医疗质量自查报告及整改措施

医疗质量自查报告及整改措施医疗质量自查报告范文(一)

为了仔细贯彻落实省卫生厅《关于全省开展医疗效劳质量治理效益年活动的意见》，我院屡次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量治理领导小组，逐级负责，完善医疗质量治理体系，落实各项规章制度和技术操作标准，努力提高我院的效劳水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的安康效劳。针对我院现状，依据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进展了一次仔细的自查，找出了目前我院存在的问题，为了准时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：

一进一步提高医务人员的业务素养：

仔细学习有关的法律法规，制度标准及岗位责任，要求每一个医务人员把握和遵守法律法规、制度标准及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热忱效劳。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，出名人员分别参与了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素养，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员娴熟把握根底理论、根本学问和根本技能打下良好的根底。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要到处表达以人为本、敬重、关爱、便利、效劳病人的人文精神。使广阔卫生人员坚固树立了全心全意为人民效劳的观念，树立良好的道德形象和职业形象。根据“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德标准，实行有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。

二完善和开展各项医疗技术：

我院底子薄，临床工作开展比拟晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建立符合国家或省的根本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作标准，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量治理领导小组没有随波逐流，而是严格标准使用抗生素，掌握医院感染，努力削减并发症。

三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

充分利用现有的设备，以免造成资源铺张。为了不断提高我院医疗水平，满意临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备准时进展保养修理，保证运转正常，操作标准，检查治疗效果安全牢靠，计量器具准确可信。

四建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

实行标准化治理是提高效劳质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。仔细落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体批阅片制度、临床病人随访制度，试验室室内质掌握度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前争论制度、疑难病例争论制度、死亡病例争论等项制度。同时仔细贯彻执行手术分级治理规定，严格把握手术适应症，严把术中操作关、术后观看关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例消失过失事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。

五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：

保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全牢靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事治理暂行条例》，完善药品不良反响监测工作。依法加强医疗用毒性药品、精神药品、放射药品、麻醉药品治理工作。并且成立了药品及材料购置治理委员会，实行集中招标选购，从源头上杜绝了选购中的不正之风。

六改善住院环境，为病人供应良好的就医条件：

依据医疗治理领导小组提出的到处表达人文精神，一切为便利患者效劳的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、干净洁净为患者供应了便利优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。

医疗质量自查报告范文(二)

医疗安全隐患整改自查报告我院依据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，仔细组织广阔职工学习活动精神，依据要求对医院各个方面的工作进展了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

(一).医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

依据门急、诊科室的治理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医状况。局部医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进展娴熟地把握和应用，对一些根本急救技术把握不够娴熟。各科室之间协作不够严密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不标准。门诊处方书写不标准，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不标准，存在不合理用药状况。门诊留观病历内容过于简洁，不能够严格标准书写留观病例。住院病例质量治理不到位，局部医务人员病例书写不标准、不准时。各种记录不标准，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例争论记录、死亡病人争论记录等书写不标准，书写要求远未到达医疗文书书写质量标准要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。局部医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改良的核心制度各项制度落实不到位，局部制度已不符合现阶段医院治理的需要。

护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度治理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在治理的要求，现需结合住院部治理的实际状况建立相关标准制度。

护理治理组织体系不建全。未能够根据《护士条例》制度规定，实施相关护理治理工作，未实行目标治理责任制。自医院住院部投入使用以来护理治理部门不能够根据乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理治理体系，各岗位职责不明确，工作中存在相互推诿状况。护理人力资源治理不建全，没有结合本单位实际建立护士治理制度。对各级各类护士的资质、技术力量、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。依据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进展考核不准时，流于形式。不严格根据《病例书写根本标准》书写护理文书，护理文书书写不标准，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作标准标准，局部护理人员技能操作不标准，一次性物品的销毁不彻底、不标准。门诊、住院部等科室卫生较差，存在穿插感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不洁净，清洗不准时。

3.药房工作中存在的问题

药房药品治理制度不建全。毒、麻、剧药品治理制度落实不到位，帐务记录不标准，治理有隐患。药品治理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品学问了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。局部调剂人员责任心不强，时有调剂错药品状况发生

(二).效劳态度方面存在的问题

门诊工作人员效劳态度不好，患者时有反响，效劳态度、效劳意识、效劳质量差，医疗效劳当中存在冷、碰、硬、顶等问题，效劳态度有待于进一步提高改良。

护理工作人员效劳质量不高，未能表达人性化效劳。供应的根底护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。局部医务人员医疗效劳质量不高，效劳态度差，患者反映剧烈。局部护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理过失报告和治理制度执行不到位，对患者的观看不到位，护士不能够主动报告一些护理不良大事。

3.药房工作人员

效劳态度需进一步改良。工作人员效劳意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学治理效劳模式。对患者效劳言语生冷，态度差，存在和病人吵架状况，患者反响剧烈。效劳态度方面有待于进一步提高。

(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

局部医务工得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增加工作责任感、紧迫感、危机感，增加效劳意识，改良效劳方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满足度明显提高。局部医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、谈天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

(四).环境卫生方面存在的问题

长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的状况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差状况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

二.整改措施

1.为确保卫生整改工作顺当进展，到达整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以供应顽强的领导保障机制。

组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。

成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。

汪小意负责医护组及药房进展严格整改并上报院办。

张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改

2.强化医疗质量治理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全治理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作治理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作状况进展专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进展整改，并组织相关人员进展整改状况检查。

(2)建立健全相关医疗工作治理制度。依据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改良的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，准时妥当处理医疗纠纷。制定重大医疗安全大事医疗事故防范预案和处理程序，根据规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外损害大事。

(3)建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗过失及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。在本院建立定期专题讨论医疗卫生和医疗质量会议制度，深入争论、分析医疗卫生医疗卫生工作治理中存在的问题。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。

(4)加强职工业务技能培训，提高医疗效劳质量。

医院医疗工作的提高是与全员医务工的努力实力不开的，所以加强医务工各方面的综合素养的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素养提高为突破口。依据卫生局培训要求今年规划选送4名医务人员到上级不同级别医院进展半年以上的脱产进修学习。通过培训，把握临床常见技能的操作，为患者供应合理、简便、满足的医疗效劳。为防止学习流于形式，结合卫生院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用状况纳入绩效工资考核，真正表达公正竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。

3.提高医务人员综合素养，加强医德医风建立。

进一步加强职工的思想教育，仔细学习医务工道德标准，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素养修养。

针对局部医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、谈天、精神萎靡不振等问题。实行强力措施，标准医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

在效劳态度整治中，要针医疗效劳当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。

在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个微小方面进展强化培训，将礼仪培训成绩作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，全面推广一般话，在医务人员当中扎实开展“微笑”效劳，“四心”(爱心、急躁、细心、责任心)教育，把其作为医务人员思想业务素养教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达100%以上。努力全兴全意为患者效劳，树立白衣天史的形象。

强化治理加强医院治理，解决工作作风方面存在的问题。解决局部工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂移的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增加工作责任感、紧迫感、危机感和效劳意识，改良效劳方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满足度明显提高。

重点转变局部科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、**八稳、不思进取、组织治理力