Q2-腹腔镜前入路右半肝脏切除术

腹腔镜前入路右半肝脏切除术2|腹腔镜前入路右半肝脏切除术123肝癌流行病学趋势4肝脏相关解剖腔镜右半肝切除术步骤肝癌发病机理与分型3|肝癌流行病学趋势世界范围内，肝癌发病率居第6位，死亡率居第3位。全球年新发病例约748,300人，死亡率约695,900人。肝癌高发集中在东亚南亚和中非西非国家。50%的新发病例及死亡病例来自中国。*JemalA,etal.CACancerJClin.2011;61(2):69-904|肝癌流行病学趋势*全国肿瘤登记中心2014年报中国是肝癌发病率最高的国家，占全球每年肝癌新发病例约58.8%。在中国肝癌发病率居第4位，死亡率居第2位，肝癌是恶性程度很高的肿瘤，预后很差。在中国，肝癌的发病率东南地区高于西北、华北和西南地区，沿海高于内陆。男性肝癌发病率明显多于女性。5|肝癌发病机理与分型病毒性肝炎亚洲肝癌患者70-90%为HBV（乙型肝炎病毒）携带者国内肝癌患者HBV携带者超过85%肝硬化70-85%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上化学致癌剂在肝癌高发地区，黄曲霉素B1（AFB1）污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害、肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变，其他化学致癌物包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。遗传因素肝癌的发病机理：6|肝癌发病机理与分型结节型：最常见，多伴肝硬化；常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上的病例波及全肝巨块型：多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。根据标本观察分型：根据病理细胞学分型：肝细胞型(A)：癌细胞起源于肝实质，此型最常见，约占肝癌的80%-90%。胆管细胞型(B)：癌细胞起源于肝内胆管上皮，此型比较少见。混合型(C)：癌组织中既有肝细胞癌又有胆管细胞癌结构，此型最少见。ABC7|肝脏相关解剖肝脏是人体最大的腺体器官，重约1.2-1.6kg,呈红褐色，质地柔而脆，呈楔形，分为上、下两面，前、后、左、右四缘。肝上面隆凸，与膈穹相对，叫做膈面。表面借镰状韧带分为左、右两叶。右叶大而厚，左叶小而薄，肝右叶约是肝左叶的6倍。肝下面凹陷，与腹腔脏器接触，叫做脏面。生有H形沟，左纵沟较窄，其前半部有肝圆韧带，后半部有静脉韧带；右纵沟较宽，其前半部为胆囊窝，容纳胆囊；后半部为腔静脉窝，下腔静脉从此穿过。肝脏形态：8|肝脏相关解剖肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。腹上区左、右肋弓间露出，直接接触腹前壁。肝右半部的膈面借膈与有肋膈隐窝和右肺底相邻，脏面与右肾上腺、右肾、十二指肠上部及结肠肝曲相邻。肝左半部的膈面借膈与心的下面相邻，后缘近左纵沟处与食管相接触，脏面与胃前面小弯侧相邻。肝脏的位置与毗邻：9|肝脏相关解剖肝镰状韧带：将肝脏悬吊固定在前腹，上方附着于膈肌腹膜上，左右移行为冠状韧带。下方和肝圆韧带相连，肝圆韧带终止于脐部。肝冠状韧带：覆盖肝脏的腹膜和膈肌腹膜相接合产生的肝脏上方的韧带，移行为左右三角韧带。肝三角韧带：在肝冠状韧带的左右两侧，从肝外缘附着在膈肌上。内有Glisson鞘存在，手术时必须结扎。肝胃韧带：附着在从胃小弯到肝左叶的小网膜。肝十二指肠韧带：连接肝门部和十二指肠的韧带，其中有肝动脉、门静脉、胆管淋巴管等通过。肝脏的固定：10|肝脏相关解剖第一肝门与门静脉：肝的脏面有左纵沟、右纵沟和介于两者之间的横沟，三者呈H形。横沟也称肝门或第一肝门。第一肝门的结构中包含门静脉、肝动脉、胆总管及肝脏自主神经和淋巴结、淋巴管。门静脉是由肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、胃冠状静脉（左右胃静脉）合流后形成，合流脾静脉后与胆管，肝动脉并行在十二指肠韧带流入肝脏。门静脉的肝门部分支通常分为左右两个分支，但也存在3个分支型的解剖变异。第一肝门门静脉分支形态11|肝脏相关解剖第二肝门与肝静脉：在膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门肝静脉分为与膈肌正下方流入下腔静脉的3个粗大静脉：肝左静脉，肝中静脉，肝右静脉和肝后方直接流入下腔静脉的肝短静脉。肝右静脉单独流入下腔静脉，肝中静脉和肝左静脉常常是先形成共干再流入下腔静脉。第二肝门12|肝脏相关解剖第三肝门：在腔静脉沟下部，肝的后面肝短静脉至少3～4条，多至7～8条小静脉注入下腔静脉，称第三肝门。腔静脉韧带：在下腔静脉右缘，肝右静脉分支处右侧包绕着结缔组织，称为腔静脉韧带；肝短静脉组：肝短静脉是从肝后方流入下腔静脉的血管，长度仅有3-6mm，由于短而且脆弱，操作时要慎重，同时需要注意不要损伤下腔静脉的静脉壁。13|肝脏相关解剖肝动脉系统：肝动脉的正常走行：肝总动脉从腹腔动脉发出，分为胃十二指肠动脉和胃右动脉之后，成为肝固有动脉，再分为左右肝动脉。14|肝脏相关解剖Glisson系统：解剖学基础：肝外Glisson膜向肝内延伸称为“Glisson”鞘Glisson鞘从肝外包裹到肝内鞘内包裹着“门的三支”，即肝动脉、门静脉和胆管分支在肝门时称为肝蒂：主肝蒂左右肝蒂区肝蒂段肝蒂Glisson膜虚线显示15|肝脏相关解剖肝叶和肝区域划分：原发性肝癌处理规定的命名法是结合了Healey&Schroy分类和Couinaud分类。肝脏以胆囊窝与肝上下腔静脉的连线（Rex-Cantlie线）为界线，其左侧为左叶，其右侧为右叶。将左右叶再各分为两个区域后，和尾状叶一起大致分为5个区域。采用Couinaud分类将各区域再进一步划分为亚段（subsegment），从脏面逆时针看，依次为1-8段（segment）。16|肝脏相关解剖肝叶和肝区域划分：S1-S8顺时针命名S1尾状叶S2左外上段S3左外下段S4左内叶S5右前下段S6右后下段S6右后上段S8右前上段肝癌的分期依据美国癌症联合会（AJCC）第七版（2010）肝癌TNM分期T-原发病灶：Tx：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据T1：孤立肿瘤没有血管受侵T2：孤立肿瘤，有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cmT3a：多发肿瘤直径>5cmT3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的邻近器官或有脏层腹膜穿孔N-区域淋巴结：Nx：区域淋巴结无法评估N0：无区域淋巴结转移N1：有区域淋巴结转移M-远处转移：Mx：远处转移无法评估M0：无远处转移M1：有远处转移肝脏切除技术肝切除最重要的操作包括控制出血，缩短血流阻断时间，按照预定切离面暴露脉管，切断应该切除的脉管及保留应该保留的脉管。多种用于肝切除器械的研发，使得手术器具和技术越来越多样化。具有代表性的几种离断方法：指捏法钳夹法CUSA（CavitronUltrasonicSurgicalAspirator）超声破碎吸引装置超声刀SonicisionTM水刀Habib4x射频止血设备血管结扎闭合系统LigaSureMonopolarFloatingball无线电波单极漂浮球（TissueLink）吻合器

Tri-Staple,等…19|肝脏切除技术-血流阻断有效控制肝切除中的出血是保证良好的循环状态并在清晰地手术视野下正确地进行肝切除的必需条件。出血和输血是影响患者生存的重要因素，因此出血的控制是提高手术疗效的重要环节。肝血流阻断技术：肝门阻断-Pringle法：将肝十二指肠韧带全部阻断，Pringle法操作简便，对肝脏血流阻断效果确切；该方法也被广泛应用在活体肝移植的供肝采取上。肝门阻断-选择性肝血流阻断法：分离出肝门部血管并将其部分阻断。选择性肝血流阻断法能够维持未阻断区域的肝功能，并可减轻肠管淤血，但肝血流阻断效果不如Pringle法，在脉管的分离上也要求一定技术，且较费时间。全肝血流阻断法：阻断肝上下腔静脉和肝下下腔静脉和肝门只阻断肝下下腔静脉降低中心静脉压后，可控制肝切除过程中的出血。Pringle法区域性肝门阻断腹腔镜前入路右半肝脏切除术前入路肝切除又称原位肝切除或逆行肝切除，是指在肝切除术中，首先行入肝血流阻断，再完全离断肝实质，最后游离肝周韧带移除标本，它较传统的先分离肝周韧带再阻断出入肝血流最后离断肝实质的方法更符合无瘤原则，对血流动力学及残肝功能影响小。前入路优点：1.先行病变肝叶入肝血流阻断，减少术中肿瘤血行播散机会；2.切肝过程中较少的挤压肿瘤减少医源性肿瘤脱落转移或血行转移机会；3.使得累及周围组织（膈肌、右肾上腺）的肿瘤切除机率增加。前入路难点：1.未能事先处理控制肝右、肝中静脉，术中出现撕裂或误伤将会导致难以控制的大出血；2.由于未充分游离肝周韧带和第三肝门肝短静脉，肝分离断面深且显露不佳，在分离下腔静脉、肝短静脉往往易出血。腹腔镜前入路右半肝脏切除术步骤体位及Trocar布局腹腔镜探查离断肝圆韧带及镰状韧带至第二肝门，切除胆囊第一肝门解剖及入肝血流的控制（阻断门静脉右支及肝右动脉）标记缺血线结扎离断右肝肝蒂各脉管：右肝管（术中在离断肝实质后处理）/肝右动脉/门静脉右支肝脏实质离断(间断阻断第一肝门）闭合离断右肝静脉肝断面止血处理标本取出冲洗及引流管放置腹腔镜前入路右半肝脏切除术步骤1Trocar布局及腹腔镜探查探查肝脏及邻近脏器患者体位:仰卧位，分腿，头高脚低，右侧抬高30°穿刺器布局，采用四孔或五孔法四孔法：观察孔位于脐上缘，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中线、右腋前线五孔法：观察孔位于脐上缘，主操作孔位于右锁骨中线肝下缘，辅助操作孔右腋前线肋缘下，助手两操作孔位于左锁骨中线肋缘下呈笑脸或V型布局。腹腔镜前入路右半肝脏切除术步骤2切除胆囊LigasureTMLF1737离断肝圆韧带及镰状韧带至第二肝门,

长驱直入安全高效。切除胆囊，便于肝门部解剖：

·LaproClip可吸收结结扎离断胆囊管，双层夹闭远端

闭合安全便捷；

·LaproClip可吸收结/EndoClip腔镜连发钛夹/

SonicisionTM速利无线超声刀结扎离断胆囊动脉

·剥离胆囊3第一肝门解剖及入肝血流的控制：肝十二指肠韧带第一肝门处预置阻断带；解剖显露第一肝门：打开十二指肠韧带右侧的浆膜，分离右肝肝蒂各脉管（右肝管/肝右动脉/门静脉右支）通常在肝管后方辨认肝右动脉，下方为门静脉及分支，注意汇入到尾状叶的尾状叶分支，一经确认要予以结扎离断；分离阻断门静脉右支和肝右动脉，根据缺血线标记右半肝切割线；结扎离断第一支肝短静脉，显露肝后下腔静脉间隙；EndoClip配合LF1737结扎离断肝右动脉，

Tri-Staple智喙棕钉结扎离断门静脉右支，右肝管术中在离断肝实质后处理，更为安全（胆道包裹在纤维鞘内结构较复杂且胆道很短不易游离）。腹腔镜前入路右半肝脏切除术步骤4肝实质的离断术中超声确认肿瘤位置、大小边界及与血管关系。SonicisionTM速利无线超声刀按预切线切开肝实质，小口闭合精细分离，水雾少散雾快术野更清晰。少量渗血可以用氩气刀、电凝钩等止血；小脉管如Glisson鞘的小分支可使用ligasureTMLF1637直接离断

，较大的肝内交通脉管如肝中静脉两大分支S5和S8段分支可使用可吸收夹/EndoClip配合ligasureTMLF1637离断；肝实质离断时牵拉保持两侧断面的张力，期间间断阻断第一肝门，LaproClip可吸收夹结扎离断右肝管，分离至肝后下腔静脉无血管区。腹腔镜