手术室工作制度汇编

20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术室护理工作制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩及隔离衣服。2．手术室的药品、器械、敷料应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的器材、物品应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，确需外借时，须经手术室护士长同意，办理登记手续。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经仔细核对方可使用。3．择期手术通知单须于手术前送手术室，如需特殊器械或病人有传染性疾病，应预先注明。手术室根据手术通知单按时接病人入室。临床科室因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科主任、护士长联系。4．手术室护士应在术前进行术前访视，了解病人情况。5．接手术病人时，携带病历并核对病人的姓名、年龄、床位、住院号、手术名称、部位及体表标识。病人应穿病员服进入手术室。6．无菌手术与有菌手术应分室进行，如遇特殊情况，应先做无菌手术，后做有菌手术。层流手术室两台手术之间应留有自净时间（不少于30分钟）。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数量，及时处理被血液污染的器械与敷料，防止给病人带来不良刺激。7．严重及感染手术用过的一切器械、物品均应作特殊处理，经重新消毒灭菌后方可使用。8．手术室对施行手术的病人应详细登记，按月统计上报。9．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每季度作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品），做好感染控制工作。10．负责保存和送检查手术采集的标本，防止标本丢失。11．医务人员患上呼吸道感染者不宜参加手术、特殊情况须戴双层口罩方可进入手术间。12．手术室工作人员暂时外出必须更换外衣、外出鞋。13．非业务性工作不得在手术室进行。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订术后恢复室工作制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩及隔离衣服。2．手术室的药品、器械、敷料应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的器材、物品应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，确需外借时，须经手术室护士长同意，办理登记手续。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经仔细核对方可使用。3．择期手术通知单须于手术前送手术室，如需特殊器械或病人有传染性疾病，应预先注明。手术室根据手术通知单按时接病人入室。临床科室因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科主任、护士长联系。4．手术室护士应在术前进行术前访视，了解病人情况。5．接手术病人时，携带病历并核对病人的姓名、年龄、床位、住院号、手术名称、部位及体表标识。病人应穿病员服进入手术室。6．无菌手术与有菌手术应分室进行，如遇特殊情况，应先做无菌手术，后做有菌手术。层流手术室两台手术之间应留有自净时间（不少于30分钟）。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数量，及时处理被血液污染的器械与敷料，防止给病人带来不良刺激。7．严重及感染手术用过的一切器械、物品均应作特殊处理，经重新消毒灭菌后方可使用。8．手术室对施行手术的病人应详细登记，按月统计上报。9．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每季度作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品），做好感染控制工作。10．负责保存和送检查手术采集的标本，防止标本丢失。11．医务人员患上呼吸道感染者不宜参加手术、特殊情况须戴双层口罩方可进入手术间。12．手术室工作人员暂时外出必须更换外衣、外出鞋。13．非业务性工作不得在手术室进行。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术室安全核查制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会手术安全核查是由执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。本制度使用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。手术患者均应佩带有患者身份识别信息的标识，以便核查。凡有上下、左右等手术部位区别的手术，手术医生应于术前在病房做好患者手术部位的体表标示及手术部位标识图的标示。手术安全核查由手术医生或麻醉师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉师参加的手术则由术者主持并填写表格。实施手术安全核查的内容及流程：麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士按《手术安全核查表》中的内容依次核对。手术开始前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄等）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士按上述方式，共同核查相关内容。三方核查人确认后分别签名。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步检查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施安全核查制度与持续改进管理工作的主要负责人。10.医院医务处、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。11.《手术安全核查表》应归入病案中保管。12．手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术患者交接制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.手术前根据手术安排表填写手术患者交接单。2.接手术患者时，在床旁根据病历、腕带、手术患者交接单与病房责任护士共同核对并签字，邀请清醒患者参与核对。3.手术患者交接信息包括：姓名、年龄、住院号、手术名称、手术标识、血型、过敏史等。4.昏迷、意识不清、无自主能力、精神障碍、聋哑患者、儿童及新生儿等因无法陈述自己身份，手术室人员、病房护士和家属根据病历、腕带共同确认患者的身份及手术部位，确认无误后签字。5.在突发事件及其他紧急情况下，收治的身份不明患者由首诊医师或送诊人员协助确认患者信息。6.危急重症患者须由医护人员陪同护送至手术室，与手术室护士交接并在手术患者交接单上签字。7.手术结束后，医护人员将患者送至麻醉复苏室、重症医学科或病房交接，并在手术患者交接单上记录并签字。8.护送过程中，注意观察患者呼吸情况，避免各种管道脱出、神志不清或躁动患者要妥善固定，防止患者坠床。9.将手术患者送至相应科室时，进行手术患者的意识、各项生命体征、皮肤情况、药品、血液制品、影像资料、病历、患者衣物的交接，由接班护士在手术患者交接单上签字。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术室查对制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会执行各项护理操作要做到“三查七对”，防止护理不良事件发生。对手术患者严格执行“六查十二对”六查：到病房接患者时查、患者入手术间时查、麻醉前查、消毒皮肤前查、开刀时查、关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械敷料是否合格及数量是否符合。核对患者、病历及身份识别腕带，所有信息准确无误。麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，按照《手术安全核查制度》进行核对。无菌物品及一次性物品使用前检查包装、灭菌有效期等。巡回护士与器械护士在手术开始前、关闭体腔前后、缝合皮肤时与手术医师共同查对所有器械、敷料及缝针等，数目准确无误并签字。术中用药严格执行医嘱，输血严格执行三查八对。一般情况不执行口头医嘱，抢救患者时，对医师下达的口头医嘱复述一遍，确定无误后执行，详细记录，保留抢救过程中使用药品的包装及安瓿，并在手术医师离开手术室前补开医嘱，执行人签名。9.手术标本送检中各环节严格交接查对，并双方签字。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术物品清点制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同唱点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在手术清点记录单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；在关闭体腔或深部创口前后，巡回护士、器械护士应再次清点，并与术前登记的数字核对签名；缝至皮肤时，再清点1次。2.巡回护士应将随病人带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。3.器械护士应及时收回术中使用过的器械、缝线的残端；医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。4.手术宜选用显影纱布、纱垫；凡体腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留在体内。5.深部手术填入纱布、纱垫或绷带时，术者应及时告知助手和护士，并将其种类、数量记录于手术清点单上，术毕手术医师确认并签名。取出时应与记录单数目相符。6.器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。8.麻醉医师和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作它用；麻醉医师穿刺置管用敷料不可与手术用纱布、纱垫雷同，以免混淆。9.手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。10.缝针用后及时别在针板上，断针要保存完整。掉在地上的缝针，巡回护士要妥善保管。11.开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士不得中途换人。特殊情况确需换人时，交接人员应当面交清器械、敷料等物品，共同签名。12.手术结束关闭胸、腹腔及深部创口前后，除手术医师应清查外，巡回护士及器械护士必须清点核对手术所用器械、敷料、缝针等数目，准确无误后方可缝合，如有疑问，必须检查伤口，必要时X光协助查找，并记录备案。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术室值班、交接班制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1．值班人员坚守岗位，严格执行各项规章制度，履行职责，不得擅离职守，保证各项护理工作准确，及时实施。2．接班人员必须提前15分钟接班，做好各项交接班工作。3．手术室交接班原则为交不清不交，接不清不接。4．手术交接的原则是减少交接环节、次数，在人员、能级相匹配的情况下进行交接，做好台上台下工作的交接并记录。5．交班者必须将本班工作交接完成后方可下班，接班者应将一切接清楚，在接班后发生的问题应由接班者负责。6．禁止私自找人接班，禁止私自接其他人工作。7．手术未交接清楚，擅自离岗，按相关管理制度处理。8．节假日及夜间值班，做好急诊用物、护士站工作及环境安全情况的交接。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术室抢救工作制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.凡危重、急诊病人病情危及生命者，必须争分夺秒地尽力抢救。凡接到现场抢救通知，必须立即指定人员携带物品、器材到现场，并及时向领导汇报，以便组织安排抢救工作。手术室内做好一切准备工作以迎接病人到来。2.抢救工作必须加强领导，集中统一指挥，全力以赴，分工协作，并制订抢救方案。3．抢救中，要及时与病人单位及家属联系，做好知情同意工作。4.急救药品、器材要保持完备状态，定数量品种、定点放置、专人管理、定期检查维修、定期消毒灭菌,及时请领补充。5.抢救过程中必须加强护理工作，严格执行医嘱，详细记录，严密观察病情变化，如有异常，应立即报告医师。6.加强交接班与查对制度，所有紧急口头医嘱均应由巡回护士复述无误后执行并及时记录在手术清点记录单。所有药品的安瓿经核对后方可处理，严防差错事故。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术中用血管理制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送化验室。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与化验室直接联系妥当。术中临时决定输血的，由麻醉师开具医嘱及输血申请单。2、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。3、输血前应由护士、麻醉师共同执行查对制度，进行身份确认。4、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。5、输血毕，保留血袋，以备查对。6、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术标本管理制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.“病理申请单”由手术医师术前填写，与病历一起送入手术室。2.手术中取下的组织、器官等标本由器械护士妥善保存，不得随意丢弃。标本盛放需使用密闭的标本袋，标识清楚，标本袋外注明患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、标本名称、标本号、数量等。3.设立标本交接登记本，对应填写，做到项目齐全、字迹工整，交接双方签名。4.巡回护士认真填写标本袋的各项内容，与手术医师核对后，装入标本袋密封送检，手术医师在标本登记本上确认签名，防止标本错误或遗失。5.凡需送快速冰冻检查的患者，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并提前一天通知病理科。6.术中切取的标本经手术医师、器械护士和巡回护士核对后，由手术医师将标本给患者家属或委托人确认，再将标本和申请单一同送至指定地点，并在标本登记本上逐项填写签名，加锁保管。7.无病理价值的组织、器官、肢体等均应让家属看后并做好手术标本的登记，派专人处理。8.各种病理结果信息不得通过电话传递，应以正式病理诊断报告为准。9.未经手术医师同意，任何人不得切取手术病理标本，如有特殊原因需在病理科的指导下切取。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术体位安置制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.术前访视患者，评估患者的基本情况，对术中有可能出现压疮的高危人群包括高龄、糖尿病、恶病质、长期卧床等患者制定预防措施，填写手术病人压疮风险评估表。2.患者入手术室后，巡回护士再次检查其全身皮肤情况，核对手术患者信息及手术体位。3.根据手术需要配置舒适、充足、便于手术操作的体位衬垫和体位架。4.按手术要求摆放手术体位，用约束带固定患者、松紧适宜，保持手术床单平整、清洁、干燥。5.对可能出现压疮的部位，采取保护措施减轻受压部位压力。6.体位安置由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同完成，移动时动作协调一致，避免拖、拉、拽，防止脱管、体位性低血压等意外的发生。7.安置后，各类管道妥善固定，便于手术及麻醉操作。8.安置体位时，注意保暖、保护患者隐私，尽量遮盖生殖器、女性乳房、会阴等私密部位，避免不必要的暴露。9.时间长的手术，除用体位垫的保护外，在不妨碍手术操作的情况下，术中对患者的受压部位进行适当按摩，缩短局部受压时间。10.手术结束后由巡回护士或复苏室人员与病房护士进行交接并检查皮肤情况。 20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术室参观制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.院外参观者，需经医务科及手术室护士长同意后才能进入手术室。凡系本院职工直系亲属手术，一律不准参观。2.参观人员持相关证明领取衣、帽、口罩和钥匙，按手术室管理要求着装。3.参观人员应在铺好无菌单后，方能进入手术间，严格控制参观人数，一般2-3人。参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其他手术间。夜班、急诊抢救手术谢绝参观。4.参观人员必须遵守手术室管理制度及无菌原则，与手术人员保持30cm以上。 20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术室质量管理可追溯制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会制定各项质量标准并督促落实，成立质量管理小组，定期进行质量检查，及时针对检查结果进行公示、讨论、分析、提出改进措施，并将存在的质量问题作为下一步质量管理的重点，奖惩分明，实现质量持续改进。建立手术室各项质量管理可追溯登记本，定期由质量小组督促检查，发现问题及时追溯到当事人，并妥善解决出现的问题，保证手术护理的安全。过氧化氢低温灭菌物品灭菌和使用过程按过氧化氢低温灭菌可追溯登记本内容逐项执行、登记。过氧化氢低温灭菌锅需每天首锅生物监测一次，监测结果合格灭菌物品方可使用。过氧化氢低温灭菌物品外包装标签需注明物品名称、操作者、锅号、灭菌者、有效期、失效期。标本管理按标本管理制度执行，认真填写标本登记本。建立各种仪器使用登记本，发现问题追溯到使用者，及时维修保证仪器安全使用。每台手术护士检查灭菌物品的外包装、标签，合格方可使用。使用者在物品使用前发现任何问题可追溯到上次使用者，保证物品的安全使用。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术室术前访视制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.术前一日由巡回护士和（或）洗手护士进行访视。2.术前访视内容(1)了解病人基本情况、现病史、既往史、药物过敏史。(2)了解各项术前准备完成情况、备皮、备血、皮试、术前检查结果。(3)到病人床边做自我介绍，介绍手术室环境，告知病人术前及术中需配合的注意事项。做好解释说明及心理护理。(4)评估病人血管及皮肤情况。(5)了解手术特殊要求。(6)做好访视记录。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订手术室感染预防与控制管理制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分限制区、半限制区和非限制区，区域间标识明确。2.手术室人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核。3.患有急性上呼吸道传染性疾病、皮肤疖肿、皮肤渗出性损伤等处于感染状态的医务人员不得进入手术室的限制区。4.参观人员与术者距离应在30cm以上，参观人数每手术间不应超过3人。5.应配置防止血液、体液渗透的手术衣，防护眼镜，面罩及全遮盖式手术帽等防护用品。6.择期手术患者术前应沐浴并清洁手术部位，更换清洁手术专用服装；需备皮的患者宜在当日临近手术开始前，选择安全的备皮器，于病房或手术室限制区外进行。7.严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。8.预防性抗菌药物的应用参照《临床抗菌药物使用及指南》。9.仪器设备应由厂家提供有效的消毒灭菌制度。10.手术器械和无菌物品应遵循《清洗、消毒及灭菌技术操作规范》的规定。11.医疗废物参照《医疗废物管理制度》。12.手术间按要求进行空气细菌培养，每季度对医务人员手、灭菌物品（如器械、敷料等）及环境等进行细菌学监测，菌落数符合《医院感染管理规范》标准。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订卫生清洁制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.每日手术前和手术结束后用湿式擦拭的方法清洁、消毒手术室的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面。2.术中被手术患者血液或体液污染的物体和地面，及时用消毒液进行擦拭，清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。3.手术结束后迅速清理手术床、使用过的物品，清洁物体表面、更换床单。4.未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。5.不同区域及不同手术用房的无菌物品应当分开使用。6用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。7.手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订医疗废物管理制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于专用包装袋或容器内，包装袋和容器应符合《医疗废物专用包装物容器的标准和警示标识的规定》医务人员在盛装医疗废物前，应当对包装物或容器进行认真检查，确认无破损、渗液和其他缺陷。盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使封口紧实、严密。盛装医疗废物的每个包装物或容器外，表面应当有警示标记和标签。放入包装物或容器内的感染性废物，病理性废物，损伤性废物，不得任意取出。按照规定的路线将医疗废物运送至临时贮存室；运送过程中应防止医疗废物的流失、泄露，并防止医疗废物直接接触身体。手术室将分类包装的医疗废物交与医疗废物管理专职人员登记并签字；每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。 20XX20XX年01月制订20XX年10月修订特殊感染管理制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.气性坏疽，朊病毒及其他突发事件原因不明等感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，禁止参观。2.手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。3.手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。巡回护士应安排2人，其中一人负责手术间外物品供应。4.尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理。布单用后经含有效氯2000-5000mg/L消毒剂浸泡30分钟后送洗。5.手术结束后，地面，墙壁，仪器，设备等物表用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭。使用后的器械用含有效氯2000mg/L消毒剂就地浸泡30分钟后行常规处理。各种瓶，桶等用含有效氯1000mg/L消毒剂浸泡30-60分钟，吸引瓶内吸出液以等量含有效氯2000-5000mg/L消毒剂浸泡60分钟倒入有污水处理系统的下水道。6.所有人员离开手术间时，应将隔离衣，手套等脱放在手术间内，就地浸泡消毒，更换清洁拖鞋，帽子等。7.手术间经空气消毒效果监测合格后才能安排手术。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订职业卫生安全防护制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会手术室废气防护（1）配备麻醉废气清除系统并有效使用。（2）选择产烟少、噪音低的电刀，术中提醒手术医师切割时用吸引器吸除烟雾，减少空气污染。（3）条件许可时可用真空离心搅拌骨水泥，减少气体挥发对人体的损害。手术室噪声的防护（1）正确认识噪声对人体的危害。（2）使用中的仪器应尽量调低音量，暂不用的仪器应该及时关闭，减少噪声污染。（3）引进噪声小的仪器设备，及时淘汰陈旧的设备。（4）在手术间内限制不必要的交谈，做到：说话轻、走路轻、动作轻。锐器伤的防护（1）提高自我防护意识，在整个手术过程中应严格执行标准预防措施。（2）参加感染手术及急诊手术时，穿一次性防渗透手术衣，戴好面罩或护目镜，防止血液、体液溅到头面部，以避免增加感染的机会。（3）规范手术操作，合理布局手术台面，采用无接触方式传递剪刀、缝针等利器。（4）术后将手术刀片、缝针、针头等污染锐器放入锐器回收盒中，严密封口后统一处理；严格敷料的清理检查，以防夹带锐器造成损伤。（5）一旦发生锐器伤，按照职业暴露处理流程进行，填写《锐器损伤登记表》，并及时报告医院感染管理职能部门。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订内镜清洗消毒灭菌管理制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.使用的消毒剂、消毒器械或其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定；2.凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如：腹腔镜、胸腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、高频电刀等必须灭菌；3.凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如：纤维支气管镜等，应当按照《内镜清洗消毒技术规范》的要求进行高水平消毒，一般采用2%的碱性戊二醛浸泡不少于20分钟，戊二醛使用前必须进行浓度检测并按时更换；4.内镜及附件使用后应立即清洗、消毒或灭菌。多酶洗液的配制和浸泡时间按照产品使用说明书。注意拆下器械的按钮、螺丝，打开轴节，管腔内充满酶液，流动水下冲净，器械干燥后方可灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗；5.内镜首选过氧化氢等离子低温灭菌或环氧乙烷灭菌，亦可采用2%碱性戊二醛浸泡，但必须浸泡10小时；6.灭菌后的内镜和附件必须储存在无菌物品间；7.每天对内镜及附件的灭菌效果进行生物、化学检测；8.内镜器械清洗消毒应专人管理并定期检查，妥善保管内镜的仪器和器材以及清洗消毒用的设施；9.做好登记工作，登记内容包括：器械名称、灭菌日期、失效日期、灭菌温度、灭菌时间、生物化学检测结果、灭菌效果检测指示条以及操作人员签名；10.医院感染管理部门定期对内镜清洗消毒灭菌质量进行监督管理。20XX20XX年01月制订20XX年10月执行手术室药品管理制度及安全用药制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.手术室药品管理制度（1）由专人负责领药和保管工作。（2）根据需要制定药品基数，定期检查，及时清点补充，防止缺失。（3）药柜随时保持清洁整齐；内用、外用药分开放置。（4）按有效期时限的先后，有计划地使用，防止过期浪费。（5）药品只能供应手术患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。（6）需要冷藏的药品如肝素等要放在冰箱内，以免影响药效，定期检查是否过期。（7）易燃、易爆的药品放置阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等；易被光线破坏的药物应避光保存。（8）毒、麻、限、剧药品标志明显并专人管理。（9）抢救车内的药品由专人负责管理，设有专用清点本，账物相符，每日检查、清点、登记、签名；药品定量、定位放置，标签清楚，用后及时请领补齐。2.手术室安全用药制度（1）严格执行“三查七对”准确掌握药物名称、给药剂量、浓度、方法和时间，使用无菌液体现配现用。（2）给药前查看患者有无药物过敏史及用药禁忌，了解常用药物的作用、用法、用量、配伍禁忌及副作用。（3）认真核对医嘱，用药时要检查药物有效期及有无变质，液体瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。（4）在输注的液体内加入药品时，要标明所加药物的名称和剂量，并签名。（5）需预防性使用抗菌药物的手术，遵医嘱在术前0.5-2h内输入，若手术时间>3h或失血量>1500ml时应追加合理剂量的抗菌药物。（6）术中抢救执行口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可执行，手术医师离开手术室前及时补开医嘱。（7）输血时，禁止与其他静脉补液在同一条静脉通路，不得加入任何药物。（8）给钾时不能直接从静脉注入。（9）用药后密切观察用药反应并记录，若有不良反应及时报告医师。20XX20XX年01月制订20XX年10月修订物品及设备安全管理制度主稿者：XX审核者：XX批准者：院护理质量管理委员会1.一次性物品管理制度 （1）一次性物品购入需经医院管理部门的严格把关和审定.（2）一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放间，并设定专人定期检查、进货、发放、管理。（3）保管人员必须认真负责，严格执行各项规章制度，出入库手续要健全，不同种类、不同型号分别放置，按有效期先后顺序摆放。（4）每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期、包装有无破损、潮湿。（5）使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。（6）使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁形，不得随意丢弃。（7）开启但未使用的一次性物品不得自行重新灭菌。2.高值耗材管理制度（1）高值耗材由专人专库管理，保持高值耗材库房清洁、整齐，定期进行空气消毒。（2）高值耗材在库房内应按失效期顺序分科、分类摆放，防止使用混乱，造成高值耗材过期。（3）高值耗材使用时由专人发放，与巡回护士及术者认真核对患者姓名、手术台次及高值耗材的名称、型号。（4）手术中未使用的高值耗材，由巡回护士交回发放人员。（5）手术后发放人员核对收费单，账物相符，以免漏费或丢失高值耗材。（6）新增高值耗材，各手术科室应填写报告单，经分管院长、设备科审批批准后方能请领。3.仪器设备管理制度（1）凡由临床科室申请，须手术室请领保管的设备物品，相关科室应事先通知手术室护士长，在知情同意情况下办理领用手续。（2）手术室设置专人管理仪器的使用、保养。（3）新领设备，应把设备的名称、购买时间、价格、使用科室等填写在