医论医话周楣声

医论医话 周楣声医论医话一、皇甫谧对“五腧学说”的重大贡献（一）五腧穴在经络系统及临床上的地位腧穴本是人身孔穴的统称，而在肘膝关节以下的十二正经的各个腧穴，在经络系统中更有其各自意义。其中不仅有各经的郄穴和阴阳表里经的各个络穴，而且更为重要的就是以井、荥、腧、经、合流注关系为比譬的五个腧穴和为各经原气所聚的各个原穴。《灵枢·本输》说：“凡刺之道，必通十二经络之所终始，经络之所别处，五输（输与腧通）之所留，六府之所合……。”这就是“五腧”的由来，而称为“是为五脏六腑之俞”。其中有与五脏相应的五五二十五腧，六腑中又加入一个原穴，使之与六腑相应而有六六三十六腧。在脏经之中则是“腧原合一”。因为脏可代表腑，言脏即可以知腑，故称为“五腧”，而不称为“六腧”。这些既是经络系统的主要内容，更是针灸临床的关键，而有其十分重要的地位。（二）五腧体系在晋以前尚未臻完备根据《灵枢·本输》的记载，可见五脏五腧，共有二十五穴；六腑六腧，共有三十六穴。两者共有六十一穴。而缺少了手少阴心经五腧流注的关系。对此，《灵枢·邪客》作出说明认为：“手少阴之脉独无腧者何也？答曰：少阴，心脉也。心者五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络，包络者心主之脉也，故独无腧焉。曰：少阴独无腧者不病乎？答曰：其外经病而脏不病，故独取其经于掌后锐骨之端，其余脉之出入曲折，其行之疾徐，皆如手少阴心主脉行也。”这从心包的功能为代心行事的臣使官来说，是可以把手少阴厥阴两经合二为一。但如与第一卷５１９《本输》本篇其他各经的流注及《灵枢·经脉》阴阳表里的体系相比较，则显然是一种缺陷。这就使“五输学说”在相当长的一段历史时期内，处于一种停滞和不完备的状态。（三）五腧学说在《甲乙经》中得到了重要的补充和发展上述五腧学说的缺陷和未臻完备之处，直到《甲乙经》问世以后，才得到合理的补充，使之进一步地发展和提高。在《甲乙经》卷三，手少阴及臂凡二十六穴这一篇章中，首先引证了《灵枢·邪客》的原文，接着就对手少阴心经的五腧流注关系，作了明白具体的规定：“心出少冲，少冲者木也……手少阴脉之所出也，为井；少府者火也……手少阴脉之所溜也，为荥；神门者土也……手少阴脉之所注也，为俞；灵道者金也……人身经络体系的上下出入，也不例外，如《素问·太阴阳明论》曰：“阴气从足上行至头，（足之三阴从足走腹，足厥阴上巅顶）而下行循臂至指端（手之三阴从胸走手）；阳气从手上行至头（手之三阳从手走头）而下行至足（足之三阳从头走足）。这是说明，阴气自下向上行，由身体上部达手上肢之末端后，即将由阴转阳，再由上肢返回身体上部，自上向下行，达于下肢之末端后，再转化为阴气而上行。如此反复周流。如正身直立，双手上举，则阴升阳降的这种关系更为明显。由此可见，阳升阴降，乃是事物表面和孤立现象，而阳降阴升，才是阴阳学说的真正内涵，是阴阳学说的基本准则和变化的枢要，贯串在中医生理与治疗原则的理法方药之中。三、金水相生必须明晰五行的生克制约，是中医理论的核心。在相生关系上来说，大家都熟悉木能生火，是说明古代的原始社会，首先发现钻木能取火，而草木也极易燃烧而生火；火能生土，是说即使如岩石之类的东西，经过火的燃烧也能化为土壤，而大地也需要有阳光的照射才能化生万物；土能生金，是说金属物质从土壤中挖掘而来的。而金能生水，这就颇为费解。有不少前人，不惜穿凿附会，出现许多笑话和奇谈！如有人说：开河挖渠，必须要有金属的工具。又有人说：将金属物在火上加热，其表面就能出现水滴。如此等等，也得流传。至于水能生木，植物不能缺水，这就不用多说了。时至今日，有关金水相生的理论，仍是含混模糊，未能明晰。这对继承和发扬来说，无疑是一种缺陷和讽刺。周氏在这方面的理解，可能有其见地。特整理供参。古人对于五行属性的概括和推理，是上而天文，下而地理，中而人事。既是博大无边，也可退藏于密。因此必须综合理解，彼此印证，决不能孤立地为某一事物所局限。约言之，如众所周知，在天为风，在时为春，在方位为东，在地为木，在人为肝；在天为热，在时为夏，在方位为第一卷５２１南，在地为火，在人为心；在天为湿，在时为长夏，在方位为中央，在地为土，在人为脾；在天为燥，在时为秋，在方位为西，在地为金，在人为肺；在天为寒，在时为冬，在地为水，在人为肾。其他方面不作具述，特就在天为燥，在方位为西，在地为金，作一探讨，以见金水相生的关系与根源。《素问·气交变大论》曰：“西方生燥，燥生金，其德清洁，其化紧敛，其政劲切，其令燥，其变肃杀，其灾苍陨。”什么是燥？《说文》：“燥，干也”。春生夏长，秋收冬藏，到秋天，气候干燥而凉爽，所谓“秋高气爽”而“天朗气清”，也只有在秋天才容易看到。正因为如此，所以《兰亭集序》这一历史名文，才未被梁昭明太子收入他的《文选》之中。这就是“其德清洁”的说明。欧阳修的《秋声赋》曰：“盖夫秋之为状也，其色惨淡，其容清明，其气忄栗冽，其意萧条，草拂之而色变，木遭之而叶脱。夫秋，刑官也，于时为阴，又兵象也。于行为金，是谓天地之义气，常以肃杀而为心。”这也就是“其化紧敛，其政劲切，其变肃杀，其灾苍陨”的说明。苍陨者苍翠之色，遇之而陨落也。故秋风也叫金风，所谓金风既起，则木叶凋零是也。封建王朝杀人，也在秋天。这些又与金能生水有什么关系呢？道理很简单，热空气如不与冷空气相遇，水气就不能凝结，天雨也就不能下降。而“在天为燥，在时为秋，也就是金能生水的关键所在。而金水相生与地理位置的关系，还应予以探讨。金是代表西方，金水相生，是说水都是从西方来的。早年曾读过一本笔记小说，书名已记不清，且藏书早付秦火。但记忆却非常深刻。书中有这样一段简短的记载，大意是五行中之金能生水，是说水都是从西方来的，千条江河，都是自西向东流向大海。此其一；其二，天空中的冷空气，都是来自西北方，与南方的热空气相遇而成雨；其三，在降雨过程中，特别是在雷雨时，大都是由西南方生成，而自东而西的降雨，却极为少见。民间曾有这样一句谚语：“老头子已活八十八，未见东南有大水发。”笔者为了证明这一问题，曾随师拜访了安徽省气象学家，得到了他们的指教。更加加深了对“金能生水”的理解。由此可见，所谓“金水相生”，乃是湿热的热空气必须与凉爽的冷空气相结合才能成雨的道理。古人把自然界各种因果推移与互相的变化规律，归纳成为五大体系，而称为“五行”。行是移的意思（《素问·八正神明论》：“行者移也。”），又是道路之意（《尔雅·释宫》：“行，道也。”）。《春秋繁露·五行相生》曰：“天地之气，合而为一，分为阴阳，判为四时，列为五行，行者行也，其行不同，故曰五行。”可见“五行”乃是万事万物互相推移的规律与道路，也是中医理论体系不可动摇的组成部分。自应言之成理，而不能模糊其词。四、耳闻鼻嗅应有区分作为中医四诊之一的闻诊，其意义自无庸赘述。但闻诊的内容实应予以明确和肯定，方能有的放矢，掌握要点，发挥作用。闻诊当然是充分运用听觉，从病人语言的声音，以及身体其他部分所发出的病理音响，作为对人体机能与对病理情况的估计，做到“聆音察理”的诊察作用。但“闻”又与“嗅”通，《孔子世家》：“如入芝兰之室，久而不闻其臭。”因此近代某些中医同道，把在病人身上所能嗅到的某些气味，也作为闻诊的内容，认为这是对中医闻诊的发展。这当然未可厚非，但也未可等同。现将周氏在这方面的见解与体会，约举于下，以供争鸣！１五音五臭是两个独立体系：《素问·金匮真言论》曰：“肝其音角，其臭臊；心其音征，其臭第一卷５２２焦；脾其音宫，其臭香；肺其音商，其臭腥；肾其音羽，其臭腐。”这就是肝心脾肺肾五脏与角征宫商羽五音及臊焦香腥腐五臭的各自关系。２人的声音与气味各有其识别器官：声是单一与一般的声响，即单出与凡响均曰声。音是复合与变化的声响，以声之清浊高下，古代分为宫商角征羽五音，声变乃成音，音和乃成乐。这是专门由听觉器官来识别的。臭，气也，腐秽与芳香之气皆为臭，臭通嗅，嗅，吸其气也。因此臭也就是吸其气味，凡通于鼻者皆称为臭。声、音有五，两者常混为一体，与五脏相应。气与味也有五，两者虽常是混淆不分，但又是各自独立，分别与五脏相通。五气专门是由嗅觉器官所识别，而五味则由口舌所体察。因此宫商角征羽五音，臊焦香腥腐五气与酸苦甘辛咸五味，乃是中医在诊断学方面三个独立体系，不可混淆。３五臭在中医诊断学方面的意义：《难经》第四十九难，以暑邪伤心为例说：如果其病身热，胁下满痛，其脉浮大而弦，何以知为伤暑得之？答曰：五臭各有所入，入肝为臊臭，入心为焦臭，入脾为香臭，入肺为腥臭，入肾为腐臭。这一病人是恶焦臭，故以知其为伤暑得之，《素问·腹中论》说：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先吐血……中气竭，肝伤……。”这是说明何脏受伤则患者自身即可先嗅到本脏之气，而感到厌恶，当然也可为医生的嗅觉所察觉。这在临床上也不乏例证可寻，如严重肝病患者所出现之“肝臭”，就是属于腥臊气的范畴，肺病患者确实能感知口中能出现腥臭气味。可见“五臭”在中医诊断学方面具有一定意义，但久已被忽略而未曾得到光大和发扬。４用耳闻包括鼻嗅不是对中医学说的发展：目能辨五色，耳能听五音，鼻能分五气，口舌能知五味。如是则眼、耳、鼻、舌五官各有其不同职能与不同分工，而以闻通嗅，仅是一种习惯语言，如用鼻子闻一闻，饭店门口也有“闻香下马”的招牌。从字义上讲是不能混淆的。这种关系用于诊断，更应有严格的准则，中医本身的主要缺点，就是在于概念含混，为了发展中医就是要从各个方面进行弥补，而不能再制造新的混乱。这是继承和发扬的关键，特别是对作为中医诊断法纲领之一的闻诊法，更不能轻率。五、阿是压痛机制有别在针灸取穴方法上，对于压痛穴与阿是穴应用尤多。目前在针灸教材上，对于两者的区分和联系，常常是含混其词。极易使人误认为是彼此不分。因而在应用上也就心中无数。略予说明，或可有助。１两者的相同点：阿是穴与压痛穴，均是以能出现压痛反应为特征。阿是穴古人有称为天应穴或不定穴。所谓天应，就是自然出现的，不定是指并无固定的经络体系与位置。如果两者同有压痛反应，且以天应与不定命名，也可以说阿是穴与压痛穴是无所区分。如果就其产生机制及临床价值而言，则两者就决难等同。２两者的不同点（１）如众周知，所谓“阿是”，即在患病的部位所出现之压痛点，常是病变的中心位置。《金针梅花诗钞》曰：“穴为天应病为腧，扪按探寻穴不拘。有痛自能呼阿是，持针散刺自然苏。”注曰：“《入门》云：散刺者，散针也。因杂病而散用其穴，随病之所刺而针之，初不拘于流注，即天应穴。《资生经》所谓阿是穴是也。阿是之名，见于《千金》，不拘经穴，扪按有得，患者常自称阿第一卷５２３是，即据以入针，故亦名不定穴。亦即《内经》以痛为腧之遗意也。”因此阿是穴乃是局部的病理体征，也就是直取病处之取穴法。（２）而压痛穴则不然，确可称之为不定穴与天应穴，它能出现在远离病处的他经他穴与非经非穴的许多部位。内脏有病可以出现在体表，头面有病可以出现在手足，手足有病可以出现在背腰。因此它乃是全身的病理反应，也是远离病处之取穴法。（３）就其应用价值而言，寻找压痛穴之远距离取穴法，具有调节整体的作用在内，且容易出现感传，因而其效果也极为优异。而以痛为腧之取穴法，其作用仅是限于局部，当然不会出现感传，因而其效果也就不如远距离之反应穴为好。由此可见，远取与近取，局部与整体，感传作用之有无，效果之大小，乃是区分压痛穴与阿是穴的关键。掌握这些关键，就可大大提高对针灸作用的理解与临床效果的发挥。经验方周氏的治学要点是条理要求清晰，脉络必须分明。选穴处方也不例外。在名案评析中之“杂病十法”已可见一斑。而“治咳六合”更是方法全面，效果明显，已载入周氏著《针灸经典处方别裁》之中。特转录于下，以供选用。一、治咳六合中医对于咳嗽的认识，认为不胆肺脏本身在遭受病理刺激可发生咳嗽，即在肺脏以外的其他脏腑蒙受病理变化时，也将互相影响，引起或加重咳嗽而成为恶性循环。在《素问·咳论》中又指出，咳是肺先受邪，然后乘他脏之虚而传与之。如传于肝则为肝咳，传于脾则为脾咳之类。脏咳不愈乃传于腑。治咳的要领，除依照各经的见证而分经论治外，并应按照“脏咳取俞，腑咳取合”的原则综合治疗。又因肺为诸咳总司，不论为何种咳嗽，均应同时采用肺经的孔穴施治。特依照十二经脉互为表里的六合关系，创立“治咳六合”的法则，六合的顺序仍以《灵枢·经别》为准。在“六合”之中，同时也配合着原络主客的法则。分述如下：（一）一合溪委穴组：太溪复溜大钟委中昆仑京骨飞扬手下廉合谷鱼际用途及释义：肾咳，咳则腰背相引而痛；膀胱咳，咳而遗尿。及咳喘上气，咳引尻痛。取太溪（足少阴俞及原），委中（足太阳合），飞扬，京骨（足太阳络及原），大钟（足少阴络），复溜，昆仑等穴，以足少阴太阳表里经脏原络俞合同治。鱼际对咳引尻痛有效，迭被古针家所重视。再则鱼际与合谷同用，既是从腰以上者手太阴阳明皆主之的道理，更可增强下腹及下肢诸穴的作用。用法：针或点灸。（二）二合冲陵穴组：太冲阳陵蠡沟光明丘墟窍阴期门合谷鱼际用途及释义：肝咳，咳则两胁下痛；胆咳，咳呕胆汁。及干咳无痰，头痛眩晕，中焦痞满，与内伤咳嗽，肝逆犯肺者。取太冲（足厥阴俞及原），蠡沟（足厥阴络），阳陵（足少阳合），光明，丘墟（足少阳原及络），与期门（肝募）及窍阴等穴同用，以足厥阴少阳表里经藏原络俞合同治。合谷与太冲同用，功用尤为广博。用鱼际不但是通于肺脏而止咳，《铜入》鱼际主治项下曰：“痹走胸背痛不得息。”近人也证明在鱼际寻找压痛点，以治胸胁痛（肋间神经痛）屡效。可见鱼际对于咳引胁痛及咳引尻痛，具有双重作用。用法：期门灸，余针或点灸。（三）三合里白穴组：太白三里太渊章门丰隆陷谷公孙冲阳（改用解溪）用途及释义：脾咳，咳则胁下痛，痛引肩背，甚则不可以动，动则咳甚；胃咳，咳而呕，呕则长虫（蛔虫）出。及中焦水湿不化，咳嗽多痰。取太白（足太阴俞），公孙（足太阴络），三里（足阳明合），冲阳（足阳明原，因近足背动脉故改用足阳明之经穴解溪），丰隆（足阳明络），与章门（脾募）及陷谷等穴同用，以足太阴与阳明表里经脏原络俞合同治。尤适用于中焦水湿不化，湿盛生痰诸见证。取用太渊，不仅是手足太阴之俞穴上下相应，尚有消除呕哕，宽胸降气之功。用法：章门灸，余针或点灸。（四）四合门海穴组：神门小海大陵少泽通里腕骨支正少商下巨虚心俞用途及释义：心咳，咳则心痛，喉中介介如梗，甚则咽肿喉痹；小肠咳，咳而失气（气不接续，或欲咳而不能出声）。神门（手少阴俞及原），通里（手少阴络），小海（手太阳合），腕骨，支正（手太阳及络），与大陵，心俞，少泽等穴同用，以表里经脏原络俞合同治。用少商是既利其喉，又治其咳，下巨虚乃是小肠在下肢的合穴，上应神门，少泽等穴，而止咳降气，兼可强心。用法：心俞灸，余针或点灸。（五）五合大井穴组：大陵天井委阳间使支沟阳池内关外关尺泽用途及释义：心包咳，咳则胸胁支满，心中忄詹忄詹大动，烦心，面赤掌热；三