妇产科学(日文版)

產科と婦人科學

女性性器の解剖と組織

anatomyofthereproductivesystem(1)骨盤(pelvis)(2)女性性器

外性器(externalgenitalorgans)

內性器(internalgenitalorgans)(3)血管、リンパ及び神経

(vessellymphandnerve)(4)會陰と骨盤底(pelvicfloor)

(5)と近接する器官の関係

(vicinityorgans)女性性器の解剖と組織

性殖器は女性性器(即ち內、外性器)、関連する器官をふくんでいますが、骨盤は性殖器のあるところで分娩と密切な関係があります。(1)骨盤

1、骨盤の構成骨盤は左右の

寛骨、仙骨及び尾骨からなっています。この四つの

骨の

間で

関節及び靱帯と

軟骨はこれらを

連接して

固定させます。寛骨は左右1対の不規則で大きな骨であり、腸骨、坐骨及び恥骨からなっています。これらの

骨は思春期までは軟骨と

結合しているがその

後、発育にともなって

完全な骨結合にかわり、1つの骨になる。2)関節恥骨結合:左右の寛骨は前方の恥骨部位で結合する。(妊娠のとき、活動性がある)仙腸関節:仙骨と腸骨あいだの関節だ

仙尾関節:活動性はおおきくで分娩するとき、骨盤出口の前後徑も増大する。

3)靭帯

仙結節靱帯:仙、尾骨と坐骨結節あいだの靱帯だ。仙棘靱帯:

仙、尾骨と坐骨棘あいだの靱帯だ。2、大、小骨盤

1)分界線:仙骨岬と腸骨の弓狀線

及び恥骨上縁を結び線を分界線という仙骨岬弓狀線

恥骨

恥骨上縁2)小骨盤の構成小骨盤は胎児娩出する通路で骨産道ともいいます。3)恥骨弓の角度正常婦人の恥骨下縁の角度は80。-90。4)骨盤入口(円形或は楕円形):

入口平面は分界線で囲まれた平面からなり、出口は坐骨結節、恥骨下縁及び尾骨下端を含む平面からなっている

。骨盤出口(二つの三角形):3、骨盤の分類

骨盤の入口入口橫徑と前後徑恥骨下縁女性型円形同じ広い男性型三角形同じ狹い類人猿型楕円形橫徑短い；前後徑長い最も狹い扁平型扁平形橫徑長い；前後徑短い広い

(2)女性性器

外性器、内性器二つ部分からなります

外性器は女性の外陰部をいいます1。外陰部恥丘大陰唇小陰唇膣前庭尿道口膣口2。內性器

(子宮、膣、卵巣、卵管四つの部分を含んでいます)

膣

:子宮頚よりはじまり膣口に開く。長さ6-8cmの筋性の管狀器官で,靜止狀態では前後が接觸しており、膣腔は前後に扁平である。膣腔の上端には子宮膣部が存在し，その周囲の膣腔は円蓋狀に広がり、膣円蓋を形成する。膣

:

後膣円蓋は前膣円蓋より深い。後ろのは10-12cmで

,前のは7-9cmだ。また、後膣円蓋部は腹膜腔の最深部にある直腸子宮窩或いはDouglas窩に近接しており、この部位より腹膜腔へ診査穿刺などが行われる。

膣

:組織學でみると、膣上皮は重層扁平上皮だ。膣壁は粘膜、筋肉及び線維組織の外膜からなる思春期あと、卵巣內分泌の刺激によってその分泌物を弱アシド-シス性に呈します。(PH=4.5ぐらい)致病菌の生長を防ぐことができる。子宮

1。位置と形位置膀胱と直腸の間に位置して、上方は左右の卵管を結び、下方は膣に通じる。形:前後に扁平な梨狀で真中より下の方はやや狹くになる。

子宮は子宮體部(3/2)

子宮頚部(3/1)

その間の子宮峽

三つの部分で形成されます。子宮峽

子宮體腔の下端は狹くなり、解剖學的內子宮口を形成する。子宮體腔は內膜におおわれて、その上皮は円柱上皮だ。子宮頚部の內側にも特有な高円柱上皮でおおわれている

。だから子宮體腔內膜を子宮頚管內膜に移す部位を組織學的內子宮口とよばれている。その解剖學的內子宮口と組織學的內子宮口の間の子宮の部分を子宮峽とよばれている。子宮峽普通は1cmだ。妊娠

するとき7-10cmに伸びる。妊娠した子宮の膨大にしたがって子宮峽ものびて薄くになる。臨床でよく使ってる帝王切開術はこういう部位で切開している「子宮下部」とよびます。子宮頚管の下端は外子宮口とよばれて膣に開いている。子宮腔の長さ

(外子宮口より子宮底の內側までの長さ)

成熟婦人では7cmで、子宮の太さ4-5cmで,厚さ2-3cmだ。

重さ50gで容積は5mlである。2。組織學的構成

三つの部分に區分されます子宮外膜(漿膜)子宮筋層子宮內膜(粘膜)組織學的構成子宮外膜(漿膜):膀胱子宮窩直腸子宮窩筋層:平滑筋線維と結合組織よりなる。筋線維の走行は外層で縦走して、中層はよく発達して「混雑走行」します。內層で輪走している。収縮するとき「生理的結紮」といいます。子宮內膜(粘膜):単層立方上皮だ。子宮內膜は機能層と基底層二つにわけられている。性ホルモンによって機能層は周期的に変化する

3。子宮の固定

四対の靱帯で子宮を固定させます、ともに子宮の正常位置を保つのに役立っている。(1)子宮円索(2)子宮広間膜(3)基靱帯(4)仙骨子宮靱帯

(1)子宮円索:子宮角から骨盤側壁へ走る。

子宮前屈の位置を固定する。(2)子宮広間膜:子宮の両側から骨盤の側壁まで走行する。骨盤腔を前後二つ部位に分けられる。(3)基靱帯:子宮広間膜の下で子宮頚部

から骨盤壁に至る。子宮頚の固定

について主な

作用

が

ある。基靱帯の上縁

は子宮動、靜

脈

をはしっている。

(4)仙骨子宮靱帯:子宮頚の左右で內子宮口の高さからでて仙骨外側に付著する。子宮頚の保つに重要な靱帯で、間接的に子宮前屈の固定作用

を持つ。

卵管

子宮底左右端の子宮角から卵巣に近く外側に伸びた管だ。約8-14cmだ。その形によって四つの部分に分けられる間質部:峽部:膨大部:発達する繊毛が多いだ。卵管采:卵管のじゅどうと上皮の繊毛運動のより卵子を輸送する。

卵巣

成熟卵巣はほぼ親指の長さで體積は4x3x1cmで、重さは5-6gの扁平楕円形の性腺で卵子及び性ホルモンを産生する。思春期前に

卵巣表面は平滑で思春期では表面凹凸不平で閉経後萎縮して小さくになる。その表面は単層立方上皮で覆われている。腹膜はない。(3)血管、リンパ及び神経

1。脈管系動脈:卵巣動脈:

左卵巣動脈(左腎動脈)；右卵巣動脈(下大動脈)；

子宮動脈:(上行支；下行支)膣動脈:靜脈:同名動脈に伴行する。行リンパ系は血管に伴行する。癌転移の際重要である。リンパ系は外性器リンバと骨盤リンバ二つ組にわけられます

神経は外陰部と內生殖器二つに分けて支配する。(4)會陰と骨盤底

會陰とは広義的に骨盤出口のところで恥骨結合下縁、尾骨先端及び左右の坐骨結節によって囲まれる菱形の領域である

。左右の坐骨結節

間を結ぶ線によって前

方の尿

生殖

三角と後ろの肛門

三

角に分けられる

。

骨盤底の構成

外層:球海綿體筋

坐骨海綿體筋

淺會陰橫筋

肛門外括約筋

骨盤底の構成

中層:尿生殖隔膜(深會陰橫筋、尿道括約筋)；尿道、膣を通じる骨盤底の構成

內層:骨盤隔膜(肛門挙筋と筋膜から形成するその中で尿道、直腸を貫通する)肛門挙筋:

恥骨尾骨筋腸骨尾骨筋坐骨尾骨筋

(5)と近接する器官の関係

女性性器と骨盤腔內の器官と近接して、と血管、神経、リンパ系も密切な関係がある。もしある器官が病気あればほかの器官に影響する、転移する。尿道:長さは3-4cmで泌尿器感染も多いだ。膀胱:成熟婦人では生理的容量は300-400mlであるが、ときに1000ml近くの尿を貯留しうる。だから診察、手術、分娩などに際しては、膀胱內容の完全排除が肝要である。

尿管:筋性の管だ。腎盂より膀胱に至る30cmで後腹膜腔を走り、膀胱に達する。手術に際しては、その走行に注意やねばならない

。直腸蟲垂(1)女性の生涯時期年齢性徴性器月経新生児期:-4週までなし

生理狀態なし小児期:-12才まで明らか出ない発育不充分なし

思春期:-19才まで第二次性徴女性らしさが

を呈す出現する

初経性成熟期:30年を経て正しい卵巣、子宮周期がある妊娠、分娩を行う機能を有する順調

乳房

と

性器

周期

性

変化

が

ある

女性の生涯時期年齢性徴性器月経更年期40-60j老年期の移行期だ月経不整より月経內分泌機能特に閉止に至る卵巣機能低下がおこり性器の萎縮退化があり老年期60jをすぎて生殖機能を全く失った時期である第二次性徴も次第に失われるなし

（一）

新生兒期（neonatalperiod）：

女性胎兒（二）

兒童期（childhood）：從出生4周到12歲左右稱兒童期，此期無性激素的作用，生殖器為幼稚型。（三）

青春期（adolescenceorpuberty）：(10-19歲)從月經初潮至生殖器官逐漸發育成熟的時期稱青春期。（三）

青春期（adolescenceorpuberty）：1.全身發育(generalbodydevelop)身高，體型2.第一性征（firstsexualcharacteristics）內外生殖器;卵巢凸凹不平3.第二性征（secondarysexualcharacteristics）：女性特有體態4.月經來潮(menarche)是青春期開始的一個重要標誌5.青春期激素水準的變化有規律性週期性的排卵；不穩定;具有生殖能力；生殖系統功能尚未完善(2)月経現象

1定義:月経とは一定の周期をもって反復する子宮體內膜よりの出血をいい、これを支配するものを視床下部--下垂體--卵巣系の內分泌である2月経周期:月経の第1日より次の月経の前日までの日數をいい。28--30日のことが多い持続日期は3--7日だ。3初経:初めての月経発來を初経といい。11-13才のことが多い月経現象4。月経血の性狀:

月経血は血液成分のほかに子宮體內膜創面よりの浸出液、內膜上皮細胞、頚管粘液、膣の上皮細胞などを含む。凝固性は少なく、弱アルカリである。5。月経時の自覚症狀:

月経時には骨盤內に著しい充血が起こり、諸種の自覚症狀を訴えることがある。(下腹痛、めまい、倦惰感、尿意頻數など)(3)性周期と卵巣の形態學的変化

卵巣は下垂體前葉から分泌される性腺刺激ホルモンの作用により卵胞形成

--卵子形成--排卵--黃體形成--黃體退縮という一連の形態學的変化を営

んで

いる。そしてこれらの形態學的変化とあいまって、卵胞からEstrogenが、黃體からはProgesteroneがそれぞれ分泌されるという性ステロイドホルモン産生機能を有している、即ち卵巣に於いては形態學的変化とそれに伴う機能的変化が密接な相関関係のもとに週期的に推移しており,婦人の性週期の発見に直接関與している。性周期と卵巣の形態學的変化性周期と卵巣の形態學的

変化1。卵胞の発育(卵泡期)卵巣には多數の成熟以前の卵胞が存在しており、その數は新生児では15-50萬個ぐらい原始卵胞といわれ、成熟に達するまでに大部分は変性

に

陥るため、成長するについて卵胞數は次第に

減少する。(成熟婦人ではやく1萬個である)また、やく40年間の性成熟期間中に毎月1個ずつ排卵されると、約450個の卵が成熟して、排卵されるに過ぎない。一方、排卵にいらず発育過程において退縮する卵胞がみられ、これを閉鎖卵胞とよんでいる

。性周期と卵巣の形態學的変化下垂體前葉FSH原始卵胞

発育卵胞

成熟卵胞は卵胞液が次第に増量して、直徑1.5-2.0cmに増大し、內に成長した卵細胞を含み卵巣表面に膨隆している。卵巣の発育過程において、成熟卵胞の顆粒膜細胞層からはEstrogenが分泌される。

性周期と卵巣の形態學的変化2。排卵（排卵期）主としてFSHの作用によって発育した成熟卵胞は下垂體前葉LH

黃體化ホルモンの衝撃的な大量分泌によって、16-24h後に卵胞壁が破れるに至る。卵子は顆粒膜細胞に包まれたまま腹腔に排出されるこの現象を排卵という。排卵後の卵胞は主としてLHの作用によって黃體化され、黃體細胞からはProgesteroneが分泌される

排卵

下垂體前葉性周期と卵巣の形態學的変化3。黃體形成(黃體期):

排卵後、卵胞內に出血が

起こり、いわゆる赤體となるが、間もなくこの血液吸収され、細胞內面を被う顆粒膜細胞が主として肥大増殖する。この細胞は多量の脂質を含有するため、黃色調を呈し、卵胞膜內層とともに黃體を形成する。排卵後24-96時間で黃體が完成される。黃體がProgesterongを分泌する。性周期と卵巣の形態學的変化4。白體形成排出された卵子が受精しなっかた時、その黃體を月経黃體または偽黃體という。月経黃體は10-14日間存続して、以後、急速に退行変性をきたして、退色萎縮し、白體となる。排出された卵子が受精し、著床

した時は、黃體

ますます増大して妊娠13-14週頃にその機能は最高となるが、以後次第に退行萎縮して、妊娠末期まで存続する。これを妊娠黃體また真黃體という。黃體が退行変性に陥ると、はじめて次の成熟が起こる。性周期と卵巣の形態學的変化以上を要約すると、卵巣では、以下の周期がくりか

えされている

。

FSH;E2;TLH/FSHLH;PG;PRL卵胞成熟

排卵

黃體形成

白體形成

妊娠黃體偽黃體卵泡発育発育卵泡

（三）

卵巢內分泌的甾體激素（steroidhormones）：卵巢合成及分泌的性激素，主要為雌激素、孕激素和雄激素

1.體內合成及分泌的甾體激素按碳原子數目分成3個組：孕激素含21個碳原子，為孕烷衍生物，如孕酮（progesterone）；雄激素含19個碳原子，為雄烷衍生物，如睾酮（testosterone）；雌激素含18個碳原子，為雌烷衍生物，如雌二醇estradiol）、雌酮（estrone）及雌三醇（estriol）2.甾體激素的生物合成過程：由膽固醇合成的孕烯醇酮被認為是所有甾體激素生物合成的前體物質雌激素主要為雌二醇與雌酮，雌三醇為其降解產物。雌激素的生物活性以雌二醇＞雌酮＞雌三醇

雌激素是由卵泡內膜細胞及顆粒細胞協同產生3.甾體激素的代謝：甾體激素主要在肝臟代謝，其降解產物大部分經腎小球濾過或經腎小管分泌到尿中排出4.雌、孕激素的週期變化（1）雌激素：排卵前形成一高峰，排卵後7~8日黃體成熟時，形成又一高峰（2）

孕激素：排卵後7~8日黃體成熟時，分泌量達最高峰雄激素的生理作用：卵巢能分泌少量雄激素—睾酮，睾酮主要來自腎上腺皮質，卵巢也能分泌一部分（1）

為雌激素拮抗物（2）

對機體的代謝功能影響：促進蛋白質合成的作用，還可使基礎代謝率增加(4)子宮の週期的変化と卵巣ホルモンとの関係

1増殖期

:月経第1日より月経の第5-15日の間に相當する子宮腺及び間質の増殖発育により子宮內

膜

は次第に肥厚する。腺上皮細胞も高円柱狀となり腺腔も拡大する。卵胞発育成熟する時期に一致し、卵胞からはEstrogenが分泌される。Estrogenは子宮

內

膜の増殖期変化を起こす。

子宮內膜的週期性變化1.子宮內膜的組織學變化：功能層的組織形態的週期性變化可分為3期（1）增生期（proliferativephase)(2w)

增

生期早期：(5-7）內膜厚1-2mm腺上皮細胞呈立方形或低柱狀

增生期中期：(8-10)細胞呈柱狀，且有分裂相

增

生期晚期：(11-14)內膜厚3-5mm核分裂相增多，腺體更長，形成彎曲狀子宮の週期的変化と卵巣ホルモンとの関係2。分泌期増殖期後の月経の第15-30日間に相當する。子宮內膜はますます肥厚し、子宮腺腔は広くなり腺細胞の分泌現象がみられる。さらに分泌液は腺腔中に貯留さ

れ、間質細胞も肥大し、間質は浮腫狀となり、血管の拡大、充血像がみられる。分泌期の終わりには內膜層の厚さは5-6mmに達す。この時期は排卵ご黃體の発育成熟する時期に一致する。Progesteroneは子宮內膜の分泌期変化を起こす。分泌期（secretivephase）：黃體形成後，在孕激素作用下，使子宮內膜呈分泌反應稱分泌期（2w）分泌早期：(15-19)出現糖原小泡

分泌中期：(20-23)頂漿分泌

分泌晚期：(24-28)間質疏鬆，基質水腫，內膜呈海綿狀月經期(menstrualphase)：在月經週期第1~4日。此時雄、孕激素水準下降，使內膜中前列腺素的合成活化子宮の周期的変化と卵巣ホルモンとの関係3。剝離と再生期月経期と相同する。間質內血管は破れて出血し、子宮內膜は海綿層で剝脫し、壊死に陥った。機能層は基底層を殘して剝離し、血流とともに子宮腔より排泄される。ごの現象が月経である。子宮の週期的変化と卵巣ホルモンとの関係子宮內膜の増殖期、分泌期の一連の変化は受精卵の著床のための準備であり、受精しなっかた場合には、E,Pの消退とともに肥厚內膜の崩壊、排泄がみられ、月経が起こるのである。子宮の週期的変化と卵巣ホルモンとの関係子宮頚管內膜の週期的変化は子宮體內膜ほど著明ではない排卵期では粘液の分泌が著増するEstrogenの作用によって排卵期で頚管粘液の塗抹自然乾燥標本を顕微鏡で検査すると羊歯よう構造がみられる。排卵あとProgesteroneの作用で楕円形構造がみられる。Estrogen作用で，膣上皮細胞の分化、剝離が盛んでWBCは消失し、膣分泌物の酸度も高く；逆にEstrogenの作用が少ないとき、膣分泌物のPHは、アルカリ性に近くより、WBCが増加する。（二）

生殖器其他部位的週期性變化1.陰道粘膜的週期性變化陰道上皮在雌激素的作用下,底層細胞增生--陰道上皮增厚--表層細胞角化，激素的作用下,表層細胞脫落2.宮頸粘液的週期性變化：雌激素水準升高,至排卵期粘液分泌量增加，拉絲度可達10cm以上。將粘液作塗片檢查，乾燥後可見羊齒植物葉狀結晶。排卵後，受孕激素影響，粘液分泌量逐漸減少，拉絲度差，易斷裂。塗片檢查時可見排列成行的橢圓體結晶.3.輸卵管的週期性變化雌激素作用下,纖毛細胞生長,體積增大;促進輸卵管肌層節律性收縮.孕激素作用下,增加輸卵管的收縮速度,減少它的收縮頻率.性激素的生理作用雌激素的生理作用子宮肌：增生，肥大，子宮發育子宮內膜：腺體，間質，血管生長宮頸:宮口鬆弛，擴張，粘液增加輸卵管：肌層發育，加強收縮振幅陰道上皮：增生，角化,pH4.5外生殖器；第二性征（腺管）下丘腦垂體:正回饋（濃度）代謝作用:鈉水瀦留；保護心血管(HLD）卵巢:促卵泡的發育孕激素的生理作用——抑制子宮收縮——分泌期（著床）——宮頸閉合，粘液栓——抑制節律性收縮的振幅——表皮細胞脫落加快乳房：促進乳腺腺泡的發育——負回饋——促鈉水排泄體溫：生溫作用

（一）

腎上腺皮質鹽皮質激素;糖皮質激素;性激素.ACTH異常增加—女性假兩性畸形或女性男性化表現（二）

甲狀腺（三）

前列腺素：在女性生殖系統中，子宮內膜、月經血及卵巢中均有分佈。PG對排卵、月經及子宮肌收縮可有一定的作用避孕和抗早孕的作用(5)性周期と各種ホルモンとの関係

性周期の成立女性の性周期はそれら機能環を中心に営まれている

各臓器は分泌するホルモンを介して機能によりつながりをもつし、維持している。

Toniccenter視床下部cycliccenter

門脈下垂體GnRH分泌cell體循環顆粒膜細胞卵巣黃體

分泌期子宮増殖期GnRHFSH,LHEstrogenNFPFLHsurger排卵ProgesteroneBBT

(1)妊娠の定義

妊娠とは受精卵が母體體內にあって、母體と受精卵との間に生命的結合を有する狀態をいう。

(2)著床著床(受胎)とは受精卵が子宮內膜の表面に達し、子宮內膜の中に埋設されて、母體組織との間に有機的な

つながりの生じた狀態をいう妊娠は受精卵

に始まり、分娩で終了する

(3)性細胞

卵子:円形細胞だ.運動性はない原形質(卵黃とよばれ、細胞の大部分を占める)と核(中央より偏在し、核小體を含んでいる)よりなる卵黃は営養卵黃(中心部の粗大顆粒をなす)と成形卵黃(周辺部の透明微細顆粒)がある透明帯がある(卵黃の周囲には透明な帯狀の透明帯がある)放射冠がある。放射線狀に付著している顆粒膜細胞である卵子は排卵後數時間で変性死滅すると考えられる精子

長さ:0.05mmだ頭部頚部尾部精液の主な成分は精子(2-3億個)だ弱いアシド-

シス性の膣內より弱いアルカリ性の頚管粘

液

を含む

の頚管へ

と

進

み約

1-2時間で卵管の膨大部に到著する。この間で精子は受精能を獲得する。精子はアシド-

シス性のには弱い、受精能力を持ってるの期間には24-72時間以內と推定されている。(4)受精

受精とは精子の頭部が卵子內に入って卵の核と融合する現象で普通の卵管膨大部で起こる。排卵により卵巣より排出された卵子は顆粒膜細胞包まれたまま卵管膨大部に至るが、この顆粒膜細胞を相互に膠著している粘稠な基質は到達した精子群に含まれる酵素に溶解される。この結果卵子を被っている顆粒膜細胞層は離散され、卵へ精子の進入が容易となる。卵黃中に進入した精子尾部は融解されて消失し、卵の周囲に卵黃膜が形成されて、ほかの精子の進入は不可能となる。(5)卵子及び精子の成熟分裂

受精直前の卵細胞は第二回減數分裂を行って染色體は半減しており成熟卵は女性前核を有する。また進入した精子にも卵子とほぼ同様の成熟分裂がおこり、染色體は半減し、男性前核を有する受胎能力のある精子となる。この両前核が相合して融合し、前核となると、染色體は再び人間固有の46個となる。(6)受精卵の輸送と著床

受精卵は細胞分裂を行いつつ桑実に似た球形の桑実體を形成し、卵管膨大部より子宮腔へと輸送される。卵の輸送は卵管の蠕動と上皮の繊毛運動による桑実體よりさらに発育した受精卵はやがて胚胞といわれる內腔を有する狀態となり、子宮內膜に著床する。受精より著床までの期間はやく一週間である。細胞受精卵

細胞分裂桑実體卵管膨大部より子宮腔へ胚胞著床(6)卵膜

卵膜は外層の脫落膜、內層の羊膜、中間層の絨毛膜よりなり、子宮內で胎児などを被包している。この中、脫落膜は母體性の組織で、羊膜及び絨毛膜は胎児性の組織である。脫落膜羊膜絨毛膜卵膜

A.脫落膜:

受精卵は子宮內膜に著床すると、肥厚増殖した子宮內膜はより一層肥厚増殖して脫落膜となる。部位によって次の3種類に區別される床脫落膜（basaldecidua）

被包脫落膜（capsulardecidua）壁脫落膜（truedecidue）

被包脫落膜床脫落膜

壁脫落膜

1。床脫落膜:妊卵著床部の脫落膜で、妊卵の発育とともにもっとも肥厚増殖し、胎児の繁生絨毛膜とともに胎盤を形成するに至る。

床脫落膜

2。被包脫落膜:

著床した妊卵は脫落膜の中に埋設し、その表面は再び脫落膜でおおわれる

。この卵表面を被包し、子宮腔に面した部分の脫落膜を被包脫落膜という。この部は妊卵の発育とともに次第に反対側の子宮壁に接近し、妊娠第4か月までは、壁脫落膜と接著し、遂には癒合する。以後、次第に退行変化し消失する。被包脫落膜

被包脫落膜壁脫落膜3。壁脫落膜:

妊卵著床部以外の子宮壁內面を被う脫落膜で妊娠第3-4か月までは著しく肥厚し、やく10mmにも達するが、その後は子宮壁の伸展とともに薄くになり、妊娠末期には1-2mm以下となる。

卵膜

B絨毛膜:著床した栄養胚葉はその周囲內膜に進入する

絨毛膜を形成する。初期の絨毛膜にはその全表面に絨毛が発生しているが床脫落膜とともに胎盤を形成する。C羊膜卵膜の最內層を占める。直接羊水に接する。白色の薄な半透

過

性膜である。內面は平滑で光沢を有し、強靭で血管を持たない

2胎児附屬物の形成及び機能

1.胎盤

placenta2.胎膜placentalmembrane3.臍帯

umbilicalcord4.羊水amnioticfluid(胎兒附屬物は胎兒以外の組織だ)A、胎盤

胎盤（placenta）:由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成a

胎盤的形成1.

羊膜(amnioticmembrane)：光滑，無血管、神經及淋巴，具有一定的彈性2.

葉狀絨毛膜(chorionfrondosum)：構成胎盤的胎兒部分，占妊娠足月胎盤的主要部分。與底蛻膜相接觸的絨毛，因營養豐富發育良好，稱葉狀絨毛(phyllodesvillus)滋養層的內層為基底膜，有胎盤屏障作用。3.

底蛻膜(basaldecidua)：構成胎盤的母體部分，占妊娠足月胎盤很小部分b

妊娠足月胎盤的大體結構妊娠足月胎盤呈圓形，重約450~650g，直徑16~20cm，厚1~3cm。胎盤分為胎兒面和母體面胎盤:羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構成

（胎兒面、母體面）

c

胎盤功能在胎盤內進行物質交換的部位，主要在血管合體膜（vasculo-syncytialmimbrane，VSM）血管合體膜是由合體滋養細胞、合體滋養細胞基底膜、絨毛間質、毛細血管基底膜和毛細血管內皮細胞5層組成的薄膜胎盤功能氣體交換;擴散營養物質供應和排除胎兒代謝產物防禦功能:IgG，病毒可通過；合成功能(激素，酶)：HCG;HPL;E;P;縮宮素酶二、胎膜:胎膜（fetalmembranes）

是由绒毛膜（chorion）和羊膜（amnion）組成

三、臍帶是連接胎盤與胎兒的帶狀器官。長：30-70cm（50cm）

D、羊水

充滿在羊膜腔內的液體稱羊水（amnioticfluid）（1）

羊水的來源妊娠早期的羊水，主要是母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液妊娠中期以後，胎兒尿液是羊水的重要來源（2）

羊水的吸收1.

羊水的吸收約50%由胎膜完成2.

消化道也是吸收羊水的重要途徑500-700ml/24h3.臍帶與胎兒角化前皮膚也有吸收羊水的功能羊水の消退經路について：胎兒嚥下；經皮的經路；經膜的經路；膜內經路など（3）

母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡1.母兒間的液體交換，主要通過胎盤（3600ml/h）;2.母體與羊水的交換，主要通過胎膜（400ml/h）;3.羊水與胎兒的交換，交換量很少.（4）

羊水量、性狀及成分1.

羊水量:妊娠8W5-10ml;10W30ml;20W400ml;38W1000ml;40W800ml;過期<300ml2.

羊水性狀及成分：妊娠足月時羊水比重為1.007~1.025，pH約為7.20，內含水分98%~99%，1%~2%為無機鹽及有機物質，羊水中含大量激素（5）

羊水的功能1.

保護胎兒2.

保護母體3.妊娠による母體の変化

A.性器における変化1。子宮もっとも著しい変化がみられる。その大きさ:35cm；重さ:1000g；形は楕円形で；位置:骨盤に越している。硬度:軟らかい収縮

性:性ホルモンによって敏感だ

(1)子宮體

大きさの変化妊娠の開始とともに子宮體は著しく増大する。非妊子宮はその長さ7で重さ50であるが妊娠末期では35と1000に達する。形

の

変化妊娠

す

る

と

妊

卵

の著

床

部位

が

強

く

膨

隆

し、硬度

も

軟らか

くな

る。雙

合

診

上、こ

の

よ

う

な

子

宮

の

局

所

的

膨

隆

を

妊娠

第2-3か月頃にもっとも明瞭に認める。妊娠にと

も

なって

楕円形になる。位置の変化:子宮は妊娠第3か月末頃より小骨盤腔から出て腹腔內へ増大する。(1)子宮體

硬度の変化

子宮體は次第に軟化するが子宮頚の直上部、子宮峽內子宮口付近は雙合診では両指が直接觸れるような感じがある。これを第一妊娠徴候という。妊娠第2-3か月頃にもっとも著明である。

収縮性の変化

子宮筋の感受性は次第に亢進収縮しやすくなる。外來刺激、などに敏感となる。この傾向はとくに妊娠末期に著しい子宮峽

第3か月頃より伸展し長くなり

1cm7-10cm延長する

子宮體腔とともに胎児、胎児附屬物

分娩時には、子宮峽は子宮下部となり、子宮頚管とともに通過管を形成する。子宮頚

子宮頚管:

粘稠な粘液を盛んに分泌して粘液栓を形成し子宮頚管を閉鎖する。子宮膣部:

リビード著色を呈する。膣膣壁は潤軟化し、膣の広さも伸展性も大となる。粘

膜

の

肥厚

も

著しい

う

っ血

に

よりリビード著色を

きたす。乳房色素沈著をみるが、乳腺の増大、増殖、乳輪は広くなり腺の隆起をみとめられる。

全身における変化

1。皮膚色素沈著:妊娠とき體の各部とくに乳房、下腹部正中線、外陰、手術瘢痕、顔面などにかなり著明な色素沈著をきたす。靜脈怒張、靜脈瘤浮腫消化器

つわりほかの消化器系にみられる変化妊娠中は唾液分泌が亢進し便秘にかかりやすいつわり食欲亢進食欲不振循環器

心臓肥大(左心室)転位(左方に傾く)雑音(収縮期)血管肥大、拡張する。靜脈

系

では

怒張、など

を

みる。(経産婦に著しい)血圧(収縮期やや上昇する)血液循環血液量は妊娠月數の進行とともに増加する。32-34w;1500ml.WBCRBCHB呼吸器

胸式呼吸となり呼吸の深さは増す。泌尿器腎臓:妊娠

末期

には

生理

的蛋白尿、糖尿を

きたす傾向

がある。膀胱:妊娠子宮に圧迫されて転位する。このため尿意頻數をきたすことが多い。內分泌腺妊娠によって各內分泌腺は組織學的にも機能的にも著しい変化をきたす。また胎盤が妊娠中の重要な內分泌臓器として登場する。

胎盤HCGProgesteroneEstrogenAndrogenhPL

1。早期妊娠の診斷妊娠の過程はだいたい40週間で三つの時期に分け

られます。

12w(12週末まで)早期妊娠

13w--27w(13週から27週末まで)中期妊娠≥28w(28週から)後期妊娠[自覚症狀(徴候)]不確徴

1．月経停止:(menolipsis)月経週期正常の生育婦人として、もし月経停止は10日間以上、あるいは月経周期によって2か月以上停止すれば妊娠の可能性が高い。

2．つわり(morningsickness):悪心、食欲不振、めまい

3．尿意頻數(urinaryfrequency):前屈の子宮は真骨盤の中で妊娠にともなって増大して膀胱を圧迫して、12週あと大骨盤に達するとこういう症狀をだんだん緩解します。『他覚症狀』半確徴

1.乳房の変化：蒙氏結節(Montgomerytubercles)2.生殖器官の変化：膣壁及び子宮頚部リビード著色を呈す；子宮の変化:（Hegarsign）；増大、軟らかいなど[補助検査]1.超音波検査（Ultrasonography)（1）

Bモード：早期妊娠ときとても確徴な方法だ。もっとも早いのは妊娠5週とき妊娠リングみられる（estationring）（2）

Aモード:もっとも早いのは妊娠7週とき胎児心拍を確認する2.妊娠反応(Pregnancyexamination)

（HCGtest）3.黃體ホルモンの投與試験(Progesteronetest)

妊娠維持する

退縮、白體

月経発來月経停止

妊娠P20mgimqd

月経遅延

3-5日間1週間あと月経発來しい4.子宮頚粘液の検査

(Cervicalmucusexamination)羊歯様結晶楕円形結晶5.基礎體溫測定(Basalbodytempertioncharting,BBT)妊娠黃體月経黃體妊娠の鑑別診斷

卵巣嚢腫子宮筋腫想像妊娠2。

中、後期妊娠の診斷

[他覚症狀』

妊娠中期に入って

1.子宮增大(uterusenlargement):2.胎動(fetalmovement，FM）:3.胎児心音:

妊娠5か月から妊婦の腹壁を介して胎児心音が聞こえる。120-160回/分子宮雑音（uterinesouffle）；臍帯雑音（umbilicalsouffle）

4.胎児部分:5か月あと、腹壁觸診によって胎児の大部分を分かってます。(頭、背、四肢など)

，胎頭圓而硬，3)腹壁から児體の觸診浮球感（ballottemont）:胎児の頭はまるく硬くて、腹壁に胎児の頭にすこし力を押して手をまっすぐあげて浮球感を感じます

補助検査

1。超音波検査

2。胎児心電図3。胎位、定位、胎勢

1.胎勢（fetalattitude）とは、子宮內における胎児の姿勢をいう。できる限り多くの関節を屈曲させる屈曲胎勢である

児背は前方に彎曲し、児頭は前屈して、胎児全體は卵円形となりその容積は最小である。

2.胎位（fetallie）とは、胎児の縦軸と子宮の縦軸との関係をいう。縦位(頭位；骨盤)；橫位；斜位

3.定位（fetalpresentation）骨盤入口に嵌入している胎児の部分を定位という；復合定位（compoundpresentation）

4.胎向（fetalposition）

胎児の定位の指示點と母體骨盤の関係をいう。胎向とは縦位では児背、橫位では児頭が母體の左右いずれに存在するかを示すものだ。

第1分類LOA

頭位第1胎向第2分類LOP

第2胎向第1分類ROA

第2分類ROP縦位顔位第1分類LSA

骨盤位第1胎向第2分類LSP

第2胎向第1分類RSA

第2分類RSP

第1分類LScA

橫位第1胎向第2分類LScP

第2胎向第1分類RScA

第2分類RScP

児背が母體のやや前方に向かうものを背前位または第1分類(LOA)

児背が母體のやや後方に向かうものを背後位または第2分類(LOP)孕期監護:

包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿监护，及胎盘及胎儿度的成熟监测

围生医学（perinatology）又稱圍產醫學，是研究胚胎的發育，胎兒的生理、病理以及新生兒和孕產婦疾病的診斷與防治的科學

围生期是指产前、产时和产后的一段时期

国际上对围生期的规定有4种；

從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產後1周

産科診察法

1。問診（anamnesis）1)姓名、年齢、住所、職業2)遺伝的素因（geneticfactor)3)既往症(pasthistoryoroperationhistory)4)月経(menstrualhistory)5)既往妊娠、分娩歴および児の健否(maritalhistory)6)現在の妊娠過程(thepregnancyprocedure)2、診察外診1)全身狀態2)胸部3)腹部4)下肢3).

腹部

視診(inspection)：腹部の形及び大さ，妊娠線(striaegravidarum)、手術斑痕及び浮腫(edema)など觸診：子宮の形、大さ、硬度、高さ，宮縮の有無，羊水量、胎動、胎児各部の位置（胎產式、胎先露、胎方位）、胎児の大さ，胎児數などLeopold手技がある第1步手法：確認胎產式第2步手法：確定胎背第3步手法：確認胎先露部；確定是否銜接第4步手法:再次核對胎先露的診斷是否正確，並確定胎先露部入盆的程度經四步觸診法，能判定胎頭、胎臀及胎兒四肢的位置3).

腹部

聴診(auscultation)：胎児心音:120-160bpm/分間

；臍帯雑音；胎動音；子宮雑音；大動脈音；腸雑音;測診子宮底の長さ；腹囲；骨盤計測；4。補助検査

超音波Doppler胎児心拍検出裝置11-12w超音波斷層裝置骨盤計測法（pelvimetry）內，外計測法骨盆計測法（pelvimetry）（1）

骨盤外測法（externalpelvimetry）1）

(棘間徑)髂棘間徑（interspinaldiameter，IS）：23~26cm；上前腸骨棘間の距離。2）

(稜間徑)髂脊間徑（intercristaldiameter，IC）：25~28cm；両側の腸骨稜外縁間の距離。間接推測骨盆入口橫徑3）

(外結合線)骶恥外徑（externalconjugate，EC）：18~20cm，間接推測骨盆入口前後徑長度，是骨盆外測量中最重要徑線（1）

骨盤外測法

（externalpelvimetry）4）

(橫徑)坐骨結節間徑或稱出口橫徑（transverseoutlet，TO）：8.5~9.5cm，直接測出骨盆出口橫徑長度5）出口後矢狀徑（posteriorsagitaldiameterofoutlet）：

正常值為8~9cm，出口後矢狀徑值與坐骨結節間徑之和＞15cm時，表明骨盆出口狹窄不明顯6)恥骨弓角度（angleofpubicarch）：90°，此角反映骨盆出口橫徑的寬度

(2)骨盤內測法

（internalpelvimetry）

1）

(對角結合線)對角徑（diagonalconjugate，DC）：12.5~13cm，此值減去1.5~2cm為骨盆入口前後徑長度，又稱真結合徑（conjugatevera）2）

(坐骨棘間距離)坐骨棘間徑（interspinousdiameter）:10cm；

3)坐骨切跡寬度(incisuraischadicawidth)：5.5~6cm；否則屬中骨盆狹窄3。妊婦における一般検査

1)肝功能、腎功能、心電圖、乙型肝炎抗原抗體、病毒2)例行B型超聲檢查3)檢測孕婦血甲胎蛋白值（AFP）、羊水細胞培養行染色體核型分析6.繪製妊娠圖（pregnogram）將檢查結果，包括血壓、體重、子宮長度、腹圍、胎頭雙頂徑值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐（E/C）比值、胎位、胎心率、浮腫等項，填於妊娠圖中胎兒及其成熟度的監護（一）

確定是否為高危兒孕齡＜37周或≥42周；出生體重＜2500g；小於孕齡兒或大於孕齡兒；生後1分鐘內Apgar評分0~3分；產時感染高危妊娠產婦的新生兒；手術產兒；新生兒的兄姐有嚴重的新生兒病史或新生兒期死亡等

胎兒宮內情況的監護

1.

妊娠早期確定子宮大小及是否與妊娠周數相符2.

妊娠中期協助判斷胎兒大小及是否與妊娠周數相符；胎心率的監測3.

妊娠晚期（1）測恥上子宮長度，測量腹圍值，胎動記數，胎心監測（2）

羊膜鏡檢查（amnioscopy）（3）

胎兒心電圖監測（fetaleletrocardiography)（4）胎兒電子監測：能連續觀察並記錄胎心率（fetalheartrate，FHR）動態變化4、分娩監視裝置による妊婦管理

(1)胎児心拍數基線指在無胎動、無宮縮間歇記錄的FHR。可從每分鐘心搏次數（bpm）及FHR變異（FHRvariability）兩方面對胎心率基線加以估計心動過速（tachycardia）心動過緩（bradycardia）基線擺動（baselineoscillation）表示胎兒有一定的儲備能力FHR基線變平即變異消失或靜止型（silentoscillation）提示胎兒儲備能力的喪失(2)一過性胎心率變化加速（acceleration）：是胎兒良好的表現減速（deceleration）分三種早期減速（earlydeceleration，FD）：宮縮時胎頭受壓變異減速（variabledeceleration，VD）：臍帶受壓興奮迷走神經晚期減速（latedeceleration，LD）：是胎兒缺氧的表現早期減速（earlydeceleration，FD）：宮縮時胎頭受壓晚期減速（latedeceleration，LD）：是胎兒缺氧的表現變異減速（variabledeceleration，VD）：臍帶受壓興奮迷走神經預測胎兒宮內儲備能力

無應激試驗（non-stresstest，NST）

至少連續記錄20分鐘。一般認為正常至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15秒縮宮素激惹試驗（oxytocinchallengetest，OCT）4。胎盤機能検査法

胎盤功能和胎盤單位功能的檢查，能間接判斷胎兒狀態1.

胎動12小時>10次2.

測定孕婦尿中雌三醇值：＞15mg/24h尿為正常值，10~15mg/24h尿為警戒值，＜10mg/24h尿為危險值3.

測定孕婦血清游離雌三醇值<40nmol/L4.

測定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值4—11mg/L

原因別分類

１、子宮収縮不全による出血（弛緩出血）２、軟産道裂傷による出血３、胎盤の素因４、血液凝固機能障害による出血分類原因１、弛緩出血

頻度：もっとも頻度の高い後産期出血で、分娩後異常出血の７０％－８０％を占める

原因：子宮筋の収縮および退縮が不十分のため、生體結劄が行わず、主として胎盤剝離面からの出血である。全身性原因と局所性原因にわけられる。すべての分娩異常は弛緩出血を招來すると考えてよい。（１）全身性原因深度の深い麻酔（とくにエテール麻酔）分娩期に鎮靜剤の大量使用精神緊張全身性疲労虛弱體質栄養不良高度貧血すべての遷延分娩難産妊娠中毒症などを合併する

（２）局所性原因子宮筋過度伸展：多胎妊娠巨大児羊水過多症⇒