康复科培训课件：《脑卒中的社区康复》

脑血管疾病是由于各种病因使脑血管发生病变而引起的脑部疾病的总称。脑卒中是急性脑血管病的总称。一、常见病因动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、各种脑动脉炎。二、分类（一）急性脑血管疾病：又称为脑血管意外（脑卒中、中风）缺血性：脑梗死、脑栓塞出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血TIA（二）慢性脑血管疾病：脑动脉硬化症、血管性痴呆三、脑卒中的流行病学特征高发病率：180/10万年患病率620/10万高死亡率：89/10万高致残率：70—80%

重度致残率约40%以上年龄：其发病率、患病率、死亡率均随年龄的增长而增高。以55岁以上更为明显，近年来其发病有年轻化的趋势。家族史：有家族史者其发病率比对照组高出4倍。心脏病：尤以心房纤颤导致脑栓塞为常见。与脑血管病有关的因素高血压

※我国约有高血压病人1.6亿

※它是中风的重要危险因素，还与冠心病、心衰、肾病等有关。

※控制血压可显著降低脑卒中发病率。

※

BP>140/90mmHg即可诊断高血压病。

与脑血管病有关的因素糖尿病

※我国约有糖尿病患者2000万

※糖尿病可导致动脉硬化，而成为中风的独立危险因素，还与高血脂、冠心病、高血压有关

※正常血糖3.9~6.1mmol/L,空腹血糖≥7.0mmol/L,

餐后血糖11.1mmol/L，即可诊断为糖尿病。与脑血管病有关的因素高血脂

※我国有血脂异常者约1.6亿

※高血脂是动脉硬化的危险因素，是心、脑血管病的重要危险因素。总胆固醇（TC）<5.2mmol/L甘油三脂（TG）<1mmol/L低密度脂蛋白（LDL）<3.12mmol/L高密度脂蛋白（HDL）<1.04mmol/L理想血脂水平与脑血管病有关的因素肥胖

※我国有体重超重者达2亿，肥胖者约2000万

※肥胖与动脉硬化、高血压、高血糖、高血脂有关

※肥胖是心脑血管病有危险因素之一，代谢综合征主要指的就是这“四高”。

※肥胖指体重>标准体重的20%，或BMI>30

与脑血管病有关的因素肥胖

※体重的计算公式：

·标准体重（㎏）=身高（㎝）－105

·体质指数（BMI）=体重（㎏）/身高（㎡）

·正常BMI:18.5~25㎏/㎡，超重BMI:25.0~29.9㎏/㎡

·肥胖BMI>30㎏/㎡

·腹部肥胖:脂腰围过大,男性>102㎝(30.6市尺)

女性>89㎝(2.67市尺)与脑血管病有关的因素嗜烟、洒

※烟草含有尼古丁等有毒物质，吸收入血液后会导致血管痉挛、血压升高，加速动脉硬化，也可使血粘稠度上升，而成为缺血性卒中的独立危险因素。

※饮酒也可以使血粘度上升，血管痉挛，血压增高而导致卒中，酿酒者卒中的发病率是一般人群的4～5倍，更易于引起脑出血。

与脑血管病有关的因素不适当的生活方式

※饮食：高脂、高胆固醇、高盐饮食，即进食过多的动物脂肪、动物内脏、喜食咸菜等，可以引起肥胖、高脂血病、糖尿病、高血压，从而引发脑血管病。

※运动过少：体力活动太少，以车代步等。

※情绪紧张、压力过大、过劳，生活无规律性等。或各种不良情绪的影响。与脑血管病有关的因素TIA和脑卒中病史

※TIA患者发生脑梗死约占10-15%，甚至达1/3。有脑卒中史再发卒中的危险性高。与脑血管病有关的因素四、脑卒中导致的障碍由于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致的障碍及严重程度也不同。其引起的障碍具有多样性和复杂性。急性期内导致的障碍：偏瘫70-85%移动障碍70-85%

视知觉障碍60-75%日常生活活动能力完全依赖40-65%，需要帮助20-60%

构音障碍55%坐位平衡45%抑郁40%

本体感觉障碍40%偏盲20%失语2-35%

吞咽困难15-35%偏侧忽略10-35%

近记忆丧失10-20%五、脑卒中住院患者的去向死亡18—25%转入护理院15—30%转入康复机构5—20%转入家庭35—60%由此可见，转入护理院和家庭占多数六、脑卒中常用社区康复评定方法（一）肌力评定肌力分级目前，国际上普遍应用的Lovett方法，将肌力检查结果分为六级。见下表。徒手肌力检查分级

级别标准0无肌肉收缩1有肌肉收缩，但无关节活动2不抗重力能完成全关节范围活动3抗重力能完成全关节范围活动4抗部分阻力能完成全关节范围活动5抗充分阻力能完成全关节范围活动（正常）（二）关节活动度评定关节活动度评定通常包括关节活动的终端感觉和关节活动范围。关节活动的终端感觉是指被动活动关节至终末时稍加压力所获得的感觉，异常的终端感觉主要由（1）松弛：关节活动时无任何阻力，活动范围明显超过正常。（2）痉挛：关节活动时产生一种回弹感觉。

1．

测量工具：量角器

2．

测量方法及主要关节的正常活动范围改良Ashworth痉挛量表等级标准0肌张力不增高，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1肌张力轻微增高，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力。1+肌张力轻度增高，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感，后1/2ROM中有轻微阻力。2肌张力中度增高，被动活动患侧肢体时在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。3肌张力重度增高，被动活动患侧肢体时在整个ROM内均有阻力，活动困难。4肌张力重度增高，患肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分的困难。

肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉的阻力。肌张力临床分级是一种定量评定方法。一般使用改良Ashworth痉挛量表（MAS）（三)肌张力的评定上肢手

下肢1级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动2级开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动仅有极细微的屈曲最小限度的随意运动3级痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展坐位和立位时，有髋、膝、踝的协同屈曲4级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能侧方抓握及拇指带动松开；手指能半随意的、小范围的伸展1.坐位，足跟触地，踝能背屈2.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于９０°Burnnstrom脑卒中运动功能评定及恢复六阶段（四）偏瘫运动功能评定

5级痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动1.上肢外展90º（肘伸展，前臂旋前）2.上肢前平举及上举过头（肘伸展）3.肘伸展位，肩前屈30º~90º前臂能旋前、旋后1.

用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练2.能随意全指伸开，但范围大小不等。从共同运动到分离运动：1.健腿站，患侧髋伸展位能屈膝2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈

6级痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常1.能进行各种抓握；2.全范围的伸指；3.可进行单个指活动但比健侧稍差协调运动大致正常1.立位髋能外展超过骨盆上提的范围2.坐位，伸膝可内外旋下肢，并伴有足内外翻说明：

阶段Ⅰ：为脑卒中急性期，为发病后数日至2周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系休克所至。阶段Ⅱ：为发病后约2周后，出现联合运动、剂量开始增加，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。阶段Ⅲ：痉挛加重，可随意进行共同运动，阶段Ⅳ：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。阶段Ⅴ：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。Ⅳ、Ⅴ阶段相当于病后第五周至3个月。阶段Ⅵ：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。

临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能停留在上述的某一阶段上不再进展。（五）步行能力评定：步行能力分级（Holoden)分级特征表现0级无功能患者不能行走，或需要俩人协助才能走，完全依靠轮椅。1级需大量帮助需一人连续不断搀扶才能行走或保持平衡，使用双拐。2级需少量帮助能走但平衡不佳、不安全，需一人在旁边给与间断地、接触身体的帮助以保持平衡和安全，或使用单拐、手杖。3级需监护或语言指导能行走，但不正常或不够安全，需一人在旁边监护或语言指导但不接触身体。4级平地独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助监护。5级完全独立在任何地方都能独立行走。（六）协调与平衡评定1、平衡评定——平衡障碍严重程度分级

级别特征

Ⅴ能单腿站立

Ⅳ能单腿跪立

Ⅲ能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿

Ⅱ—3能双腿站立

Ⅱ—2能双膝跪立

Ⅱ—1能手膝位支撑

Ⅰ能在伸直下肢的情况下坐着

0伸直下肢时不能坐

2.协调能力评定

a.

指鼻试验

b.指向他人手指试验

c.指对指试验

d.拇指对指试验

e.旋前、旋后试验

f.轮替试验

g.跟膝踝试验

康复活动后的心率等于170-年龄，则可以做社区康复。如大于170-年龄，说明心肺功能不良，应到医院治疗。（其它略）（六）心肺功能评定（七）日常生活活动能力（ADL）评定日常生活能力（ADL)是指人们在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动。(ADL)评定常用Barthel指数（BI）Barthel指数评定表项目评分标准1.大便0分＝失禁或昏迷

5分=偶尔失禁（每周＜1次）

10分=能控制2.小便0分＝失禁或昏迷或需要他人导尿

5分=偶尔失禁（没24小时＜一次，每周＞1次）

10分=能控制3.修饰0分＝需要帮助

5分=独立洗脸、洗头、刷牙、剃须4.用厕0分＝依赖他人

5分=需部分辅助

10分=自理5.吃饭0分＝依赖他人

5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）

10分=自理项目评分标准6.转移0分＝完全依赖他人，不能坐（床椅）5分=能坐，但需大量（2人）辅助

10分=需少量（1人）辅助

15分=自理7.活动（步行）0分＝完全依赖他人，不能步行

5分=在轮椅上能独立行动

10分=需少量（1人）辅助步行（体力活语言指导）

15分=独立步行（可用辅助器）穿衣0分＝完全依赖他人

5分=需一半辅助

10分=自理9.上下楼梯0分＝不能

5分=需帮助

10分=自理10.洗澡0分＝完全依赖他人

5分=自理

Barthel指数评分结果分析：

根据评分结果可以判断ADL能力问题：

0—20分，极严重功能缺陷

25—45分，严重功能缺陷

50—70分，中度功能缺陷

75—95分，轻度功能缺陷

100分，ADL自理

七、脑卒中的肢体康复

中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢（脊髓、脑干）调节和控制的丧失，导致原始反射出现，即正常的运动神经传导和执行受到干扰、破坏，从而异常情况出现。

异常情况：

1.肌张力降低（肌弛缓、软瘫）

2.肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）

3.运动方式（模式）异常

4.正常的姿势反射丧失

5.运动控制能力丧失

注意：

1.防止一切引起肌痉挛的训练方式。如：增加肌力的训练、让病人多走、多练。

2.防止强化共同运动、联合反应的异常运动的训练方法。

3.根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采用相应的康复训练方法。

恢复早期：病后1—3月偏瘫恢复期恢复中期：病后3—6月恢复晚期：病后6月—2年

恢复期相当于BrunnstromⅢ期，而恢复早期和中期是康复治疗和各种功能恢复的最佳时期，要及早、正规地治疗，重视。（一）康复目标：

最大限度地改善、提高患者的运动能力，提高患者的ADL能力，回归家庭和社会。（二）康复训练方法1.抗痉挛模式（患者在仰卧位时）

偏瘫患者的痉挛模式：头部：患侧颈部侧屈，面部转向健侧。躯干：患侧躯干向患侧侧屈并向后方旋转。肩胛骨：后撤，下沉。骨盆：上抬并向后方旋转。肩关节：内收、内旋。髋关节：伸展、外收、外旋。肘关节：屈曲。膝关节：伸展或过伸。前臂：旋前。踝关节：跖屈内翻。腕关节：屈、尺偏。趾：屈、内收。拇指：内收、屈曲。手指：屈曲。（1）躯干抗痉挛模式：由于患侧躯干的背阔肌，使肩关节下降的肌肉（斜方肌）的痉挛和患侧躯干的感觉减弱或丧失常常导致患侧躯干短缩，牵拉患侧躯干的屈肌将缓解异常的肌张力，从而达到矫正患者的姿势——牵拉患侧躯干使之伸展。方法：

A.牵拉躯干患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髋部，双手作相反方向的牵拉动作，再最大牵拉范围内停留数秒钟。

B.桥式运动

C.患者被动从仰卧位

俯卧位（向健侧翻身）

D.中心关键点的控制（2）肩部抗痉挛模式：

A.肩向前、向上方伸展。

B.Bobath握手，向前向上举。

C.患者仰卧位，治疗师一手抓住患侧上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上活动肩胛。

D.患者卧位上肢前屈90°向上伸。

E.治疗师将患侧上肢外旋位并充分上提。（3）上肢抗痉挛模式：是患侧上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。（4）下肢抗痉挛模式：轻度屈髋、屈膝、内收、内旋下肢，踝关节背屈、伸趾。（5）手的抗痉挛模式：

aBobath握手

b将患侧腕关节、手指伸展，拇指外展并使之处于负重位

c患手屈曲痉挛时，治疗师将该腕屈曲使手指打开并牵拉

d

双手抱膝运动2、仰卧位训练（1）关节和肌肉的被动运动（2）关节和肌肉的主动+被动运动（3）关节和肌肉的主动运动（4）关节和肌肉的主动运动+阻力3、坐位训练（1）正确的坐姿与头、颈、躯干的训练：

a.正确的坐姿：躯干直立、两肩平放、头端正，重心放在两则臀部之中位。

b.头/颈/躯干的训练：头和躯干向健侧转（牵拉患侧躯干肌）骨盆屈伸运动（躯干的屈伸运动）双手推巴氏球训练向患侧重心转移训练（2）上肢的训练：

a.上肢抗痉挛模式负重

b.头、躯干向健侧旋转：双手交叉抱肩，用健手带动患肩向健侧旋转。

c.Bobath握手臂伸直，向健侧移动。（3）下肢的训练：

a.足着地踝关节背屈训练

b.患腿上抬训练

c.内收、内旋训练

d.夹球训练

e.翘二郎腿训练4、从坐位到站立位的训练5、站立位的训练此训练是为行走作准备的，条件是：单腿能负重;能屈髋屈膝、背屈踝关节、伸膝;站位三级平衡。

双腿屈伸训练（1）双下肢负重训练双腿交替负重训练（2）足踝的背屈、内翻矫正训练（踩斜板）（3）患侧负重训练（4）健侧负重训练（5）站立位的上肢擦桌子训练（6）上、下台阶训练6、步行训练上楼梯先好腿7、上下楼梯训练下楼梯先患腿（好上坏下）三、脑卒中社区康复治疗原则1.上肢多练肩关节伸，肘关节伸，前臂旋后，腕关节伸，手指张开。尽量少练上述相反的运动。2.下肢多练屈髋屈膝，内收内旋髋关节，背屈踝关节。3.患者卧位时应及时摆放抗痉挛的体位。4.患者尽量少练力量型的训练，少练可引起肌张力增高，痉挛加重的项目。5.患者功能改善后，应定期进行维持性的康复训练。吞咽功能障碍的康复训练

吞咽功能障碍主要的原因是：面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、闭唇差；舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、抬高、卷舌、舌尖上下运动差；呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸差。一、对患者的要求

能与康复治疗师配合，并能理解其口令、动作。应能保持坐位或半卧位。二、吞咽康复训练的内容闭颌训练闭唇训练舌运动训练吃和喝训练面部运动训练呼吸控制训练三、具体训练方法

1、闭颌训练：患者坐位、直立，康复治疗师帮助患者闭颌并使其保持正确的闭颌位置（中立位）

[指令]“现在轻轻张开嘴，然后再闭上”“再张开嘴”“闭上你的嘴，将牙齿轻轻咬合上”“咬紧你患侧（坏的）的嘴”

[注意事项]

帮助患者保持牙齿咬合上确保嘴对