上海交通大学医学院OSCE考试病史问诊

2—般项目5’：您好，我是您的床位医生，需要了解下您的情况。请问您叫什么名字？性别？多大年纪?（今年多大啦？）是少数民族吗？家住哪里？是上海本地人吗？做什么工作的？2现病史：50’疾病名称起病5’主要症状特点10’病因与诱因10’病情发展演变10’伴随症状5’排除、鉴别上消化道出血您哪里不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（呕血黑便）呕血的量有多少？是什么颜色的？黑便的次数？量？颜色是什么样的？有消化道溃疡，肝硬化等疾病的病史吗？之前吃过什么？有没有情绪紧张？外伤？呕血一共几有无头晕心悸，有无咳嗽咳次？当中有缓乏力，肢体冷，痰？呼吸困解吗？怎么缓心率加快，面色难？有无腹痛解？苍白，发热？腹泻恶心？有无使用动物血或铁剂？有无口腔，鼻腔出血？糖尿病您哪里不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（二多一少.并发症：眼病，肾病，酮症酸中毒）一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤之前体重多少？有没有高糖饮食？有没有经常运动或者体力活动？多尿多食多饮消瘦的症状有无加重？眼睛看东西怎么样？有没有皮肤瘙痒？呼气中有没有烂苹果味？全身代谢紊乱（有无体力减退，心悸气促，食欲减退，恶心呕吐腹胀，尿频尿急尿痛）有无咳嗽咳痰，呼吸困难？有无腹痛腹泻恶心呕吐？有无头晕心悸？有没有胰腺，肝脏方面的疾病？有没有服用过皮质激素类的药物？有没有情绪紧张？应激？有没有月经紊乱？心绞痛您哪里不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（发作性胸痛，有缓解）发作性胸痛在什么部位？是什么样的痛？持续多长时间？胸痛之前有没有什么特殊的胸痛的发展是怎么样的，有缓除了胸痛之外有没有其它症有没有头晕，腹痛，呕吐，咳嗽，事？（体力劳动，解吗？怎么缓状？（心悸，焦咳痰，呼吸困情绪波动）解？发作的频率？虑，皮肤冷，出汗？）难？阑尾炎您哪里不舒服？何时何地右下腹痛开始在哪里，有转移有没有饭后运腹痛是持续性的还是间断性有没有恶心呕吐，腹胀，厌以前有没有消化道溃疡史？

何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（转移性右下腹痛）吗？转移过程大概有多久？腹痛是持续性的还是间断性的？是什么样的痛？有多痛？动？有没有过肠道蛔虫感染？有没有粪石还是结石？的？有缓解吗？怎么缓解？食？有没有发热？体温最高到多少？有感觉心跳的快吗？有没有停经史？有无血尿？绞痛？结石史？胆囊炎您哪里不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（右上腹痛）腹痛的部位在哪?有没有放射到右肩背？是什么样的痛？绞痛还是胀痛？有多痛？腹痛发作前在干什么？有没有进食油腻脂肪？还是在睡觉？有没有胆囊结石？腹痛持续时间多久了？中间有缓解吗？怎么缓解？有无恶心呕吐？有无发热？体温最高多少？有无皮肤瘙痒？有没有人说你眼球发黄有无右下腹等其他部位疼痛？有无腹胀，肛门停止排便排气？有无消化道溃疡史？有无停经史？有无血尿？肠梗阻您哪里不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（痛叶胀闭）腹痛是什么样近几年有没有腹痛持续了多久？有没有过缓解？缓解的间期一般多久，有没有逐渐缩短？腹痛有没有感觉明显加重？或者变成持续性？呕吐频繁吗？腹胀有加重吗？痛吐胀闭腹痛有没有转移？有无右下腹等其他部位疼痛？有无消化道溃疡史？有无停经史？有无血尿？的？有多痛，是做过手术？持续的还是阵食欲下降发的？持续多有没有感染过久了？在什么部位？呕出来蛔虫？有无发热？体温最高多少？的东西是什么有没有肠道肿瘤？样的？从什么时间开始呕吐有无腹泻？的，呕吐的频率？腹胀是什么时候开始的？一直持续吗？什么时候开始没有排便排气的？如果有排便，粪便是什么颜色的？有没有疝？有没有长期便秘？有没有胆道结石？最近有没有得过急性肠炎？或者中毒？异位妊娠您哪里不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？突发腹痛，XX流血，停经停经了吗？停经多长时间？XX不规则出血是什么时候？量多少？什么颜色？是什么样的？腹痛从什么时您有没有过慢性输卵管炎？采取什么方式避孕？有没有进行过辅助生殖技术？腹痛是持续性的吗？持续多久？有没有加重或者缓解？加重或缓解的因素是什么？有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感有没有发热？体温最高多少？有没有出现面色苍白，四肢冷，脉搏快的感觉？有没有恶心呕吐？腹胀腹泻？腹痛有无转移？有无卵巢囊肿病史？有无子宫内膜异位症病史？有没有过不洁性生活史？

候开始？突发的还是逐渐发生的？在哪里？单侧还是双侧？持续多久？什么样的痛？有多痛？有没有向肩胛部放射？觉？子宫肌瘤您哪里不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（经量增多经最早的症状是什么？持续时间多久了？以前月经量多少，经期多长？现在呢？月经什么颜色的？腹部的包块在什么位置？大小能感觉到吗？大小有变化吗？症状持续了多久了？出现症状之前有什么特殊的事情或者诱因吗？症状是怎么样演变的？有没有加重或者缓解？加重或缓解的因素是什么？有没有感觉头晕，乏力，心悸，面色嘴唇发白？压迫症状：有没有尿频尿急，排尿困难？有没有下腹部坠胀，便秘？有没有腰酸背痛？有没有呕吐，发热，急性腹痛？有无停经史？早孕反应？有无腹痛？有无痛经史？有无绝经后XX出血？不规则XX流血？期延长，腹部包块，压迫症状）肺炎宝宝有什么不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？（发热，咳嗽,发热从什么时候开始？体温最高多少？咳嗽是剧烈的还是轻咳？单声还是连续？有无鸡鸣样吼声？无痰还是有痰？痰是什么样的？气促是什么时候出现的？之前是不是有过感冒啊？家里人是不是有人感冒？是不是去了人多的地方？咳嗽在什么时候最重？持续性的还是间断性的？有没有缓解？缓解因素？体温是怎么样变化的？除了这些还有没有别的症状？有无发绀？鼻翼煽动？呼吸困难？心率突然很快？面色苍白？少尿或无尿？烦躁嗜睡？腹痛腹泻？恶心呕吐？有无喘息？有无异物吸入史？有无结核接触史？气促,湿锣音）新生儿黄疸宝宝有什么不舒服？何时何地何种情况？突然发生的还是逐渐发生的？黄疸是什么时候出现的？母亲和胎儿的血型分别是什么？有没有服用过什么药物？比如磺胺？有没有新生儿肝炎？胆道闭锁？黄疸从什么时候开始的？持续性了多久？有没有加重？加重或者缓解的因素？除了这些还有没有别的症状？？这次之前有去医院看过吗？哪家医院？做了什么检查？诊断结果是什么？吃了什么药？效果怎么样?生病以后，您觉得食欲怎么样？大小便还正常吗？睡眠好不好？体重有没有改变？2既往史5’：传染病、外伤、过敏及与现病史有关疾病：以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？得过什么大病没有？得过肝炎结核伤寒等传染病没？以前动过手术没？有没有什么外伤？有食物药物过敏吗，比如青霉素？有接种过疫苗吗？2系统回顾10’u呼吸、有无咳嗽咳痰？咯血？呼吸困难？胸痛？U消化、有无呕吐？呕血？黑便？便血？U循环、有无心悸？心前区疼痛？水肿？少尿？U泌尿、有无尿频尿急尿痛？尿色？尿量？U造血、有无乏力？头晕眼花？耳鸣？心悸？瘀点瘀斑？U内分泌、有无怕热？食欲异常？多渴？多尿？U神经、有无头痛？嗜睡？感觉运动异常？U肌肉骨骼系统：有无关节肿痛？外伤？2个人史5’职业习惯、工作条件、嗜好：（出生在什么地方？一直在那生活吗？）（工作环境怎么样？）平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少？儿科的话包括：平史：母亲是第几胎第几产？出生体重？分娩时是否足月、早产，过期产？生产方式？有无窒息或产伤，Apgar评分？喂养史：母乳还是人工或者混合？何种乳品？配置方法？哺乳次数？断奶时间？添加辅食时间？品种及数量？有无挑食，偏食，零食？生长发育史：体重，身高，前囟关闭时间，乳牙萌出时间，何时抬头，会笑，独坐，走路？何时叫爸爸妈妈？学习成绩和行为表现？2月经史/婚育史5’初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄；婚、育、产情况：（现在还有月经没，什么时候没的？）平时月经规则吗？初潮是什么时候？多长时间来一次？一次多长时间干净？最近一次是什么时候？月经量怎么样？什么颜色？平时有无痛经，有无白带增多？2家族史5’父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病：多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗，你爱人身体怎么样，几个孩子，孩子们身体怎么样，您的父母呢？（如果不在多大年龄去世的，什么病。）家里有什么遗传疾病吗，比如高血压，糖尿病什么的？2检查报告5’对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问

病种诊断依据鉴别诊断治疗原则上消化道出血l主诉：呕血，黑便，l查体：失血性周围循环衰竭l辅助检查：粪便隐血+,HblRBC1l呼吸道出血l口，鼻，咽喉部出血l进食引起的黑便l下消化道出血l一般急救措施l积极补充血容量l止血措施（手术，内镜，介入）糖尿病l主诉：l查体：l辅助检查：空腹血糖＞7.0mmol/L,餐后两小时血糖＞11.1mmol/Ll继发性和特异性糖尿病（甲亢，Cushing，嗜铭细胞瘤）lI型、II型糖尿病l单纯肥胖l糖尿病教育l饮食治疗l运动疗法l口服降糖药l血糖监测心绞痛l主诉：发作性胸痛l查体：心率f,血压f,焦虑，肤冷，出汗l辅助检查：EKGl心肌梗死，心脏神经症，重度主动脉瓣狭窄l肺炎，肺栓塞，气胸l消化性溃疡l肋间神经痛l一般治疗l药物治疗（硝酸甘油等）l经皮冠脉介入术,冠状动脉旁路手术l运动锻炼疗法阑尾炎l主诉：转移性右下腹痛l查体：麦氏点压痛，Rovsingsign,腰大肌实验阳性l辅助检查：白细胞fl胃十二指肠溃疡穿孔l妇产科疾病：异位妊娠l右侧输尿管结石l急性肠系膜淋巴结炎l禁食，补液，抗生素治疗l完善各项术前检查（常规检查和特殊检查）l急症行连续硬膜外麻醉下阑尾切除术胆囊炎l主诉：脂肪餐后右上腹部剧烈绞痛l查体：Murphy征阳性l辅助检查：白细胞f，总胆f超声胆囊增大，囊壁增厚l胃十二指肠急性穿孔l急性阑尾炎l急性胰腺炎lAOSCl急性肠梗阻l禁食，解痉，注意一般情况（神智，呼吸，血压）l对症治疗（抗休克，纠正水，电解质紊乱，抗感染）l手术治疗：胆囊切除术肠梗阻l主诉：痛吐胀闭l查体：脱水，肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，移动性浊音+，腹部压l急性胰腺炎l输尿管结石l胃肠减压l纠正电解质紊乱和酸碱平

痛或腹膜刺激征l辅助检查：电解质紊乱，腹部平片气胀肠襻，液平l机械性VS动力性l单纯性VS狡窄性衡l抗感染l手术治疗：解除梗阻或肠切除术异位妊娠l主诉：停经，腹痛，XX出血，休克l查体：压痛，反跳痛，包块，XX出血，宫颈举痛，子宫漂浮感l辅助检查：B超，妊娠试验hCG+,腹腔穿刺出陈旧性不凝血l流产l黄体破裂l卵巢囊肿蒂扭转l卵巢子宫内膜异位囊肿破裂l急性盆腔炎l急性阑尾炎l一般治疗，对症治疗，注意观察生命体征l紧急处理大量内出血：输卵管切除术l药物治疗：甲氨蝶吟子宫肌瘤l主诉：经量增多，经期延长，下腹部包块，压迫症状l查体：肿块，子宫增大l辅助检查：B超，宫腔镜l妊娠子宫l卵巢肿瘤l子宫腺肌病l子宫恶性肿瘤