症及脓毒血症

(septicemiaandpyemia)病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低败血症或脓毒血症→感染性休克→死亡严重的产褥感染、感染性流产、播散性淋病病理病理6.Fitz-Hugh-Curtis综合征指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎肝包膜上有脓性或纤维素渗出物，与前腹壁腹膜粘连，出现吸气时右上腹疼痛淋菌及衣原体感染均可导致5%~10%的输卵管炎可出现此综合征三、临床表现症状体征因炎症轻重和范围大小不同，而表现不同；病原菌不同，表现亦不同症状临床表现下腹疼痛（持续性）白带增多，脓性或脓性。畏寒发热，泌尿道症状消化道症状月经改变肝周围炎病原体不同，临床表现有差异淋病奈氏菌感染——起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征、阴道脓性分泌物。非淋菌性盆腔炎——起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。沙眼衣原体感染——病程较长，长期持续低热，轻微下腹痛，阴道不规则出血，久治难愈。厌氧菌感染——患者的年龄偏大，（常>35岁），容易反复发作，脓肿形成。临床表现体征临床表现全身检查——急性病容，体温升高，心率加快腹部检查——下腹压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。肠鸣音减弱或消失盆腔检查——阴道：灼热、脓性白带、后穹隆触痛宫颈：举痛，宫口可见脓液宫体：压痛，活动受限二侧：增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块四、诊断由于盆腔炎的临床表现变异较大，只有临床症状和体征，临床诊断的准确性不高；常常需要进行必要的辅助检查。（一）辅助检测宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌

B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断其他检查：白细胞升高，血沉加速和CA125升高，体温>39℃，血培养等（二）PID的诊断标准诊断基本标准宫体压痛、附件区压痛宫颈触痛附加标准体温超过38.3宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见白细胞实验室证实宫颈淋菌或衣原体红细胞沉降率升高C-反应蛋白升高特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎、阴道超声或MRI检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴盆腔积液，输卵管卵巢肿块腹腔镜发现输卵管炎（三）腹腔镜诊断PID的标准输卵管表面明显充血输卵管壁水肿输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物诊断（四）鉴别诊断

急性盆腔炎的鉴别诊断腹膜刺激征、麦氏点压痛

急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转

宫外孕急性阑尾炎症状腹痛停经腹痛持续性，活动性交后加剧

突然撕裂样剧痛，伴肛坠单侧突发剧痛，伴恶心呕吐

转移性腹痛无有无无体征发热、腹膜刺激征、双侧盆腔水肿压痛腹膜刺激征轻、破裂侧压痛；直肠陷凹波动感；发热、腹膜刺激征、单侧压痛、包块特殊检查病原菌脓液白分高血液、B超发现液性暗区B超发现包块、血象可高血象高诊断五、治疗治疗原则：

◆早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。◆针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。◆剂量和疗程要足。1.支持疗法

◆

卧床休息（半卧位）

◆补充液体，注意酸碱平衡2.药物治疗抗生素治疗是主要的治疗手段抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药治疗临床常用抗生素方案青霉素+氨基糖苷类+甲硝唑红霉素+氨基糖苷类+甲硝唑内源性感染厌氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类革兰氏阴性或淋菌第二代头孢菌素类药物+甲硝唑第三代头孢菌素类药物+甲硝唑喹诺酮类+甲硝唑支原体或衣原体感染阿奇霉素3、手术治疗◆药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（48~72h，体温持续不降），患者中毒症状加重或包块增大

◆脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓（TOA），经积极治疗肿块未消失，但已局限化

◆脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高指征：手术治疗手术范围：原则以清除病灶为主◆年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能。◆年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。◆盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流；位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流六、预防◆注意三期卫生（经期、孕期、产褥期）◆医务人员加强无菌观念术前：做好准备术时：注意无菌操作术后：作好护理◆及时、彻底治疗急性盆腔炎，防止转为慢性◆注意性生活卫生，以防性传播疾病慢性盆腔炎

Chronicpelvicinflammatorydisease急性盆腔炎未彻底治疗患者体质差，病程迁延直接表现为慢性感染病情顽固、治疗困难、可急性发作一、病理1.慢性子宫内膜炎

(chronicendometritis）产后或流产后绝经后老年妇女子宫内膜充血水肿、间质大量浆细胞或淋巴细胞浸润2.慢性输卵管炎与输卵管积水

(chronicsalpingitisandhydrosalpinx病理多为双侧，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端部分或全部闭锁，与周围有粘连输卵管积水闭锁，浆液性渗出物积聚积脓后，脓液被吸收输卵管表面光滑，管壁薄，状似腊肠3.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿病理输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出输卵管卵巢脓肿脓液被吸收囊肿4.慢性盆腔结缔组织炎

炎症蔓延波及宫骶韧带及宫颈旁组织，纤维组织增生、增厚变硬，使子宫固定，形成“冰冻骨盆”病理二、临床表现慢性盆腔痛不孕及异位妊娠月经异常全身症状症状体征子宫内膜炎：子宫增大、压痛输卵管炎：一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管或不活动的囊性包块、轻压痛盆腔结缔组织炎：子宫常呈后倾后屈，活动度受限或粘连固定，宫旁组织增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛临床表现三、诊断及鉴别诊断◆既往有盆腔炎（急性）史，有慢性盆腔炎的临床表现，诊断多无困难。◆诊断时需注意：对主诉多而无明显阳性体征时，诊断应慎重。因有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张也可产生类似慢性盆腔炎的症状。鉴别诊断应与子宫内膜异位症、卵巢囊肿及卵巢癌等相区别。B超及腹腔镜检查对于诊断有帮助。鉴别诊断疾病症状体征特检慢性盆腔炎卵巢癌卵巢囊肿子宫内膜异位症盆腔痛、不孕、月经改变；有或无急性炎症史痛经、不孕、月经改变；无急性炎症史无明显的症状早期无明显症状晚期恶病质表现双侧增厚、压痛、触痛；粘连包块、囊性；固定子宫子宫骶韧带触痛结节；宫旁固定粘连囊性包块单侧或双侧活动包块，界限清楚包块、粘连固定、B超腹腔镜照影四、治疗一般治疗中药治疗物理治疗其它药物治疗手术治疗治疗子宫内膜炎抗生素+输卵管炎或输卵管卵巢炎综合治疗输卵管积水或输卵管卵巢囊肿手术治疗刮宫术扩宫术物理疗法（激光、短波、红外线）中药疗法抗生素疗法（腹腔灌注）手术治疗手术指征：⑴有明显肿块（输卵管积水或输卵管卵巢囊肿）不能排除肿瘤时，应手术探查。

⑵小感染灶反复引起炎症急性发作者。手术治疗手术范围

以彻底治愈为原则年龄>40岁以上，宜行全子宫及双侧附件切除术。年青者应尽量保留卵巢功能。不孕患者，行输卵管造口术或开窗术五、预防注意卫生，增强体质，及时彻底治疗急性盆腔炎。生殖器结核

(genitaltuberculosis)一、概述由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20～40岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。据国内外文献报告，老年妇女发病近年来有增加的趋势。此病在不孕患者中占相当大的比例，据统计报导约占30～40%。二、病原体三、传播途径结核性盆腔炎是全身结核的表现之一；主要继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠结核等；生殖器结核的潜伏期很长，常见的传染途径：

1.血行传播：最主要的传播途径。（青春期、肺结核1年）

2.直接传播：腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。

3.淋巴传播：少见。（消化道结核）

4.性交传播：极罕见。四、病理1.输卵管结核

最多见，占90-100%。⑴浆膜面多个粟粒结节⑵输卵管增粗肥大，伞端外翻，呈烟斗状；或伞端封闭，管腔内充满干酪样物质⑶输卵管僵直变粗，形成多个串珠样结节⑷输卵管与周围脏器广泛粘连2.子宫内膜结核占50-80%常由输卵管结核蔓延而来，病变首先出现在宫腔两侧角，随病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。初期——充血、水肿、溃疡形成进一步发展——内膜逐渐被破坏而形成疤痕严重者——内膜全部被疤痕代替，宫腔粘连、变形、缩小病理病理3.卵巢结核

由输卵管结核蔓延而来。通常仅有卵巢周围炎（因有白膜包围），卵巢深层较少受侵犯。占20-30%4.宫颈结核病理少见，常由子宫内膜结核蔓延所致，表现为乳突状增生或为溃疡，应与宫颈癌鉴别。可靠的鉴别方法为宫颈活检占10-20%病理5.盆腔腹膜结核

渗出型——以渗出为主，表现为粟粒状结节及包裹性积液。

粘连型——以粘连为主，腹膜增厚，与邻近脏器之间紧密粘连，常发生干酪样坏死，易形成瘘管五、临床表现症状：常缺乏特异性

1.不孕

2.月经失调：经量减少乃至闭经

3.下腹坠痛，腰骶部胀痛经期加重

4.全身症状临床表现体征1.较多患者无明显体征和自觉症状，是由不孕行辅助检查（诊断性刮宫、碘油造影、腹腔镜检查）才发现有盆腔结核2.部分患者妇科检查时可发现，子宫活动受限，子宫两侧不规则的肿块，质硬无触痛3.病情严重者：腹膜结核——腹部有柔韧感或腹水征，包裹性积液（边界不清、不活动、表面因有肠管粘连，扣诊空响）六、诊断病史中需注意以下几点：⑴不孕史，特别是原发不孕

⑵经量逐渐减少或闭经（除外其他原因，如宫腔粘连、内分泌疾病等）⑶未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。⑷慢性盆腔炎久治不愈⑸有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肠结核时七、辅助检查1.子宫内膜病理检查：诊断子宫内膜结核最可靠的依据

方法：

诊断性刮宫：经前一周或月经来潮6小时内。刮宫时应注意刮取子宫两角部内膜；刮出组织送病理检查；如果发现子宫小而坚硬，无组织物刮出，需结合临床考虑，做进一步的检查。

辅助检查2.X线检查

⑴胸部X线摄片，找原发病灶。⑵盆腔X线摄片：孤立钙化点。⑶子宫输卵管碘油造影

X线片特征（子宫输卵管碘油造影）

◆宫腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状◆碘油进入子宫壁间质或两侧静脉丛。◆输卵管呈串珠状，管腔细小而僵直。◆盆腔内见不规则的钙化灶。辅助检查辅助检查腹腔镜检查

尤其是不能排除肿瘤的情况下很有必要。直接窥视：子宫、输卵管浆膜面有无粟粒状结节。活检——病变处作活组织检查辅助检查4.结核菌培养或结核菌素试验结核菌素试验（+）——体内曾有感染强（+）——仍有活动性病灶（-）——未有过结核感染辅助检查5.其他TB-PCR血清结核抗体白细胞计数不高，淋巴细胞增多血沉升高八、鉴别诊断非特异性慢性盆腔炎子宫内膜异位症卵巢癌（诊断困难时，腹腔镜或剖腹探查可确诊）九、治疗1.抗结核药物治疗：对女性生殖器结核90%有效

治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程

治疗药物：利福平（R）、异烟肼（H）、链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）

乙胺丁醇（E）

治疗方案：

目前推行两阶段短疗程药物治疗方案（前2-3个月为强化期，后4-6个月为巩固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则2.支持疗法：

急性期至少卧床休息3个月慢性患者要加强锻炼、增强体质治疗治疗3.手术治疗

手术指征:

盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，（不能除外恶性肿瘤）治疗无效或治疗后又反复发作子宫内膜结核药物治疗无效盆腔结核形成大包块或较大的包裹性积液者治疗手术方案:行全子宫及双侧附件切除为宜对年轻患者应尽量保留卵巢功能对病变局限在输卵管，且迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留子宫和卵巢注意

⑴术前应采用抗结核药物1～2月术后根据病灶是否取净等情况，继续用药

⑵术前应口服肠道消毒药物并做清洁灌肠

⑶术时注意解剖关系，避免损伤其他脏器。十、预防做好卡介苗接种积极治疗其他部位的结核

Thankyou淋病（gonorrhea）定义性传播性疾病：SexuallyTransmittedDiseaseSTD广义的概念：各种性接触传播的疾病狭义的概念：淋病、梅毒、软下疳、花柳性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿淋病：由林球菌引起的一种性传播性疾病，是目前世界上发病人数最多的性病之一淋球菌的生物学特征：固紫染色阴性的双球菌最适宜的培养温度是35~36，离开人体后，在干燥的环境数小时即死亡，湿润的环境中保持传染性24小时，在脓液中可存活6~7周一般消毒液或肥皂液均能使之迅速灭亡流行病学：40年代以前，性病以梅毒为主，淋病次之；40年代青霉素问世，两者发病率均下降。70年代出现耐青霉素的淋球菌后，在西方国家淋病的患病人数跃居性病之首我国，60年代性病一度被消灭；80年代初，性病从国外传入我国《健康报》报道：到1989年6月底，全国累计报道性病达204077例，而淋病占85.84%;淋病年平均增长率达1.24%感染途径性交直接感染淋菌的菌毛可附着于精子，随精子上行而传播淋球菌污染的手或用具，可发生间接传染新生儿出生时，通过患淋病母亲的产道，可发生呢感垂直感染临床表现淋菌性子宫颈炎淋菌性尿道炎淋菌性前庭大腺炎淋菌性子宫内膜炎淋菌性输卵管炎淋菌性盆腔炎临床表现淋菌性输卵管炎淋菌输卵管黏膜上皮输卵管充血水肿、上皮剥脱、管腔闭塞发热、双侧下腹痛；阴道分泌物增多；下腹压痛、反跳痛、附件区水肿增厚诊断病史：不洁性生活史或身边有人患淋病体征：急性盆腔炎体征实验室检查：涂片及培养治疗无并发症淋病青霉素肌注或氟嗪酸、头孢类口服有并发症淋病青霉素、氟嗪酸、头孢三嗪静脉注射七、治愈标准临床症状和体征完全消失疗程结束后第4和第8周，应从原取材部位做涂片或培养；若为阴性，则为治愈若为阳性，则应进一步做药敏实验，选择敏感的药物治疗淋病奈瑟菌阴性，同时尽可能追访其性伴，并给予积极的治疗。宫颈癌

（cervicalcancer）

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计80年代在全世界每年新发子宫颈癌为461万，死亡为20万以上。我国每年新病例为13.15万，约占总数1/3。据我国70年代全国死亡回顾调查统计，每年全国有70万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。

本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关。

从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。

在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。近40年来国内外都已普遍应用宫颈脱落细胞防癌涂片检查，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和诊治，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。

原位癌高发年龄35—40岁，浸润癌高发年龄为60—64岁。一、发病相关因素

病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与下列因素有关：性行为：

早婚、性生活过早、性生活紊乱、在16岁以前有性生活，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初次性行为年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。分娩因素：

早产、多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调查：分娩1~3次患病率最低（110.38/10万），分娩7次以上明显增高（377.52/10万）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。男性性行为及有关因素：

宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系密切的论点也被重视。

高危男子：

凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴茎癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3~6倍。某些病毒感染

Centaininfectionwithvirus

近年大多研究表明通过性交感染某些病毒如：单纯泡疹病毒II型（herpessimplexvirusIIH.S.V-2）

人类乳头瘤状病毒（humanpappllomavirusHPV）

人类巨细胞病毒（humanCytomegalovirusHCMV

HSV-2

是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2抗体阳性率高达80%以上，而对照组仅为14.14%~57.14%。

HPV

感染与宫颈癌相关性是一致的，当感染的种类增加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高。HPV—16多为鳞癌，HPV—18多为腺癌

总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。二、宫颈癌的组织发展HistohogicDevelopmentofCervicalCancer1.宫颈上皮的生理：physiclogicchangeofthecervicalpithelium

子宫颈分颈管部和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，宫颈阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位于宫颈外口，称此交界部为鳞柱交界部。

宫颈组织学的特殊性宫颈上皮

鳞状上皮

柱状上皮

浅表带

中间带

基底带

旁基底细胞

基底细胞

增生活跃

不典型增生成熟鳞状上皮

上皮下为储备细胞，具有双向分化或增生能力

组织发展

胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，称此交界部为“原始鳞-柱交界部。此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降时柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。

组织发展

在原始鳞—柱交接部和生理性鳞—柱交接部间所形成的区域称移行带区（transformationzone），此区细胞增生活跃，为宫颈癌好发部位在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：

1).鳞状上皮化生Squamousmetaplasia

当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮（三带），又不同于非典型增生，更不能把它认为是癌（无核深染、异型及异常分裂相）。

组织发展

2).鳞状上皮化Squamousepithelazation

宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。

组织发展2.子宫颈癌的形成过程

Developmentofcervicalcarcer

当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展。这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervicaldysplasia

不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。

组织发展

根据其上皮异常分化的程度将宫颈不典型增生为分为三级（CINI--III级）CINI级：milddysplasia轻度不典型增生CINII级：moderatedysplasia中度不典型增生CINIII级：severedysplasia+CIS：重度+原位癌。

组织发展

正常上皮

CINI

CINII

原位癌

子宫颈上皮内瘤样病变（Cervicalintraepithelialneoplasia

CIN），此名称包括了所有的癌前病变和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%~15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。

组织发展

当诱发不典型增生的病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。宫颈原位癌（carcinomainsitu--CIS）指宫颈不典型增生的异型细胞累及上皮全层，发生癌变，但基底层完整，间质无浸润，也称为上皮内癌。

组织发展

突破基底膜

浸润癌三、病理Pathology

子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占80%~85%，腺癌仅占15%~20%，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。1.鳞状上皮细胞癌

(1)大体Grossappearance

宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂；浸涧癌时可有四种不同类型。

1).外生型

Exophyticgrowth：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。

2).内生型

Enduphyticgrowth：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。

3).溃疡型

Ulcerative：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。

4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。病理

(2).镜下早期浸润癌MicroinvasiveCarcinoma

又称为微小浸润癌，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，浸润间质深度不超过５mm，宽度不超过７mm。病理

（3）.浸润癌invasivecarcinoma

指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深度超过5mm以上，宽度超过７mm以上病理

根据细胞分化程度分三级，不同级别预后不同。

I级：高分化，预后较好，５年生存率68.3%。II级：中分化，核分裂相2-4/HPFIII级：低分化、未分化的小细胞癌，核分裂相>4/HPF,预后差，

5年生存率不足20%。病理

2．腺癌：约占15%--20%，来源于宫颈管的柱状上皮，外观与鳞癌不能区别。显微镜下有三种类型：（1）粘液腺癌：来自于宫颈粘膜柱状粘液细胞，最常见。（2）宫颈恶性腺瘤（又称微偏腺癌）（3）鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下的细胞，占3%-5%。预后差。病理

四、转移途径Routesofthespread三种：1.直接蔓延Directextension最常见

2.淋巴转移Lymphaticmetastasis 3.血行转移

Bloodvesselt