血液透析患者贫血的管理

透析患者贫血的管理肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2021KDIGO20211编辑ppt01贫血的诊断和评估02铁剂治疗贫血03促红细胞生成素和其他制剂Contents目录2编辑ppt一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估贫血的诊断标准：按照按照WHO推荐，

-年龄≥15岁，男性血红蛋白＜130g/L，

-成年非妊娠女性血红蛋白＜120g/L

-成年妊娠女性＜110g/L

在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响3编辑ppt红细胞发育过程晚幼红细胞网织红细胞红细胞4编辑ppt肾脏功能5编辑ppt肾性贫血发生率CKD分期林攀,等,复旦学报(医学版),2021;36(5):562-565.贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加CKD：慢性肾脏病贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症6编辑ppt透析患者贫血发生率10.3%89.7%江北区人民医院透析中心总人数58人，贫血52人，不贫血6人7编辑pptHb<10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高AmaralS,etal.JAmSocNephrol.2006;17(10):2878-2885.不同Hb水平的生存曲线图天数Hb水平越低，死亡风险越高8编辑ppt诱发CKD患者贫血的相关因素CKD患者贫血促红细胞生成素生产减少铁缺乏（营养不良）感染红细胞寿命缩短继发性甲状旁腺功能亢进失血尿毒症毒素抑制骨髓维生素B12和叶酸缺乏炎症铁调素水平升高铝中毒9编辑ppt评估贫血的频率凡临床病症、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。

无贫血病史、未使用促红细胞生成素

有贫血病史、无论是否使用促红细胞生成素

CKD1~3期，至少1次/1年

CKD3～5期未接受透析和

CKD5期接受腹膜透析治疗的患者至少1次/3月

CKD4~5期，至少1次/6月

CKD5期和透析患者，至少1次/3月

CKD5期接受血液透析的患者

至少1次/月肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2021KDIGO202110编辑ppt实验室指标血常规：Hb浓度-评价贫血的程度RBC指数〔MCV和MCH〕-评价贫血的类型网织红细胞-评价红细胞生成活性铁：血清/浆铁蛋白〔SF〕-评价铁储存血清/浆转铁蛋白饱和度〔TSAT〕-反响功能性铁血清维生素B12和叶酸-评价营养状态血浆/血清CRP-评价炎症贫血的检测11编辑ppt肾性贫血的常见治疗方案ESA(红细胞生成刺激因子〕铁剂治疗〔静脉、口服〕12编辑ppt01贫血的诊断和评估02铁剂治疗贫血03促红细胞生成素和其他制剂Contents目录13编辑ppt血液透析患者多种因素易导致铁缺乏网状内皮巨噬细胞网状内皮巨噬细胞抑制铁的释放，造成功能性缺铁转铁蛋白铁摄入缺乏肠道铁吸收减少转铁蛋白向骨髓运输铁的能力下降1.TongEM,etal.2001;21(2):190-203.2.NurkoS.CleveClinJMed.

2006;73(3):289-97.血液透析患者由于透析管路残留失血等原因，每年丧失3-5g铁1是普通人群的10-20倍，造成绝对性缺铁2二、铁剂治疗贫血14编辑ppt1.机体铁状态评估及监测频率铁监测频率ESAs治疗的CKD患者未ESAs治疗的CKD3-5期非透析患者

1次/3个月未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者

开始ESAs治疗调整ESAs剂量存在出血>1次/3个月静脉铁剂治疗后监测疗效导致铁状态改变的情况--炎症性感染15编辑ppt2.铁剂治疗指征未铁剂或ESAs治疗的成年CKD患者TSAT≦30%且SF≦500ug/L推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）ESAs治疗尚未接受铁剂治疗的成年CKD患者TSAT≦30%且SF≦500ug/L且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量SF≧500ug/L，原则上不常规应用静脉铁剂治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2021;30(9):712-716.McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2021,2:288-316.16编辑ppt静脉铁可被迅速发动和释放入网状内皮系统，立即为骨髓红细胞生成所用KnutsonM,etal.CritRevBiochemMolBiol.

2003;38(1):61-88.网状内皮系统〔RES〕骨髓红细胞衰老循环中的红细胞新生成的红细胞静脉铁17编辑ppt补铁的1个疗程剂量通常为1000mg1两种常规给药方法1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2021;30(9):712-716.2.三生蔗糖铁说明书.3.娄奕萌,等.中国血液净化.2021;8(11):608-611.3、铁剂的用法和疗程推荐每次100~200mg，每周２~３次静脉给药，2周完成1个疗程2每次500mg，每周1次静脉给药31个疗程完成后，SF仍≤500μg/L和TSAT仍≤30%时，可以再重复治疗1个疗程1SF≧800ug/L和〔或〕TSAT≧50%，应停止静脉补铁3个月，随后复查铁指标决定静脉补铁是否恢复。当SF≦800ug/L和TSAT≦50%时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3∽1/2。18编辑ppt01贫血的诊断和评估02铁剂治疗贫血03促红细胞生成素和其他制剂Contents目录19编辑ppt三、促红细胞生成素〔EPO〕治疗1.EPO治疗时机:〔1〕血红蛋白＜100g/L的非透析成人CKD患者，个体化应用EPO。〔2〕成人透析CKD患者血红蛋白＜100g/L时，开始EPO治疗。〔3〕血红蛋白＞100g/L的局部肾性贫血患者可以个体化使用EPO治疗。20编辑ppt三、促红细胞生成素〔EPO〕治疗2.EPO治疗靶目标〔1〕血红蛋白≥110g/L(Hct大于33%)，维持在110-120g/L〔33-36%〕区间。但不推荐＞130g/L以上；对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。〔2〕依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。21编辑ppt三、促红细胞生成素〔EPO〕治疗3.EPO初始剂量及用量调整〔1〕对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药。〔2〕初始EPO治疗的目标是血红蛋白每月增加10～20g/L，应防止1个月内血红蛋白增幅超过20g/L。〔3〕非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。〔4〕应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前EPO的使用剂量以及临床情况等多种因素调整EPO剂量。推荐在EPO治疗一个月后再调整剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。血红蛋白升高且接近130g/L时，如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%。22编辑ppt三、促红细胞生成素〔EPO〕治疗

4．用药途径：〔1〕血液滤过或血液透析治疗的患者：静脉或皮下注射方式给药。〔2〕非透析患者和腹膜透析患者：皮下注射途径给药。23编辑ppt铁缺乏感染/炎病症态慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病〔如α和β海洋性贫血，镰状细胞贫血〕维生素缺乏〔如叶酸或VB12缺乏〕多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血

EPO抵抗的常见的原因EPO低反响性24编辑ppt三、其他制剂叶酸及维生素B12：对于能充分进食的血液透析患者，无必要常规补充。抗氧化剂：氧化应激反响与EPO低反响性相关，在血液透析前口服维生素E，或透析结束时注射复原型谷胱甘肽，可以减轻静脉铁引起的氧化应激反响。维生素C能增强维生素E的治疗作用，但是并不常规推荐其作为贫血治疗辅助剂。应该尽可能防止输血〔尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外〕，单纯Hb水平不作为输血的标准。以下情况可考虑输注红细胞治疗〔推荐输注去白细胞的红细胞〕：出现心血管、神经系统病症的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血。25编辑ppt小结贫血诊断标准：成年男性Hb＜130g/L，成年女性Hb＜120g/L贫血治疗目标值：Hb