中国急性心衰诊疗指南yxb

中国急性心衰诊疗指南yxb急性心力衰竭2010诊疗指南急性心力衰竭（AHF）来势凶猛，以呼吸困难为主要表现，是心血管疾患住院死亡主要疾病。住院死亡率：12%;1年死亡率：40%2005ESC首次公布急性心力衰

竭诊疗指南

2008ESC急慢性心力衰竭诊疗

指南

2010中国急性心力衰竭诊疗指

南

急性心力衰竭诊断流程1.1

询问病史、寻找病因、诱因乏力，劳累性呼吸困难，夜间呼吸困难端坐呼吸；劳动耐力下降，心悸，血压增高等。

心率加快心脏增大舒张期奔马律肺部罗音双下肢水肿腹水等

AHF诊断流程1.2辅助检查ECG：心率心律、传导、供血状况ＭＩ

异常心电图对心力衰竭预测价值不大，但完全正常心电图，心力衰竭的可能性很小。Xray:心脏结构肺淤血肺部感染治疗效果评价1.3动脉血气分析：判断氧和（PO2）肺通气（PCO2）；酸碱平衡；1.4血浆B型尿钠肽：（BNP）：BNP是AHF的快速诊断方法，可与呼吸困难鉴别。推荐诊断基线是：NT-pro-BNP400pg/ml或BNP100pg/ml.动脉血气分析：判断氧合Po2；肺通气Pco2；酸碱平衡。血浆B型尿钠肽：BNP是AHF的快速诊断方法。可与呼吸衰竭鉴别。推荐的诊断基线为：NT-proBNP400pg/ml;或BNP100pg/ml.BNP>500ng/ml,心衰可能性极大，阳性预测值达90%。BNP<100ng/ml,心衰的可能性极小。预测值90%。超声心动图：评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能；诊断AMI的机械性并发症及心包疾病；测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷，对评价心衰和急性冠脉综合征(ACS)患者心脏结构和功能是必需的。AHF的常规检查评估项目检查选择

血常规

尿常规

INR

D一二聚体

Na，K，尿素氮，血肌酐CK．MB．TNTI／TNTc动脉血气分析转氨酶血糖血浆BNP或NT-proBNP分级与风险评估

急性心力衰竭主要有三种不同分级方案根据临床表现和胸片改变进行Killip分级;根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级;这两种分级适用急性心肌梗死和AHF。第三种“临床严重性”分级更适用于失代偿性慢性心力衰竭。心衰分级与预后密切相关，分级越高心衰的病死率越高，如Killip分级Ⅳ级病死率高达85％～95％，Forrester分级Ⅳ型死亡率为55．5％。

KILLIP:1级：没有心衰2级：有心衰。可闻及罗音，S3奔马律，肺淤血。罗音局限于双下1/2肺野。3级：严重心衰。明显的肺水肿，满肺湿罗音。4级：心源性休克。低血压（SBP）Forrester分级根据临床表现和血液动力学改变分4组：临床表现：外周组织灌注的程度（脉搏细弱、神志谵妄、心动过速、少尿）肺淤血程度：（罗音与胸片改变）血液动力学改变：ＣＩ、肺毛压（>18mmHg)l临床严重程度分级1级：肢体温暖肺部干净2级：肢体温暖肺部湿罗音3级：肢体冷肺部干净4级：肢体冷肺部罗音预后不良的危险因素研究显示急性心衰患者住院三项最强的独立预测因素，即入院时：

①BUN≥15.35mmol／l②SBP<115mmHg；③Cr≥243．1mmol／L据此将患者分为4组：3项阳性为高危，住院病死率达20％；2项阳性为中高危，住院病死率13.2％；1项阳性为中危，住院病死率5．7％；三项阴性为低危，住院病死率2．3％。预后不良的危险因素高龄、多病共存、高NYHA分级、低体重指数、肾功能不全、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP／NT．proBNP；低LVEF、心室扩大、左室肥厚；心肺运动最大耗氧量PV0减低心衰治疗进展与药物评价治疗流程

存在严重呼吸困难、胸痛以及窘迫感的患者，及早应用吗啡；

存在肺淤血的患者建议使用利尿剂及血管扩张剂治疗；血氧饱和度低于95％的患者，吸氧并提高氧浓度，若仍不能纠正，建议使用无创呼吸机辅助通气治疗；评价心律失常情况，根据心律失常情况(缓慢、快速、有否血液动力学障碍)选择起搏、抗心律失常的药物及电复律治疗。在此重申，只有在有效治疗心力衰竭的基础上，抗心律失常的药物才能达到良好的治疗效果，否则会导致病情加重。甚至危及生命。若平均动脉压低于70mmHg建议行有创血液动力学监测(如PAC)以明确前负荷状态，指导补液及应用血管活性药物。无创通气(NIV)

在每一位急性心源性肺水肿和高血压性心衰患者中都应该尽早考虑，它能够改善包括呼吸困难在内的临床症状，NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷。无创通气的适应证为严重呼吸困难症状，SaO2<90％。有创机械通气适应征为心衰所致的呼吸肌疲劳，血管扩张剂、CPAP，BiPAP无效者。

心衰的药物治疗及评价心衰属于急危重症，抢救成功的关键是迅速按照以上流程对患者做出正确的诊断和病情评估，并及时给予规范的药物治疗。规范及时的药物治疗仍是心衰成功救治的关键。1.吗啡及其类似物的应用用于严重心衰早期阶段的治疗，特别是伴有疼痛、烦躁不安及呼吸困难的患者。在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复给药一次。吗啡可减轻急性心衰患者呼吸困难等症状，并可增强合并应用无创通气的效果。但仅仅应用吗啡治疗心衰，其作用是有限的。2.血管扩张剂建议早期应用于左室收缩功能不全，如冠心病，高血压性心脏病所致的急性左心衰竭，如血压正常但存在低灌注状态或有淤血体征且尿量减少，血管扩张剂应作为一线用药，目的在于开放外周循环并降低心脏前后负荷。低血压及严重瓣膜狭窄为禁忌证。在使用血管扩张剂时应当注意以下问题：①血管扩张剂禁用于心脏瓣膜狭窄的患者，以免加重肺淤血，导致心脏输出量的减少；②硝酸酯类推荐用于冠心病心衰患者，硝普钠用于高血压性心衰以及心源性休克的患者；③硝普钠的应用需要根据血压调整用药剂量，由小剂量开始逐渐增加至有效剂量，24h持续应用，不得突然停药，突然停药会导致冠脉痉挛，引起心衰的突然加重甚至猝死。3.利尿剂4.血管紧张素转换酶(ACE)

抑制剂

对急性心衰患者早期不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂，避免静脉应用。但ACE．工类对高危患者心衰急性期和AMI有一定作用。AHF救治时静脉应用血管扩张剂，心衰症状缓解后，开始小剂量应用ACEI，并逐渐调整用药剂量，以平稳有效地由静脉的血管扩张剂过度到最佳口服药物治疗。5.醛固酮受体拮抗剂的使用适应证：①重度心衰(NYHAⅢ～Ⅳ级)患者，除了ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固酮受体拈抗剂以改善生存质量和降低死亡率。②心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖尿病的心衰患者，建议除ACEI,β受体阻滞剂外使用醛固酮受体拈抗剂以减少死亡率和发病率。6β受体阻滞剂有明显急性心力衰竭和肺底部罗音症状的患者，β受体阻滞剂应谨慎应用。对存在心肌缺血和心动过速的患者，可考虑静脉应用美托洛尔；对进展性急性心力衰竭稳定后的急性心肌梗死的患者，β受体阻滞剂应尽早应用；对慢性心力衰竭患者，β受体阻滞剂应在急性发作稳定后开始应用(通常在4d后)。

7.ACEI与ARB

二药联用是可行的，适用于伴有肾功能不全、糖尿病或代谢综合征的心衰患者，但不适用于高血压患者。8.抗凝剂急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心衰都应抗凝治疗；

急性心衰时使用普通肝素或低分子肝素(LMWH)的证据很少；大规模安慰剂对照实验显示心衰患者皮下注射伊诺肝素40mg，无临床改善，但可减少静脉血栓形成。注意肌酐清除低于30ml/min为使用LMWH的禁忌证.。9.钙离子拮抗剂对急性心力衰竭患者的治

疗中不推荐应用钙离子拮抗剂。10.正性肌力药(1)适应证适用于周围循环血液灌注不足(低血压、肾功能不全)，不论有无淤血或肺水肿，虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂，但效果不佳的患者。潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，故此类药物应谨慎应用。新的指南明确指出，长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者。悦文-治疗利益EuropeanHeartJournal(2006)27,1908–1920双重机制显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状Ca2+浓度依赖性结合TnC，增强心肌收缩激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管悦文--临床应用急性失代偿心力衰竭心肌顿抑心脏手术患者围术期右心功能不全悦文--推荐使用【半衰期】原药约为1小时；活性代谢物长达75-80小时药物效应可持续一周【首剂负荷】6-12µg/kg，缓慢静脉推注，时间不得小于10min【维持剂量】0.05-0.2µg/kg/min，持续静脉滴注24h药代动力学特点给药剂量悦文使用举例以70kg体重为例：负荷剂量：10µg/kg维持剂量：0.1µg/kg/min24小时用量：70×10+0.1×70×60×24=10780µg（10.78mg）

规格：5ml:12.5mg/支，患者一周期1支左右悦文--禁忌症对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病严重的肝、肾（肌酸酐清除率<30ml/min）功能损伤的患者严重低血压和心动过速患者有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者悦文--不良反应

常见不良反应：头痛、低血压和室性心动过速

其它不良反应：低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性早搏、心衰、心肌缺血、早搏、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少悦文--注意事项左西孟旦初期的血液动力学效应可能引起血压降低，对于基础血压较低的患者，推荐使用较保守的剂量范围左西孟旦用药前应纠正严重的血容量减少症状，如果出现血压或心率过度变化，应降低输注速率或停止输注。本品血流动力学效应一般持续7-10天。其在停止输注后48小时达到最大血药浓度。输注结束后，监测至少应持续4-5天严重肝功能损伤和肾功能损伤（肌酐酸清除率＜30ml/min）患者禁止使用本品悦文--注意事项本品可能会引起血钾浓度的降低，因此在用药前应纠正患者的血钾浓度异常且在治疗中应监测血钾浓度心房颤动伴有室率增快或致命性心律失常的患者应谨慎使用本品任何原因的长QTc间期患者，或同时使用延长QTc间期药物者，应谨慎使用本品，并应进行心电图监测悦文--指南推荐等级最高正性肌力药物2005年ESC急性心衰指南建议:

左西孟旦用于收缩功能不全所致无严重低血压的症状性低心输出量心衰患者(Ⅱa类建议，B级证据)2008年ESC急性心衰指南建议:

左西孟旦注射液可以增加急性失代偿心力衰竭患者心输出量、每搏输出量，降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日。左西孟旦亦可有效治疗慢性失代偿性心力衰竭(Ⅱa类建议，B级证据)悦文成为全球第一个指南推荐的钙增敏剂悦文--指南推荐等级最高正性肌力药物2008年ESC急性心衰指南:------Ⅱa类建议，B级证据2010年中国急性心衰诊疗指南：

------Ⅱa类建议，B级证据左西孟旦--临床研究国外研究国内研究左西孟旦临床研究RUSSLANREVIVE-1LIDOCASINOPORTLANDREVIVE-2SURVIVE国内研究

悦文治疗失代偿性心功能不全多中心临床试验目的 评价悦文对传统治疗疗效不佳的急、慢性心功能不全患者的有效性及安全性研究方法 多中心、随机、平行、阳性药物对照的临床试验。试验疗程为24小时，观察48小时给药方法

试验药：负荷量为12μg/kg，注射时间10分钟，随即以

0.1μg/kg/min起静脉点滴，1小时后增加到

0.2μg/kg/min并持续23小时

对照药：初始多巴酚丁胺2μg/kg/min静脉点滴；1小时后增加到4μg/kg/min并持续23小时Dataonfiles悦文增加患者每搏输出量24.93％9.24％治疗前后对比每搏输出量增加率0%5%10%15%20%25%30%悦文组（119）多巴酚丁胺组（109）DataonfilesP<0.05每搏输出量增加率（%）国内研究

悦文治疗失代偿性心功能不全多中心临床试验悦文改善患者呼吸困难症状23.5％10.9%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%左西孟旦组（119）多巴酚丁胺组（109）Dataonfiles患者呼吸困难好转率（%）P>0.05国内研究

悦文治疗失代偿性心功能不全多中心临床试验

心衰治疗目标即刻治疗目标：改善心衰症状，恢复氧供，改善器官低灌注状态，纠正血液动力学障碍，限制心脏、肾脏损害，缩短监护住院时间。

近期治疗目标：稳定患者的病情和选择治疗策略，开始使用可以延长预后的药物，对合适的患者择器械治疗，缩短住院时间。

远期治疗目标：制定后续治疗计划，教育患者改善生活方式，提供完善的二级预防，避免再住院.改善生活和生存质量，稳定病情，应用口服药物，逐渐替代静脉用药，根据指南，早期应用ACE—I制剂，B受体阻滞剂，并逐渐调整其用量，缩短住院时间。心衰门诊的管理：(1)对患者作随访，包括每1～2个月1次的一般性随访和每3～6个月1次的重点随访。(2)加强对患者的教育，应使患者了解心衰的基本症状和体征，熟知有可能反映心衰加重的一些临床表现；掌握自我调整基本治疗药物的方法以及知晓应避免的一些情况等。

国内研究

悦文治疗失代偿性心功能不全多中心临床试验悦文提高患者治疗有效率和获益率P<0.05﹡﹡中华心血管病杂志2010（6）悦文不良事件发生率低于多巴酚丁胺组13.5％22.6%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%左西孟旦组（119）多巴酚丁胺组（109）Dataonfiles患者不良反应发生率（%）P<0.05国内研究

悦文治疗失代偿性心功能不全多中心临床试验24例16例LIDO研究--设计研究目的：比较24小时静滴左西孟旦与多巴酚丁胺对重度低心排血量心衰患者血流动力学及临床预后的影响研究性质

随机、双盲、平行组对照研究用药方法：

左西孟旦：10min24μg/Kg负荷量+0.1μg/Kg/min维持量多巴酚丁胺：5-10μg/Kg/min研究终点 一级终点：24小时血流动力学改善Lancet2002;360:196–202LIDO研究--一级终点28%