手术室手术器械遗失原因分析品管圈鱼骨图柏拉图对策拟定_第1页
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文档简介

项目前的柏拉图怀疑随布类至洗布组但未拾回随布类掉落至洗布组，由洗布组拾回怀疑随垃圾被丢弃原先打包者已遗失，使用者未查核1251067%94%100%100%（件）286410120（%）1620181467%104030205060801009070094%100%2六、要因解析与鱼骨图手术前器械堆栈而滑落布类桶器械堆栈而滑落垃圾桶上刀前未清点手术中医师带走未归回污染后丢置垃圾桶遗落在病人身上厂商误拿术中包裹器械未使用器械滑落未知手术后术后未清点于布单上忘记移除于途中遗失护理人员换台交班不清器械遗失人人术中包裹器械未用污染后丢置垃圾桶厂商误拿器械堆叠而滑落布类桶于布单上忘记移除上刀前未清点特性要因分析鱼骨图遗落在病人身上医师带走未归回护理人员换台交接不清术后未清点器械滑落未知器械堆叠而滑落垃圾桶环境事于途中遗失七、对策拟定图问题点主原因对策方案评价总分采行提案人实施计划负责人对策编号可行性经济性效益性时间地点为何器械会随布类掉落至洗布组为何器械会掉落至垃圾桶刷手护士术后未点算1、时间紧迫，匆促点算2、刷手护士过于自行未点算3、刷手护士漏收不在桌面上的器械术后流动护士主动提醒刷手护士，器械离开手术间前要点算完整4545451352008-2-23——2008-4-17手术室对策一消毒用器械于最后一次点算后，放置于主要器械车下层，并用包布垫放（含术中污染器械）晨更时加强倡导器械点算流程海报倡导器械遗失者须提出改善提案并口头报告器械包滑落至布类桶或垃圾通过中器械置物台需远离布类桶454545135对策二利用供应中心提蓝装放单包器械354541121对策三将配件误认为器械件数导致未发现遗失统一各科器械及配件点算标准333143107定期更新器械明细表内容333143107器械点算完成前，布类已被收走或垃圾桶已丢弃器械点算完成前，布类桶与垃圾桶勿离开房间4

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