重症神经外科患者icu管理课件

神经外科重症患者ICU管理扬州洪泉医院ICU陈国清ICU收治神经外科重症对象ICU配置情况?中国重症加强治疗病房〔ICU〕建设与管理指南?〔2006版〕一定比例，专职医、护人员副主任以上医师领衔配比：10~20张/100张床一般配置：监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图、排痰仪、营养泵、低体温治疗仪、血气分析、间隙加压充气泵、气垫床、床边B超、床边摄片、微生物实验室检测专科配置：颅内压监测、彩色多普勒、脑电监测仪〔BIS〕选择配置：纤支镜、移动CT、脑组织氧含量监测仪、气道湿化设备。神

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程神经外科重症患者的全身评估系统查体：循环、呼吸、血液、骨骼、内分泌、消化系统进行初步评估，撑握整体情况。利用ECG、CVP、动态血压监测〔有创、无创〕、肝功能、血气、血常规、凝血功能、体温、氧饱和、肾功能、电解质等进行监测与目标控制。神经专科检查与监测神经系统专科检查一般反响〔意识、语言、思维〕、瞳孔、颅神经反响、运动、感觉、生理反射、病理反射进行系统检查，并进行GCS评分。神经专科监测神经专科监测脑血流监测：正常：45~65ml/100g/min通过TCD来检测监测脑血流、脑血管痉挛、颈内、外动脉畅通〔阻塞〕可以监测和预防迟发性脑缺血的发生神经专科监测神经电生理监测：BIS监测仪对脑血管疾病、脑外伤、癫痫患者的监测、脑肿瘤、颅内感染的监测对意识不清、昏迷患者的监测对镇痛、镇静治疗的监测神经专科监测神经专科监测脑脊液的监测：腰穿〔置管〕对颅内感染性疾病的监测颅高压的治疗脑外伤患者〔降颅压、脑室引流〕序贯性治疗颅内给药的途径血压与氧合监测血压，防止低血压〔收缩压≥90mmHg〕监测氧饱和，防止低氧血症〔氧分压≥60mmHg、SPO2≥90%〕院前低血压、年龄、入院GCS评分、颅内疾病诊断、瞳孔状态五个独立危险因素中，院前低血压是最强的预测指标。大于70%的颅脑损伤后低血压病人有显著的发病率和死亡率；同时出现低血压和低氧血症那么更加不利〔90%病人出现不良预后或死亡〕最正确血压目前尚无明确，液体复苏最好根据CPP调整，但最低阈值为90mmHg。颅内压增高的控制策略颅内压增高的控制策略适当的镇痛、镇静治疗如果在ICP监测下，可通过外引流来控制颅内压渗透性治疗：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高渗盐水、人工胶体、利尿剂、早期激素等呼吸机：轻度的过度通气镇痛、镇静治疗消除疼痛带来的不适消除疾病带来的痛苦回忆减轻和消除患者的焦虑、烦燥、燥动甚至谵妄带来的无意识伤害或原发疾病的加重诱导或维持患者一种低代谢状态，减少应急和炎性损伤，降低氧耗提高机械通气的效率有助于患者配合治疗与方便护理镇痛、镇静治疗实施“脑保护策略〞减少氧耗确保氧供确保脑灌注降低颅内压实施低温治疗控制癫痫镇痛的实施原那么：在镇痛的根底上镇静镇痛药物选择：阿片类药物为主；芬太尼应用最常见；吗啡作用时间长，产生活性代谢产物可诱发抽搐，不适合脑损伤患者的使用；瑞芬太尼属于短效镇痛药物，代谢快，停药后消除迅速；一般选择以瑞芬为根底的联合丙泊芬/咪达唑仑的镇痛/镇静治疗策略。镇静的实施镇静药物选择：谵妄状态下的镇静特殊情况下镇静：谵妄状态首选氟哌啶醇；苯二氮卓类药物用于紧张不安的谵妄患者；对氟哌啶醇禁忌或无法耐受的建议准备抗精神病药物：氯氮平或奥氮平等镇痛、镇静监测实时控制使用药物剂量；实时监测呼吸、血压状况；做好充分准备，作好纠正呼吸、血压变化情况；观察药物使用的不良反响。做好心理抚慰，防止声、光的刺激。神经外科重症患者的出血、缺血神经外科重症患者的体液管理神经外科重症患者的体液管理早期补液本卷须知：到达液体复苏的标准；主张使用晶体液；不主张早期使用血管活性药物；不主张使用低渗液及10%葡萄糖；容量补充≤50ml/kg时使用晶体〔等渗液〕；容量补充>60ml/kg时在晶体的根底上使用胶体〔白蛋白、明胶、羟乙基淀粉〕；必要时可选择高渗液体。神经外科重症患者的体液管理后期补液本卷须知：维持水电解质的平衡；严格控制血糖水平；注意特殊类型水电解质失衡：中枢性尿崩症；顽固性高钠血症；抗利尿激素分泌异常综合症；脑耗盐综合症。神经外科重症患者的抗感染治疗神经外科重症患者的抗感染治疗神经外科重症患者的抗感染治疗神经外科重症患者的抗感染治疗颅内感染的诊断：体温超过38度或低于36度；临床表现：脑膜刺激征、颅内压增高病症、临床影像学依据〔MRI平扫、增强；CT平扫、增强〕细胞：WBC>10*109/l，中性率>80%脑脊液：〔常规、生化、微生物〕WBC>500、多核>80%、糖2.8~4.4mmol/l、蛋白>0.45g/l、细菌涂片阳性、培养阳性其它体液标本检测：痰、血液、尿、分泌物神经外科重症患者循环管理神经外科重症患者的血压控制血压升高：成因：疼痛、应急、烦燥、药物作用、根底血压、颅内高压等镇痛、镇静药物注意：不能降太快，参照高血压急诊来降压治疗〔设定降压目标2h、6h、24h〕，保证脑灌注，防止继发性脑缺血神经外科重症患者的抗癫痫治疗神经外科重症患者的抗癫痫治疗抗癫痫药物减少早期PTS〔外伤7d内〕发病率是有指征的，但是早期PTS不影响预后。早期可兼顾镇病、镇静药物的使用。不推荐预防性使用苯妥英钠或丙戊酸钠防止晚期外伤后癫痫发作〔PTS〕；晚发的PTS，应参照新发的癫痫的标准处理。及时中止癫痫发作，防止缺血、缺氧的过程，造成的脑缺血、缺氧状态，防止出现意外伤害。神经外科重症患者的抗癫痫治疗癫痫持续状态：定义：5min或更长的连续临床或脑电记录到的癫痫活动或之间没有恢复期的反复抽搐。早期：遵循气道、呼吸、循环的ABC原那么。治疗选择：终止发作：苯二氮卓类药物、苯妥英钠、丙戊酸钠、丙泊芬诱导爆发抑制〔必要时予以诱导剂量及维持或联合咪达唑仑〕、根底病治疗：止血、降颅压、降温〔冬眠〕神经重症患者的呼吸管理神经外科重症患者的气道管理与机械通气畅通呼吸道，确保氧合：早期：畅通呼吸道、密切观察呼吸、防误吸、球囊辅助呼吸、口咽通气管、喉罩通气中期：气管插管〔首选经口气管插管〕后期：气管切开〔插管困难、气道梗阻、不能脱机、短期不能苏醒、肺部感染、合并胸外伤、高位截瘫〕机械通气：确保氧合，纠正低氧血症。不推荐预防性过度通气；推荐过度通气作为临时控制ICP升高的措施〔PCO2<30~35mmHg〕。最初24小时一般脑血流是明显下降，应防止过度换气〔PCO2<35mmHg〕。神经外科重症患者的营养支持早期：注意胃扩张〔早期置入胃管、负压引流〕中期：有条件的及早进行肠内营养〔24~48小时，争取在48~72小时到达能量需求目标〕；消化道出血、胃潴留、胃肠损伤不宜进行肠内营养的进行静脉营养；局部患者二者相结合后期：肠内营养为主目标：7天到达患者营养喂养应到达的充足热卡。防止负氮平衡。神经外科重症患者的营养支持营养支持与临床预后密切相关：营养缺乏可使并发症增加、呼吸机撤离困难、病情恶化、ICU住院时间延长、死亡率增高能量供给目标：20~25Kal/kg/d，肠内营养：蛋白16%、脂肪20~35%、其它碳水化合物，热氮比130：1肠外营养：糖脂比5：5、热氮比130：1，碳水化合物最低需求2g/kg/d、脂肪乳剂1.5g/kg/d、氨基酸1.3~1.5g/kg/d神经外科重症患者的营养支持营养支持速度：首日：20~50ml/h；次日及以后：80~100ml/h选择输液泵控制滴速及时观察不良反响：呕吐、返流、腹泻、感染加强护理：体位、营养液温度、管道维护长期使用患者建议经皮造瘘，放置胃、空肠营养管。神经外科重症患者的预防应急性溃疡早期置入胃管，进行负压引流，观察胃内容物，注意预防应急性溃疡并出血，出血患者进行局部治疗。中期使用质子泵抑制剂，疗程3~7天。后期及早停用质子泵抑制剂，合理进行肠内营养〔减少感染发生〕。注意迟发或晚发的应激性溃疡。注意消化道大出血。注意胃潴留、肠麻痹的发生。应激性溃疡成因：长期应激状态炎性因子刺激血流动力学的改变胃肠黏膜缺血、坏死溃疡、出血胃肠运动功能障碍吸收功能障碍深静脉血栓的预防脑神经营养治疗神经外科重症管理伦理问题大局部患者丧失决定能力，由法定监护人或其委托代理人行使决定权；治疗知情、同意权〔无亲属、有亲属〕；坚持无害原那