胰岛素分类及使用方案

胰岛素分类及使用方案胰岛素的结构及生物活性目录胰岛素的治疗方案及使用注意事项231胰岛素分类及特点Toronto1921–Banting&Best胰岛素的发现胰岛素初次在临床使用1922年1月1日，Banting和Best首次给14岁的糖尿病患儿注射了胰腺提取物，使其血糖下降至正常水平潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社,2007年5月;5.另一名糖尿病儿童TedRyder则因之活至76岁LeonardThompson胰岛素治疗后胰岛素治疗前GlyIleValGluGlnCysCysTheSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsnPheValIleCysSerAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLeuTyrLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThrssssssA-链B-链11A2130胰岛素的结构BrangeJetal.DiabetesCare1990;13:923-5451015510152025胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量约为5800道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.4胰岛素的生物活性胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生胰岛素——世界上第一个真正有效的治疗糖尿病药物1型糖尿病—内源性胰岛素分泌缺乏必须胰岛素治疗2型糖尿病—内源性胰岛素分泌不断减少需要胰岛素治疗胰岛素的结构及生物活性目录胰岛素的治疗方案及使用注意事项231胰岛素分类及特点全球胰岛素的发展趋势不同物种胰岛素结构的组成上有差别B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSS动物胰岛素的特点免疫反应胰岛素耐药高血糖、低血糖反复发生注射部位脂肪营养不良（萎缩/增生）水肿（水钠潴留）价格便宜，纯度不高，易发生过敏反应人胰岛素的特点与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致免疫原性低、副反应低使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵®人胰岛素，平均剂量减少10％－30％安全，不具有动物传媒感染的危险性朱禧星.中国糖尿病杂志,1997；5（2）：1274:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00Time理想的胰岛素制剂应模拟生理性胰岛素分泌模式基础胰岛素餐时胰岛素早餐生理性的胰岛素分泌人胰岛素分类短效(餐时)如:诺和灵®

R

、优泌林R，甘舒霖R中效(基础)如:诺和灵®N、优泌林N，甘舒霖N预混(餐时+基础)如:诺和灵®30R、诺和灵®50R、优泌林70/30、甘舒霖30R,50R短效人胰岛素起始剂量剂量调整3，4未经过胰岛素给药,全天胰岛素总量0.5单位/公斤体重正在应用其他胰岛素诊治方案，全天胰岛素总量不变早、中、晚餐前:均为全天总量的20%基础胰岛素：全天总量的40%3餐前30分钟注射，3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整1-4单位诺和灵®R/优泌林®R，

补充餐时胰岛素，有效降低餐后血糖诺和灵®R说明书..uk/emc/medicine/3513/SPC/Actrapid+100+IU+ml,+Solution+for+Injection+in+a+vial/LastaccessedJune2014.潘长玉主译.Joslin糖尿病学.北京:人民卫生出版社.2005;5:P684.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病学杂志.2014;6(7):447-498.补充餐时胰岛素，用于降低餐后血糖1用于强化治疗方案，可与基础胰岛素(比如：诺和灵®N)联合使用1可静脉给药1，可运用于胰岛素泵输注治疗个体化给药剂量需依据患者自身情况2可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分钟注射*3，4中效人胰岛素诺和灵®N/优泌林®N，

补充基础胰岛素，稳定控制空腹血糖诺和灵®N说明书.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.补充基础胰岛素，用于控制空腹血糖1用于强化治疗方案，可与餐时胰岛素(比如：诺和灵®R)联合使用1可用于妊娠期及哺乳期患者不可用于静脉注射，不可运用于胰岛素泵输注治疗起始剂量2剂量调整2睡前0.2单位/公斤体重/天根据空腹血糖水平调整胰岛素剂量，每3-5天调整一次,根据血糖水平每次调整1-4单位，直至空腹血糖达标。3个月后空腹血糖理想，但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。短效胰岛素50%中效胰岛素50%中效胰岛素短效胰岛素70%30%预混人胰岛素的剂型例：30/70(诺和灵®30R/优泌林70/30，甘舒霖30R)例：50/50(诺和灵®50R)预混人胰岛素*诺和灵®30R(含有30%可溶性中性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素(NPH)的混悬液)*优泌林®70/30(含有30%重组人胰岛素（常规人胰岛素）和70%精蛋白锌重组人胰岛素（中效人胰岛素））*甘舒霖®30R(活性成份：重组人胰岛素；非活性成份：甘油、苯酚、鱼精蛋白、磷酸氢二钠)诺和灵®30R说明书。中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.IMSMidasQuantumdata,March2014.起始剂量2剂量调整2每日两次：0.2-0.4单位/公斤体重/天，按1：1比例分配到早餐前和晚餐前每日两次：根据空腹血糖和晚餐前血糖，分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量根据血糖水平，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位

补充基础和餐时胰岛素，兼顾空腹和餐后血糖同时控制基础和餐后血糖水平1，提供简单方便的胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南（2013版）推荐预混胰岛素为2型糖尿病患者胰岛素起始方案2诺和灵®30R是全球应用最多的人胰岛素3可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分钟注射不可用于静脉注射，不可运用于胰岛素泵输注治疗预混人胰岛素*诺和灵®50R(含有50%可溶性中性胰岛素和50%低精蛋白锌胰岛素(NPH)的混悬液)诺和灵®50R说明书。中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.张樨等.福建医药杂志.2005;27:109-110.诺和灵®50R*兼顾空腹和餐后血糖，个体化治疗的更多选择同时控制基础和餐后血糖水平1，提供简单方便的胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南（2013版）推荐预混胰岛素为2型糖尿病患者胰岛素起始方案2诺和灵®50R可溶性中性胰岛素比例高，更适合用于餐后血糖更高的患者3可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分钟注射不可用于静脉注射，不可运用于胰岛素泵输注治疗诺和灵®50R起始剂量2剂量调整2每日两次：0.2-0.4单位/公斤体重/天，按1：1比例分配到早餐前和晚餐前每日两次：根据空腹血糖和晚餐前血糖，分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量根据血糖水平，每3-5天调整一次，每次调整1-4单位生理胰岛素作用模式预混人胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌，但它具有短效人及中效人胰岛素的不足预混人胰岛素30R短效人胰岛素起效慢，峰值延迟，造成：需提前30分钟注射、餐后血糖控制欠佳、下一餐前低血糖短效人胰岛素NPH中效人胰岛素（NPH）体内变异性大，有峰值，造成：容易出现低血糖目前人胰岛素制剂

不能很好模拟生理性胰岛素分泌

生理胰岛素作用模式:餐时相关的胰岛素峰值基础胰岛素胰岛素类似物弥补了人胰岛素制剂的不足

更好地模拟生理性胰岛素分泌餐时胰岛素门冬胰岛素（诺和锐®）赖脯胰岛素（优泌乐

）基础胰岛素地特胰岛素（诺和平®

）甘精胰岛素（来得时

）甘精胰岛素（长秀霖）预混胰岛素门冬胰岛素30（诺和锐®

30）门冬胰岛素50（诺和锐®

50）赖脯胰岛素25/75（优泌乐

25/75）餐时胰岛素类似物成分门冬胰岛素（以天门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸）赖脯胰岛素（将胰岛素B链上第28位和第29位氨基酸互换）起效时间10-20分钟15分钟最大浓度时间1-3小时30-70分钟作用持续时间3-5小时2-5小时胰岛素泵√√静脉输注√√儿童患者2岁及以上12岁以上妊娠患者√无有效期/贮藏30个月/4周36个月/28天与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物的优点：速效胰岛素类似物的优点

餐时注射，灵活方便更好地控制血糖，尤其是餐后血糖显著减少低血糖发生风险更安全，更少发生耐药胰岛素泵中使用更安全门冬胰岛素人胰岛素基础胰岛素类似物

诺和平来得时长秀霖成分地特胰岛素（去掉B30位的苏氨酸，在B29位的赖氨酸链接14位脂肪酸侧链）甘精胰岛素（A21位的天冬氨酸被甘氨酸取代，B链的C端加两个精氨酸）重组甘精胰岛素（A21位的天冬氨酸被甘氨酸取代，B链的C端加两个精氨酸）规格预填充装置,300u/3ml预填充装置,300u/3ml笔芯，300u/3ml最大作用时间24小时24小时24小时儿童患者6岁及以上无无妊娠患者√无无老年患者65岁以上无无体重影响体重增加减少体重增加体重增加胰岛素泵否否否静脉输注否否否有效期/贮藏30个月/6周36个月/4周30个月/30天长效胰岛素类似物的优点与中效人胰岛素相比，长效胰岛素类似物的优点：

降糖作用平稳，减少血糖波动作用时间长达24小时，一次注射可有效降低全天血糖水平控制空腹血糖效果更好低血糖减少

地特胰岛素：唯一具有体重优势的胰岛素预混胰岛素类似物

诺和锐30诺和锐50优泌乐25成分30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素50%可溶性门冬胰岛素和50%精蛋白门冬胰岛素25%赖脯胰岛素和75%精蛋白锌赖脯胰岛素起效时间10-20分钟（临餐注射）10-20分钟（临餐注射）15分钟（临餐注射）最大浓度时间1-4小时1-4小时30-70分钟作用持续时间24小时14-24小时18-24小时儿童患者6岁以上18岁以上12岁以上妊娠患者无无无老年患者√√√胰岛素泵否否否静脉输注否否否有效期/贮存24月/4周24月/4周24月/28天预混胰岛素类似物疗效、安全性、方便性更佳更少的夜间和严重低血糖餐前立即注射、灵活方便更好地改善餐后血糖控制更好地控制糖化血红蛋白胰岛素分类小结

通用名商品名类别成分公司人胰岛素生物合成人胰岛素诺和灵R短效正规胰岛素诺和诺德重组人胰岛素优泌林R正规胰岛素礼来精蛋白生物合成人胰岛素诺和灵N中效NPH诺和诺德精蛋白锌重组人胰岛素优泌林NNPH礼来精蛋白生物合成人胰岛素诺和灵30R预混70%NPH+30%正规胰岛素诺和诺德精蛋白生物合成人胰岛素诺和灵50R50%NPH+50%正规胰岛素诺和诺德精蛋白锌重组人胰岛素优泌林70/3070%NPH+30%正规胰岛素礼来3070混合重组人胰岛素甘舒霖30R70%NPH+30%正规胰岛素通化东宝人胰岛素类似物门冬胰岛素诺和锐速效门冬胰岛素诺和诺德赖脯胰岛素优泌乐赖脯胰岛素礼来门冬胰岛素30诺和锐30预混30%可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素诺和诺德门冬胰岛素50诺和锐5050%可溶性门冬胰岛素和50%精蛋白门冬胰岛素诺和诺德精蛋白锌重组赖脯胰岛素优泌乐2525%赖脯胰岛素和75%精蛋白锌赖脯胰岛素礼来地特胰岛素诺和平长效地特胰岛素诺和诺德甘精胰岛素来得时甘精胰岛素赛诺菲重组甘精胰岛素长秀霖重组甘精胰岛素甘李胰岛素的结构及胰岛素发展的两次革命目录胰岛素的治疗方案及使用注意事项231胰岛素分类及特点我国2型糖尿病胰岛素常规治疗路径中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498正确注射的方法

正确注射的方法是什么？正确注射第1步：注射物品准备好1.核对胰岛素名称、剂型、有效期中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第82页2.检查胰岛素外观有无异常3.胰岛素温度放至室温（20℃左右，不超过25~30℃）再注射正确注射第2步：混悬型胰岛素需摇匀需摇匀的胰岛素有：中效人胰岛素、预混人胰岛素和预混胰岛素类似物摇匀方法示意须混匀的胰岛素要呈白色均匀的混悬液才能注射不同胰岛素产品具体摇匀方法请参考产品说明书首次使用前，将笔芯在手掌间滚搓10次手臂上下摇动10次重复前两个步骤至少一次至胰岛素呈白色均匀的混悬液正确注射第3步：捏皮进针有讲究正确的方法：用拇指和食指（或加上中指）捏起皮肤错误的方法：多个手指捏起皮肤，可能会捏起肌肉层捏皮后90°角进针或者不捏皮45°角进针，都是为了增加皮下组织的厚度，从而降低注入肌肉层的危险中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).第62页捏皮进针*以上建议仅供参考，需结合临床实际考虑不捏皮45˚角捏皮90˚角正确注射第4步：小小措施防漏液防止漏液小措施：注射完毕后，针头留置在皮下10秒钟以上拔针后及时卸下针头，将胰岛素笔盖上笔帽存放好漏液不仅造成药物浪费，还会堵塞针头，造成下次注射剂量不准确；甚至改变预混胰岛素的浓度，影响血糖控制中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第87页10s正确注射第5步：针头用完需处理重复使用针头会造成针尖变形，甚至部分折断在体内，通常肉眼很难发现使用过的针头应立即卸下，套上外针帽后丢弃在专门盛放尖锐物的容器中中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).第50页中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第88页使用前多次使用后胰岛素治疗注意事项（1）针头应一次性使用，重复使用会加重注射疼痛，甚至部分折在体内使用前使用一次使用两次使用六次图1：4个象限的腹部轮换模式图2：等分法的大腿和臀部轮换模式A.Frid，etal.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18

轮换方法：

将腹部注射部位分成4象限大腿或臀部注射则等分为2象限每周在其中一个象限进行注射按顺时针方向轮换在任何部位注射时，均应距上次注射点

1cm以上，以避免重复的组织创伤腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射运动前不要在大腿和上臂注射胰岛素对注射部位存在疑问请及时咨询医生胰岛素治疗注意事项（2）注射部位轮换胰岛素治疗过程中应注意预防低血糖需加强血糖监测：在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次达到治疗目标后每日监测2-4次胰岛素治疗注意事项（3）正确处理低血糖有低血糖反应，及时监测血糖血糖≤3.9mmol/L“吃15-20”吃15-20克葡萄糖或

其他无脂碳水化合物②①③“等15”等15分钟再次监测血糖如血糖值还没达到正常：再吃15-20克碳水化合物后

等15分钟监测血糖中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-4982010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),P174如果您比较规律/频繁地出现低血糖，请及时与医生联系！15克含糖(碳水化合物)食物示例2-5个葡萄糖片半杯桔子汁10块水果糖两大块方糖一大汤勺蜂蜜一杯脱脂牛奶在合用α-糖苷酶抑制剂时出现低血糖需用葡萄糖等纠正，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),P174-175中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):460-461胰岛素治疗误区胰岛素是目前作用最强的降糖药，在多种口服降糖药疗效不佳的情况下，必须及时开