多发伤的早期救治课件-文档资料

2024/1/3湖南省人民医院急诊科1多发伤（复合伤）抢救程序多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺V.通气给氧清除气道异物纠正舌后坠经鼻或口气管插管环甲膜切开气管切开插管I.输液抗休克建立静脉通道1~3条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物P.心肺脑复苏呼吸心搏骤停，立即行CPR必要时开胸行胸内心脏按压C.控制出血一压二捏三上钳四吻合（修补）二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗O.确定性手术治疗胸部损伤连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查心脏损伤：及时修补腹部损伤诊断明确，及时行剖腹探查动态观察，做两手准备四肢、骨盆、脊柱损伤四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术其它损伤对症处理颅脑损伤开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估各部位伤的确定性治疗初期抢救VIPCO程序心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象伤员抢救现场、急诊室进行快速、全面的初步评估第一页第二页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科2多发伤国内外尚无明确定义，通常认为，多发伤是指在一致伤因素的打击下，人体同时或相继遭受两个以上的解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也是比较严重的。由于交通工具的高速化，人们运动、郊游、社交活动增多，各种各样的急危、险、重病人随处可见，创伤是人人可能遭遇的横祸，创伤更趋多见，也更多复杂和严重，创伤伤已为城市5位死因，农村4位。

概述第二页第三页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科3

多发伤病人死亡的三个峰值

◆第一峰值：伤后数秒至数分钟——即刻死亡

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特重度生命器官伤占外伤死亡50%

概述第三页第四页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科4◆第二峰值：伤后数分钟至数小时

——早期死亡

●●●●较严重生命器官伤占总外伤死亡30%死亡多因抢救不及时所致创伤抢救〝黄金一小时〞●●●●●

概述第四页第五页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科5◆第三峰值：伤后数周内

——后期死亡

感染毒血症、多器官功能衰竭占外伤死亡总数20%

概述第五页第六页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科6

概述第六页第七页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科7

概述第七页第八页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科8

概述早期救治是指创伤后的24小时内，该期间对伤员处理的质量对预后有重大影响早期处理包括以下几个阶段：院前救治院内救治

▲第一阶段调查和处理（Primarysurvey）

▲第二阶段调查和处理（Secondarysurvey）

▲第三阶段调查和处理（Tertiarysurvey）

第八页第九页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科9

●●●●◆Ⅰ级：垂危（临床死亡）

Ⅱ级：危重（致死并发症）

Ⅲ级：较重（重要部位伤）

Ⅳ级：较轻（生命体征稳定）判断伤员危险程度

院前急救第九页第十页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科10创伤现场救护原则快速反应救命第一紧急对症边救边送

院前急救第十页第十一页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科11立即终止损伤迅速评估病情判断伤员危险程度

紧急复苏生命控制致命并发症处理重要部位伤情较轻伤员对症生命稳定监护送院多发伤现场急救流程

院前急救第十一页第十二页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科12失血量与临床症状轻度休克中度休克重度休克面色发白、心跳加快面色苍白、心跳快而细软弱无力、表情淡漠面色苍白、心跳快而弱或摸不清大汗淋漓、呼吸急促/表情淡漠、神情不清第十二页第十三页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科13院前救治强制性地要求只能将伤员送到有资质的急救中心。在病人抵达急救中心前，现场急救员应向急救中心报告即将需要介入救治的水平，允许偏重评估伤情。现场急救的主要任务是维持气道通畅、控制外出血、制动脊柱、对可疑的张力性气胸行针刺减压和固定四肢骨折。不鼓励进行较费时和复杂的操作，尽快转运是第一要务。是否复苏取决于伤员的基本状态（脉搏、意识）。需要复苏者主张小容量的限制性复苏，维持SBP于80~90mmHg。

第十三页第十四页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科14院内救治

第一阶段调查和处理A（airway,气道）：要立即检查气道是否通畅；有无保护性反射；有无异物、分泌物和损伤等情况。必要时应建立人工气道，基本的准则是：1，操作时必须人工制动颈部；2，除非濒死，应给予快速的麻醉诱导；3，优先采用经口插管；4，不应因尚未排除颈椎损伤而延迟插管。如插管失败或有严重的颜面部损伤应进行手术建立人工气道：环甲膜切开术、经皮扩张气管切开术、气管切开。

第十四页第十五页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科15B（breathing,呼吸）：由呼吸频率、深度和吸气是否费力来评价。要仔细听双侧呼吸音，必须监测脉搏血氧饱和度。对张力性气胸要立即用针刺方法减压，然后再做胸腔闭式引流。C（circulation,循环）：机体对失血最早和最迅速的反应是交感张力增强，因此，肤色和皮温能够为循环状态提供最快速和直观的评价。从焦虑、躁动到昏迷提示有明显的持续性失血。一旦血压下降，表明失血量至少已在30%以上。对外出血尽可能给予加压包扎。应该迅速建立两条较粗的静脉通路进行复苏，扩容是主要目的，“有什么，用什么”，通常给予晶体。院内救治

第十五页第十六页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科16复苏开始且外出血被制止后，应开始寻找并排除内出血；胸腔、腹腔和盆腔是聚集出血的部位，因此，必须进行胸、腹和骨盆的X线检查、胸腹超声检查，诊断性腹腔穿刺，并且休克病人的所有检查均应在床旁进行；虽然长骨骨折可以造成较大量的出血，但如果不伴有外出血则罕有发生休克，应排除胸、腹、骨盆、腹膜后出血；如颅脑损伤病人出现休克，在失血性休克被排除以前，应慎言神经源性休克；躯干穿通伤伴有休克的病人应立即实施紧急手术。院内救治

第十六页第十七页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科17D（disable,失能）：在给予镇静或麻醉药物以前，应该对失能情况进行检查，以证明有否神经系统损伤。为此，要认真记录意识、四肢感觉、运动和GCS。需要插管的颅脑损伤病人应给予镇静剂。濒临脑疝风险时，可使用低碳酸血症以迅速降低颅内压。GCS较低或瞳孔不对称是使用甘露醇的指征。E（environment,环境）：病人的复苏环境对复苏效果有重要影响，必须保持伤员的中心温度达到正常。在本阶段抢救期间，应该完成床旁的影象学检查。院内救治

第十七页第十八页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科18第二阶段调查和处理:是第一阶段调查的延续和深入，任务是对伤员进行较全面的再评价，包括收集较详尽的病史、了解受伤机制和进行从头到脚的物理学检查。注意检查由高能传导造成的隐匿性损伤。对血流动力学稳定和暂不具有威胁生命情况的病人，可进行较特殊的影象学及其它的诊断性检查，但应始终给予监护并有医生和护士陪伴。对高龄者伤员要给予特别关注，注意慢性疾病对复苏的影响。如果病人病情再度恶化，则返回第一相的内容。

院内救治

第十八页第十九页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科19第三阶段调查和处理：任务是查清所有可能存在的隐匿性损伤，处理在前两阶段未及处理的问题，要求在24小时内完成；再次评价病人对复苏治疗的反应；与其他辅诊科和专科医师共同会诊影象学和其它检查资料，必要时，还应获取伤员受伤前的一些医学资料；完成必要的有创性的监测和其它检查；对伤情复杂的病人，24小时内被检出的隐匿性损伤均不应被视作误诊。要时刻想到排除颈椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折；所有四肢骨折或软组织挫伤的病人都应警惕发生骨间隙综合征的可能；腹部创伤、骨盆骨折和严重休克而需要进行大量液体复苏的病人，是发生腹腔间隙综合征的高危人群，应该密切测量腹腔内压力。院内救治

第十九页第二十页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科20低温酸中毒凝血病创伤病人的死亡三角第二十页第二十一页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科21

死亡三角的成因不足的液体复苏，导致缺氧和酸中毒持续发展严重失血而未适当补充凝血物质（血小板及凝血因子）对低温伤员未采取复温或使用大量低温液体复苏院内救治

第二十一页第二十二页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科22院内救治

第二十二页第二十三页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科23院内救治

第二十三页第二十四页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科24院内救治

第二十四页第二十五页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科25院内救治

第二十五页第二十六页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科26院内救治

第二十六页第二十七页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科27案例分析第二十七页第二十八页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科28案例分析第二十八页第二十九页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科29第二十九页第三十页，共32页。2024/1/3湖南省人民医院急诊科30总结急诊和危重病医师应该十分熟悉对创伤病人开始的处理程序和规则。把该类病人的早期救