降低跌倒不良事件的发生原因分析鱼骨图与质量持续跟进

真因分析管理方法管理方法思想上未引起重视人员紧张无陪护思想上未引起重视人员紧张无陪护床栏没拉好防跌倒评估流程不具体传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率床栏没拉好防跌倒评估流程不具体传递物品准确率低传递物品准确率低物品传递准确率防跌倒措施不到位督导不足培训不到位防跌倒措施不到位督导不足培训不到位评估工具不合理评估工具不合理防跌标示不明显跌倒防跌标示不明显跌倒评估工具掌握不够交接班落实不到位，病情掌握不全面评估工具掌握不够交接班落实不到位，病情掌握不全面穿着不合适与疾病有关的感觉、平衡障碍穿着不合适与疾病有关的感觉、平衡障碍护士病人护士病人护士繁忙风险防范意识不足护士繁忙风险防范意识不足宣教不到位文化程度低，依从性差缺乏安全意识年龄大宣教不到位文化程度低，依从性差缺乏安全意识年龄大风险防范意识不足风险防范意识不足工人工人培训不到位责任心不强人员培训不到位责任心不强人员计划（Plan）1、成立持续质量改进小组，采取层级管理，定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。修订跌倒/坠床的预防和管理制度。3、修订《跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单》，改进评估内容和流程，细化预防措施，患者意外跌倒应急预案。4、完善各项防护措施，制作醒目的跌倒警示标示，确保高危患者有醒目的警示标示。5、护理部加强全院护士跌倒危险评估工具的使用培训，确保护士能正评使用分工具，动态的进行危险评估。6、病人跌倒/坠床危险因素评估率100%。7、病人及其陪护跌倒/坠床预防知识知晓率100%。8、加强工人的相关培训，确保赔检时患者的安全。9、护理部等相关科室加强督导，定期与不定期相结合进行检查。10、设定奖励额度，鼓励不良事件的上报。P实施（Do）1、将计划和整改措施利用护士长会议进行传达，并通过护士长传达给每个护士，务必使每个护士都了解并按照制定的计划执行。2、修订跌倒/坠床的预防和管理制度，修订《跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单》，增订了《住院病人跌倒/坠床评估记录单（HumptyDumpty儿童跌倒风险评估量表）》改进评估内容和流程，细化预防措施，患者意外跌倒应急预案。将评估表放入信息系统，全院统一规范使用。3、护理部做好相关培训工作，并对培训效果进行检查。4、护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危患者床头悬挂警示标识，腕带上贴上黄点以提示，门诊高危患者在醒目处贴上提示标识。5、加强宣教工作，每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋，穿着适宜等。指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理等。6、加强工人的培训。7、质量改进小组加强督导，定期或不定期的检查防跌倒/坠床工作的落实情况。检查评估工作是否规范，措施落实是否到位。10、制定相关奖惩制度，并严格执行。DA处理（Action）1、整改措施实施后，跌倒发生率，和占不良事件的比例较整改前有显著降低，达到了预期的目标。2、持续质量改进小组成员对跌倒不良事件进行数据采集，实时监控，对采集的数据进行分析，不断改进工作方法，持续质量改进。C检查(Check)1、实施上述对策后，护士长以及持续质量改进小组成员定期、不定期的检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。2、护士长及持续质量改进小组成员考核护士对病人的跌倒评分是否准确，评估是否及时。并根据检查和考核情况分析护士对评估工具使用的掌握程度，根据情况进行分片区再培训。3、护士长及持续质量改进小组成员