ICU对人工气道患者气囊上方持续吸引不达标原因分析品管圈鱼骨图_第1页
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文档简介

五、解析鱼骨图(一)绘制者:方锋、王玲玲、张织雯时间:2016年4月4日鱼骨图(二)绘制者:陈小丹、叶翠、张织雯时间:2016年4月4日鱼骨图(三)绘制者:施燕群、赵燕、张织雯时间:2016年4月4日人工气囊压力不达标真因验证(2016年4月5日-10日)查检次数开始日期结束日期查检项目总数监测方法不对习惯凭手感未定时测压套管偏移气切套管老化14.54.6171512835524.94.101816107354合计353122156109累计百分比(%)32.1160.5580.7394.50100真因验证

根据80/20法则,确定真因为:1、监测方法不对2、习惯凭手感3、未定式测压吸引不通畅真因验证(2016年4月5日-10日)查检次数开始日期结束日期查检项目总数吸引管有痰液未及时冲洗对持续吸引的压力值不了解吸引后未及时调节负压气囊上方粘液湖粘稠气切套管上方导管堵塞连接吸引瓶的吸引管堵塞14.54.62015128746624.94.1022131065561合计42282214129127累计百分比(%)33.0755.1272.4483.4692.91100真因验证

根据80/20法则,确定真因为:1、吸引管有痰液未冲洗2、对持续吸引的压力值不了解3、吸引后未及时调节负压4、气囊上方粘液糊粘稠持续吸引压力不达标真因验证(2016年4月5日-10日)查检次数开始日期结束日期查检项目总数对持续吸引的压力值不了解吸引管更换频次不够吸痰后、改变体位后忘记调节负压气囊上方分泌物粘稠导致压力逐渐上升吸引管堵塞更换吸痰瓶后未连接紧密14.54.6151378445124.94.101612966251合计31251614106102累计百分比(%)30.3954.9170.5984.3194.12100真因验证

根据80/20法则,确定真因为:1、对持续吸引的压力值不了解、

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