神经外科实习生课程-神经系统护理

神经系统护理（外科）

——实习生培训课程课堂介绍本课程主要介绍神经系统评估的内容及方法，颅脑损伤的分类，不同颅脑损伤症状的观察及处理，脑疝的紧急处理以及颅内压增高患者的护理；希望通过学习，护生能正确评估神经系统，能对颅底骨折患者给予护理指导，能识别颅高压表现并采取有效的护理措施来降低颅内压。

能够说出神经系统评估最主要的内容

正确使用神经外科常用药物（甘露醇）说出颅底骨折病人护理要点结合案列，运用GCS评估方法正确评估意识说出降低颅内压主要护理措施有哪些？课程目标

正确判断脑疝，应用急救流程123465神经系统评估案例1男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，左额颞部着地半小时到急诊就诊。患者自诉摔倒后曾有约5分钟的昏迷史，清醒后，有头痛，恶心感。体检：测BP139/80mmHg，P80次/分，R18次/分，T:36.2℃。全身可见多处擦伤；左耳可见少量淡血性液体流出，左侧额部可触及一4X5cm大小皮下血肿，巴氏征（-）。头颅CT提示：左额颞线形骨折。遂将患者转入楼层继续观察。需进一步收集的资料有哪些？语言感觉反射颅神经神经系统评估的主要内容生命体征意识瞳孔运动意识定义：是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解。意识活动包括觉醒和意识内容两方面。是神经系统评估的第一步意识状态的分级清醒嗜睡昏睡昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深昏迷）意识评估最常用评估工具：Glasgow昏迷评分量表

Glasgow昏迷评分量表

——评估昏迷程度的方法睁眼反应

言语反应

运动反应正常睁眼

4呼唤睁眼

3刺痛睁眼

2无反应1回答正确5回答错乱4词语不清3只发单音2无反应1按吩咐动作

6刺痛能定位

5刺痛能躲避4刺痛肢体屈曲

3刺痛肢体过伸

2无反应1睁眼反应（E,Eyeopening）4分：自然睁眼。靠近患者时，患者能自主睁眼，检查者不应说话、不应接触患者。3分：呼唤会睁眼。正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。2分：有刺激或痛楚会睁眼。先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。1分：对于刺激无反应。睁眼昏迷患者也评1分。C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼。语言反应（V,Verbalresponse）

——定向力5分：说话有条理。定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。4分：可应答，但有答非所问的情形。定向能力障碍，有答错情况。3分：可说出单字。完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。2分：可发出声音，对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。1分：无任何反应。T分：因气管插管或切开而无法正常发声。D分：有言语障碍者。肢体运动（M,Motorresponse）6分：可依指令动作。按指令完成2次不同的动作。5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置。予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩。3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲，呈“去皮质强直”姿势。2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直，呈“去脑强直”姿势。1分：无任何反应。运动评分注意点在测试运动功能时，病人应平卧位，双手平放在身体两侧或腹部，前方无阻碍，暴露双腿，以观察任何反应2.下肢主要反映脊髓功能，应评最好的一侧上肢3.注意运动评分左侧、右侧两个不同反应时，则评好的那一侧4.应在中心刺激点做疼痛刺激眶上压迫：用手指沿眶骨缘压迫胸骨摩擦：握紧拳，用指间关节沿胸骨施压滑动

5.刺痛方法：疼痛刺激应用约10kg的力量并持续20-30秒

GCS测试说明优点：客观标准化，将意识障碍数量化。缺点：对不会说话的婴幼儿并不实用，只能估计语言分数。大量饮酒者需施以强刺激才能作出良好反应。运动性失语，聋哑，精神病，高位脊髓截瘫等患者语言评估困难。缺少对瞳孔，生命体征监测。只能预测生存，不能预测生存质量。只能提供意识障碍的变化，而不能提供病情观察的全部内容。意识、瞳孔、生命体征、肢体活动——最基本的四大要素。如硬膜外血肿、颅内压增高病人虽为15分，但有头痛，恶心，呕吐颅高压三主征，虽正常但病人有问题。病人配合不佳影响检查结果如酒醉，诈病。GCS评分下降≥2分时，

——提示病情发生明显变化；应立即告知医生Glasgow昏迷评分意义案例1患者，男，25岁，车祸外伤后意识不清1小时入院。查体：患者双眼睑肿胀不能睁眼，唯声叹，肢体能定位，右侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射迟钝，左侧肢体活动差。CT急诊头颅CT可“右额颞弯月型高密度影，中线明显移位”。问：GCS评分？GCS：C+2+5案例2患者，男性，37岁，因车祸外伤由外院转入，入院时昏迷，对任何刺激无反应，气管切开，左侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射迟钝，右侧正常，病理反射阳性。问：GCS评分?GCS：1+T+1瞳孔外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否等大等圆。（一般人瞳孔的直径可变动于2-5mm之间。瞳孔的大小除了随光线的强弱变化外，还与年龄大小、屈光、生理状态等因素有关。）

对光反应对光反射——光照一侧瞳孔，引起两眼瞳孔缩小的反应。直接反射——光照一侧瞳孔缩小。间接反射——未照射侧瞳孔缩小。调视反射瞳孔瞳孔直接对光反应

——检查方法用物准备：电筒给予一个远注视视标用电筒从外侧移动至照亮左眼，观察直接对光反射，重复至少2次用电筒从外侧移动至照亮右眼，观察直接对光反射，重复至少2次瞳孔书写瞳孔在神经内外科重症记录单上的应用左眼：3/2.5S（3S）右眼：3/3F（3F）N=NormalS=SugishF=fixed（分子表示瞳孔自然光线下的大小，分母表示瞳孔照光以后的大小）临床护理中，瞳孔的评估必须结合患者的意识情况才有临床价值。瞳孔的临床表现病变部位一侧瞳孔散大，光反射消失而患者神志清楚视神经损伤患侧瞳孔缩小，光反射正常，伴同侧面部无汗或少汗，眼裂变小Horner综合征双侧瞳孔缩小呈“针尖样”，光反射迟钝脑桥损伤、蛛网膜下腔出血吗啡等药物影响双瞳时大时小，变化不定中脑损伤双侧瞳孔散大，光反射消失提示病情严重：如脑疝晚期患侧瞳孔初期先有短暂缩小，继而出现进行性扩大、光反射消失小脑幕切迹疝瞳孔的意义肌力：人在主动运动时肌肉收缩力。0级：完全瘫痪 1级：可见肌纤维收缩而无肢体运动2级：肢体能在床面上移动，但不能克服重力抬起3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗一般阻力4级：能作抗阻力运动，但较正常差5级：正常肌力肌力肌力检查方法

——手法肌力检查（MMT）0级：未触及肌肉的收缩。1级：可触及肌肉的收缩，但不能引起关节活动。2级：解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动。3级：能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻力。4级：能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动。5级：能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动。

按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况将肌力来进行分级的。意识清楚患者评估肌力S（Strong）表示：5级W（Weak）表示：1—4级，书写应“W/4+”A（Absent）表示：0级意识不清患者评估肢体有无活动A（Absent）表示：患者无肢体活动SP（Spontaneous）表示：肢体可见不自主活动肌力在神经内外科重症记录单上的应用患者GCS1+T+1，左侧瞳孔直径1mm，右侧瞳孔2mm，对光反应均消失，四肢无自主活动。练习1患者，男，72岁，因“头部外伤一月余，右侧肢体无力十日余”入院。

查体：生命体征平稳，口齿含糊，言语稍迟钝，定向力障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。左侧肢体可抬起，右侧肢体未见肌肉收缩，肌张力正常。问：如何记录神经系统体征？GCS评分瞳孔肌力睁眼语言运动右左右上肢左上肢右下肢左下肢4463/N3/N0303练习2患者，女，42岁，因“头部外伤去骨瓣减压术后6天”入院，查体:睁眼昏迷，气管切开，刺激肢体异常收缩，肌张力高。双侧瞳孔等圆等大，直径4mm，对光反射消失，四肢无自主活动。问：如何记录神经系统体征？GCS评分瞳孔肌力睁眼语言运动右左右上肢左上肢右下肢左下肢1T34/F4/FAAAA练习3患者，男，66岁，因“突发左侧肢体无力、口齿含糊2天”入院。查体：嗜睡，呼唤睁眼，口齿含糊，语无伦次，疼痛可定位，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左侧肢体无自主活动，右侧肢体不自主运动。。问：如何记录神经系统体征？GCS评分瞳孔肌力睁眼语言运动右左右上肢左上肢右下肢左下肢3353/S3/SSPASPA颅脑损伤

概述

颅脑损伤是一种常见的外伤，其发生率仅次于四肢损伤，居第二位，占全身损伤的10%~15%，但死亡率和伤残率均居首位。一般男性较女性多2~3倍。颅脑损伤具有发病率高，病情较急，变化快和护理任务繁重的特点。原因常见有交通事故、高处坠落、各种工伤事故、使用各种刀斧棍棒等锐器的斗殴等，难产和产钳可导致新生儿颅脑损伤。近年在我国，由于交通和建设事业速度的加快，交通事故和与工地建设有关的损伤呈明显上升趋势。闭

合

性

颅

脑

损

伤

分

类头皮伤颅骨骨折脑损伤颅内血肿头皮挫伤头皮血肿线形骨折凹陷骨折粉碎骨折脑震荡脑挫裂伤硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿多发性血肿皮下组织帽状腱膜骨膜颅骨硬脑膜蛛网膜软脑膜上矢状窦急性闭合性颅脑损伤的分型一.轻型GCS13~15分，伤后昏迷在20分钟以内单纯脑震荡，无或有颅骨骨折二.中型GCS9~12分，伤后昏迷时间为20分钟~6小时轻度脑挫裂伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者三.重型GCS3~8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷6小时以上者广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿四.特重型GCS3~5分1.脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其它部位的脏器伤、休克等2.已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止头皮血肿分类皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿临床表现比较局限，无波动，

周边较中心为硬范围较大，甚至可延及

全头，不受骨缝限制，触

之较软，波动明显。也较大，但不超越颅缝，张力

较高，可有波动处理

一般不需要处理，可自行吸收冷敷反复抽吸及加压包扎/穿刺引流穿刺头皮损伤处理—头皮血肿头皮裂伤：因头皮血供丰富加之头皮收缩能力差，出血不易自止，故极小的裂伤也需缝合。（头皮表皮层易隐匿细菌，所以清创要彻底。但头皮抗感染能力较强，一般在48小时甚至72小时内，只要清创彻底，缝合仍可能一期愈合。）头皮撕脱伤（部分及全部）：小部分需止血缝合；整形科处理颅骨损伤—

骨折的处理线形骨折一般不需要特殊处理颅底骨折按开放性损伤处理有颅骨骨折者，应注意颅内的损伤骨折线过静脉窦或血管沟时应高度警惕硬膜外血肿的存在。分类临床表现脑脊液漏神经损伤解剖位置颅前窝“熊猫”眼征鼻漏视神经，嗅神经颅中窝乳突部皮下瘀斑耳漏听神经、面神经、三叉及外展神经颅后窝乳突及枕下皮下瘀斑咽后壁脑脊液漏舌咽，迷走副，舌下及副神经颅底骨折类型及临床表现颅底骨折患者的护理保守治疗——早期发现，预防感染，促进漏口及早闭合

预防感染局部清洁：防止液体逆流感染，不可填塞冲洗鼻腔，不滴用药物。严禁经鼻插管。环境要求：有条件者安排单间，条件差者应与气管切开及化脓感染者隔开，减少人员流动，避免交叉感染。促进漏口愈合体位要求：应绝对卧床，保持正确的体位。避免颅内压增高:预防感冒，保持大便通畅等。密切观察病情变化观察脑脊液的性质、量和颜色。密切观察有无颅内感染的发生。密切观察病人有无头痛、头昏、视物模糊、尿量过多等低颅压症状。心理护理：患者由于活动受限，活动时间长，病情反复，担心治疗效果，常出现焦虑、烦躁;另一部分症状较轻者认为生活可以自理，易出现不遵医嘱行为，因此我们多巡视病房，随时与病人交流，掌握了病人的心理变化，进行健康宣教，均取得病人积极配合。手术治疗：一般1周以内自行停止；如果脑脊液漏超过半个月，可采用腰大池引流术；如果脑脊液漏超过1个月仍无停止，考虑开颅修补硬脑膜。脑震荡

与头部受到一个较轻的外力作用有关，但发生机制至今仍不十分清楚。临床表现：外伤后立即出现短暂意识丧失，一般数分钟至10多分钟，长者不超过半小时近事遗忘意识恢复后可有头痛、恶心、呕吐、头晕、畏光、健忘等症状神经系统检查无阳性体征治疗及护理：一般无需特殊治疗，有症状者给予相对应的措施(止痛、心理护理)脑挫裂伤

暴力作用于头部造成的脑器质性损害，属原发性脑损伤。临床表现：因致伤力和损伤部位不同而存在很大差别，轻者与脑震荡类似，重者可出现偏瘫、深昏迷甚至死亡。治疗及护理：一般单纯脑挫裂伤的治疗应以非外科手术为主，通过密切观察病情变化，及时发现颅内继发性血肿，注意各种并发症防治，出现水肿、坏死加重所致颅内压增高时，应及时进行外科干预。脑膜的解剖结构硬脑膜蛛网膜软脑膜是指外伤后出血积聚于颅骨和硬脑膜之间，约占外伤性颅内血肿的30～40％左右。——常见于青壮年，﹥60岁或﹤2岁的人群发生率较低——血肿以颞部最为常见——80%以上因为颅骨骨折或变形伤及脑膜中动脉/脑膜静脉窦所致——有典型的“中间清醒期”硬膜外血肿硬膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。常呈多发性或与别种血肿合并发生。可分为急性，亚急性及慢性三种。——多见于老年人——病因：与颅脑外伤关系密切——出血主要来源于皮质小血管或桥静脉的损伤

脑内血肿

——剪切力往往损伤深部动脉

——CT表现可能延迟出现

——随着时间推移，边界逐渐变得清晰

——往往合并颅内压增高

——如病人来院时已昏迷或脑室内有积血，则死亡率高护理措施一般护理生命体征神经系统体征饮食体位药物安全心理护理生活护理续案例1男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，左额颞部着地半小时到急诊就诊。患者自诉摔倒后曾有约5分钟的昏迷史，清醒后，有头痛，恶心感。体检：测BP139/80mmHg，P80次/分，R18次/分，T:36.2℃。全身可见多处擦伤；左耳可见少量淡血性液体流出，左侧额部可触及一4X5cm大小皮下血肿，巴氏征（-）。头颅CT提示：左额颞线形骨折。遂将患者转入楼层继续观察。在随后2小时中，患者主诉头疼逐渐加重，伴恶心呕吐，烦燥不安。体检：T38℃，BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，GCS3+3+5，左侧瞳孔4mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔3mm，对光反射存在。右鼻唇沟浅，右侧肢体活动减少。问：可能出现了什么问题？脑疝颅内压增高压力梯度颅腔内存在压力差→脑组织移位(高压→低压)

=脑疝形成形成脑疝的原因脑疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝颅内压增高：明显加重意识改变：逐渐加重瞳孔变化：同侧，先小后大运动障碍：多为对侧偏瘫，角弓反张生命体征紊乱：CushingTriad生命体征改变（较早）颅内压增高意识障碍瞳孔变化相应脑神经受累脑疝急救保持呼吸道通畅脱水降颅压积极术前准备？急诊行开颅血肿清除术脑疝立即通知医生有无R、P停止CPR抬高床头15-30°，避免颈部扭曲、胸部受压及其它导致颅内压增高的各种诱因禁食保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰、必要时气管插管或气管切开确认有效医嘱并执行：快速建立静脉通路，应用脱水剂肾上腺皮质激素：稳定细胞膜，保护和修复血脑屏障，预防和治疗脑水肿病因治疗脑室穿刺，冬眠治疗必要时做好手术准备：备血、理发等监测：心电监护及SaO2监测生命体征神经系统体征和症状头痛、呕吐症状皮肤情况降低颅内压措施体位安置避免俯卧和垂头仰卧位。置患者于仰卧位，并抬高床头15—30°，以利于脑静脉血压回流。过度抬高床头如超过40°是可能引起体位性低血压，并将导致CPP减少。头应保持中立位，颈部不要屈伸或旋转；以防静脉回流受阻。保持躯干和下肢在一条直线上。避免髋部过屈，因其可引起腹内压的升高。降低颅内压措施避免做使胸内压和腹内压增高的动作：如打喷嚏、咳嗽、呕吐、屏气、吸引、正压通气，用力排便等正确使用高渗液及利尿剂脱水过度通气维持PCO230mmHg（ICU）适当使用镇静剂（ICU）控制体温脑室外引流或去骨瓣减压常见药物使用注意事项

甘露醇注射液作用：甘露醇是神经外科最常用的脱水药也称渗透性利尿药；具有脱水利尿的作用用法：250ml20%MNT需在30分钟内滴注完毕，速度为160-170滴/分钟

注意事项：与甘油果糖、速尿、托拉塞米等脱水剂同时使用时，需间隔开，一般间隔时间需2小时以上甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死；容易引起血栓性静脉炎随访检查：血压；肾功能、血电解质（尤其是Na＋和K＋）；尿量

甘油果糖注射液

作用：为脱水剂，是一种高渗制药，通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。用法：