呼吸危重症的镇静镇痛VIP

近些年，重症医学获得了突飞猛进的发展，以患者为整体的整合医学救治模式成为现在治疗的重要方向。镇痛、镇静已成为重症患者整体治疗的重要部分。不同疾病含有不同势必违反患者的病理生理变化，必然带来不利影响。因此，重度患者的镇痛、镇静不应统一一种目的，必须结合患者病情，不同疾病、疾病不同阶段予以不同的镇静方略。以疾病为导向的镇痛、镇静方略是重症患者的治疗方向。ICU的症状。疼痛能够是机械通气和插管的并发症，也能够是其它常规临床治疗如移动病人或齐整管路所产生的。疼痛可能诱导应激反映。对应的，应当控制疼痛来确保病人舒适，减少随着的不良事件。病人如果得到充足的疼痛控制可能仅需要极少甚至不需要镇静剂。尽管关注疼痛的重要性不言而喻，但并不是全部的机械通气病人均经历疼痛。例如，Puntillo11ICU20%的病人经历了疼痛。这个研究很重要，尽管考虑到疼痛的存在可能性很重要，但普遍使用镇痛剂并ICU被证明是有效的。测量表分0-10围，分别定义“不痛”和“疼痛”的不同程度。为了精通气病人评定与数字分级法相比同样有效。然而，与数字分级法相比，疼痛行为指数似乎非语言疼痛量表组合了行为和生理学部分，能用于不能交流的病人一种改良的非语言疼痛量表追踪研究发现，量表与创作性干预有关。尽管每个评定工具都有甚局限性，但它们可用来指导镇静干预。会变化个体对特定药品的反映。ICU惯用的治疗性低温会减少药品分布体积，造成血浆浓度变化。最为重要的是熟悉时量有关半衰期的药理学原则。全部在ICU使用的镇静及镇静浆浓度下降50%所需的时间。此依赖于药品分布及代状况。总的来说，当持续输注时半衰最惯用的镇痛剂是鸦片类药品。其重要的作用机制是刺激μ1鸦片受体，克制中枢神CO2因此，在ICU极少应用这些药品，除非肾功效正常。二氢吗啡比吗啡强5-10倍，没有活ICU1630μg/kg,时间超出2NMDA用，由于有可能延长肌肉赢弱。Papazian等研究发现神经肌肉阻滞剂对于特定人群如重度ARDS早期使用不超出48小时可能有用。尽管临床研究成果是有争议的，专家还是建TOF原则治疗之前，将来需要更多ICU人群随机控制实验来验证。Y（ABICU时使用的最惯用的苯二氮卓类药品为咪唑安定和劳拉西泮。这二个药品都是亲脂性的，尽（1minCP40定。另外，在肾功效不全时，咪唑安定分解成活性代产物而积蓄。因此，除非病人肾功效正常极少使用咪唑安定。由于劳拉西泮亲脂弱，其起作用比咪唑安定慢。它的代产物是非劳拉西泮镇静更充足，成本更划算。ICU律不齐。一种小样本观察研究发现约20%的接受劳拉西泮病人体现出丙二醇毒性反映。这种综合症似乎与输注速率高以及24小时累积剂量高亲密有关。尽管苯二氮卓类传统作为ICU递质释放，涉及GABA，直接作用于脑组织。丙泊芬是新脂性药品，能快速通过血-脑屏1加拿大研究发现，ICU机械通气病人接受丙泊芬比接受咪咪安定拔管更快。许多研究比较当病人接受持续输注时，应当每3-71.1kcal/ml45mg/kg/hour大剂量或长时间应用时能够监测pH值，乳酸，肌酐去除率。有幸的是，在成人丙泊芬输ICUICUICU右美托咪定是一种α2受体激动剂，含有中枢抗交感作用。它同时有镇静及镇痛作用，因此是ICU镇静潜在的抱负药品。右美托咪定不象其它镇静剂不产生呼吸克制，在一ICU它镇静剂，并且其醒时间短，快速脱机、谵妄少及ICU居住时间短右美托咪定重要的副作吸入性麻醉剂如异氟烷和七氟烷已经用于手术室许数年了，但还没有广泛用于ICU。AnaConDaICUICU快，拔管更快，ICU出院更快。一比较七氟烷与丙泊芬或咪唑安定的研究显示前者安全当临床医生选择镇静剂时，有效的镇静评分及办法应当用于指导药品的滴定。RSS评分广泛用于评定意识水平的镇静工具之一。SAS评分是基于RSS评分进一步意识-躁动分层。ATICE是更为综合的评定病人意识及ICU环境耐受度的工具。NICS目的在于简化易行，被证明较以前的评分工含有效。RASS评分涉及唤醒，认识，持续的反映能力方面，已被证明在评定ICU镇静方面稳定可靠。RASS评分其广泛用于危重病人的管理。众多不复杂的ICU病人滴定到RASS评分不不大于-2。在极少的状况下，极重度的病人需要滴定在一随机控制实验中评定ICU早期活动，每日完全中断镇静早期物理治疗。超出二分之一的病人是急性肺损伤，超出三分之一病人吸入氧浓度>60%，近15%需要血管活性药持续而达成充足镇痛及镇静是很必要的。每日中断持续镇静被认为能减小机械通气时间及ICUICU炎(VAP）的发生，有可能改善患者的预后。BrookRSS3与常规治疗相比，研究显示前者能缩短机械通气时间，ICU时间以及住院时间。同时，这DeJonghe使用ATICEICUStrom比较。无镇静组病人只在需要时予以吗啡。接受无镇静的病人无机械通气时间更长而ICUICUICU配对研究发现，每日中断镇静保