医院“加强手卫生管理”活动方案

医院“加强手卫生管理”活动方案以手卫生管理为契机，更好地提供优质医疗服务，保障人民群众健康权益，全面提升医院感染防控工作，特制定本方案。一、 指导思想深入贯彻落实《医务人员手卫生规范》 （卫生行业标准WS/T313-2009），坚持“科学管理、突出重点、强化落实、求真务实”的原则和标准预防的理念，进一步规范手卫生管理，营造手卫生氛围，形成手卫生文化，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。二、 活动目标利用3年左右的时间，通过开展“手卫生”活动，全面了解医务人员手卫生现状和医院手卫生设施配置，分析影响医务人员手卫生执行力的因素，针对存在问题及其影响因素，制定多层次全方位的干预模式，加强持续质量改进，到XXXX年底，全面提高手卫生依从性。三、 活动范围及主题全院各临床、医技科室、门诊诊疗室以及各服务窗口。活动主题：加强手卫生管理，降低医院感染。四、 组织管理成立医院“加强手卫生管理”活动领导小组，制定计划，完

善制度，指导、督促全院各科室开展工作。组长：XXX副组长：XXX、XXX成员：XXX、XXX、XXX、XXX“加强手卫生管理”活动办公室设在感染管理科，张倩茹任办公室主任。五、实施步骤本次活动分三年完成，第一年完成宣传动员，查找薄弱环节以及培训工作，全面营造手卫生氛围，形成手卫生文化。第二年完成整改与提升，做到持续改进，积极推进手卫生活动深入、扎实、广泛开展，全面做好各项迎查准备。第三年成果巩固验收阶段。实、（一）筹备启动宣传教育阶段（XXXX年3月—XXXX年6月）幅，通过召开“加强手卫生管理”活动启动仪式大会，医院网页、电子宣传栏、院报、工作电脑屏保、幅，通过召开“加强手卫生管理”活动启动仪式大会，医院网页、电子宣传栏、院报、工作电脑屏保、形式，在院内外营造形成“大家齐动员、时刻提醒、悬挂标语横展板等多种自觉遵循”的良好手卫生依从性氛围，使全院职工知晓开展“加强手卫生管理”活动的重要性及意义。以5月5日“世界手卫生日”为契机，开展宣传周活动。加强相关规范与标准的学习并制定各类人员岗位职责和标准。由医务、护理、后勤、院感等部门组织院级培训，各科监控人员负责组织本科室内的培训，活动办公室负责组织人员督查；（二）工作推进（XXXX年7月一XXXX年5月）1、 开展手卫生宣传画大比赛。由临床、医技以及门诊各科室制作宣传图画上墙评比，在科室内形成手卫生活动的大氛围，既能使医务人员学习并认识到手卫生工作，同时，可对患者及陪护起到很好的健康宣教功效，作为我院推进优质服务的着力点之一。2、 调动监控人员积极性，在科室内开展手卫生依从性的督查工作。充分发挥三级网络作用，由各科监控人员每周进行随机调查至少一次并在科室内反馈以促进本科室手卫生依从性提高，资料保存备查。活动办公室应定期负责督查并与监控人员所调查结果进行比较；3、 全面完善手卫生设备与设施。活动办公室应对全院手卫生设备及设施进行调查，针对存在不足问题负责督促整改，为全院医务人员提供便捷有效的手卫生服务产品及设施；4、 增加手卫生宣教工作。印制统一的手卫生宣教资料。在患者入院后增加手卫生相关知识宣教内容。针对特殊患者或有感染风险患者应加强手卫生宣教，指导其正确使用速干手消毒剂及洗手指征等内容。5、 在全院范围内开展手卫生相关问卷调查工作，初步了解我院手卫生相关基底工作。如各科室手卫生用品、手卫生依从性及相关知识等的调查工作。6、在全院范围内广泛开展手卫生相关知识掌握与技能考核工作。通过深入培训，对广大医务人员进行知识掌握与技能考核，初步选拔人员优秀人员。（三）阶段性评价与经验交流（XXXX年1月—XXXX年3月）“加强手卫生管理”活动办公室根据全院活动开展情况进行阶段性评价督查，了解落实情况和进度，选择部分落实较好科室开展经验交流，并选拔人员参加省卫生厅组织的技能考核，争取在省级比赛中获取优异成绩。（四）整改与提升（XXXX年6月—XXXX年9月）活动办公室将根据检查存在问题及时反馈并全面落实整改，建立健全保障机制和手卫生管理的长效机制。同时在相关科室抽取部分医生、护士、护士长以及科主任参加手卫生相关考核工作，并做好各项迎查工作。（五）总结（XXXX年10月一XXXX年12月）“加强手卫生管理”活动办公室将从手卫生设施配置完好率、手卫生依从性、洗手正确率、相关知识知晓率、手消毒剂用量基准达标等指标进行全面评价、分析比较，取得活动成效和经验总结。召开总结大会，通报活动结果。对手卫生氛围浓、患者和社会反映好、专项检查得分高、活动成效显著的科室与个人进行表彰。四、活动要求（一） 要充分认识到手卫生活动的重压意义。卫生厅目前已将开展“手卫生”活动与“医疗质量与医疗安全检查”、“等级医院评审”、“医疗机构执业许可及执业许可校验”等相结合，作为医疗质量和医疗安全评价以及等级医院评审的重要要素之一，作为医疗机构执业许可及执业许可校验等基本条件。树立标杆，以点带面，点面结合，深入推进。作为市级院感质控中心挂靠单位，应将我院打造成标杆单位，全院应有高度意识。（二） 认真贯彻落实，扎实稳步推进。加强领导，提高认识，积极参与，各负其责，抓好落实，使“加强手卫生管理”活动取得实实在在的效果。（三） 严密组织、精心实施：各科室要按照活动办公室的统一要求开展各项工作并保证顺利完成。（四） 加强督导检查，确保取得实效。各相关职能科室应适时组织人员开展检查工作，运用活动办公室制定的医务人员手卫生质量考核标准，注重查问题，找差距，切实落实手卫生规范，实施同质化管理，达到持续质量改进的目标。各相关科室要按照本通知要求将手卫生与医院感染防控纳入医疗质量管理和科室管理的整体规划中，从多方面给予必要支持，认真组织实施，确保取得实效。附件XX省医疗机构手卫生检查评分标准（100医院名称 医院等级 检查者 检查时间检查项目检查内容标准检查方法一、医院组织领导（15分）1、 医院领导高度重视手卫生管理工作，开展手卫生活动提高手卫生依从性作:今年的院感管理重点工程。2、 制定切实可行的工作方蕤确目标任务、进度安排和保障措施。3、 院领导主持召开院感管理委员会究解决手卫生工作中存在的相关问题。4、 建立完善的院感管理三级网络系统。5、 根据《医务人员手卫生规范》的要求制定并完善院、科两级手卫生管理制J规范及标准。将.查阅医院感染管理三级网络人员名单，院感管理为相关职能科室和临床院感重点部门2分）查阅院领导主持及参加院感管理委员会的记录分查阅医院感染管理科、临床科室两级院感工作计其中必须含有手卫生管理的内容2分）查阅院、科两级手卫生管理的规章制度。分）查阅医院感染管理科及临床重点部门手表面培养记录，符合要求。（2分）查阅临床科室关于手卫生知识的业务学习记录分查阅血透室、供应室ICU、检验科、口腔门诊手卫液、速干手消毒液、干手纸及各类手套清单，领比基本相当。（2分），8.到一个病区查看针对病人及家属的手卫生健康教度、（2分二、手卫生宣传与培训（20分）1、 医院感染管理科有针对全院的手卫生传的计划与活动记录。2、 有全员手卫生培训计划与考核材料。3、 临床部门有针对不同层次人员进行的卫生培训与考核活动。手卫生培训有J效，手卫生意识和手卫生知识掌握良］旬.查阅医院开展手卫生宣传记录3片、标语、视频等资查阅院、科两级手卫生培训计划2分）院、科两级手卫生培训材料与记录齐院级培训包」签名册、培训课件与讲义、理论考试卷或操作评表与培训成效分析。科室培训或业务学习有时间手员及内容。（5分）成4.随机提问不同层级、不同专51名医务人员手卫生才好。责。（5分）5.询问实习、进修和工勤保洁人员接受手卫生培训

果。（3分）询问隔离病人及家属手卫生相关要求。分）所有洗手池墙上有洗手图。1分）三、手卫生制度落实与管理监控（45分）1、 医院感染管理科有近年的全院各类人员手卫生依从性和正确率数据资料，有态的督查、总结、反馈和整改指导活动并与科室质控绩效考核分值及个人考核挂钩。2、 临床院感管理小组成员每季度有常态手卫生依从性实际落实情况的随机检查总结分析与反馈，以及整改与成效活动记录，监控结果与个人绩效挂钩。3、 手卫生意识较强，现场检查实际手卫依从性习0%正确率歹0%。1.以陪护身份暗访烧伤科、血液科病房察并记录至I•常人员手卫生依从性和正确莉用手机拍照或摄像。J2.以患者身份挂号到口腔科门诊、皮肤科门诊，观（名医务人员手卫生依从性和正确率。3.以陪护身份到血透室、抽血室，查看记录至少医的生依从性和正确率。：4.计算以上1.2.3被查者手卫生依从/执行率和正确;J与（15分）到呼吸内科、产科、检验科查看手卫生设施是否生含洗手图、非手触式水龙头、洗手液、干手纸分实地查看手术室含门诊及其他专科小手术室洗手设合要求。（3分）实地查看速干手消毒剂安放位置是否符合要求，疗车、护理车、查/病历车、抢救车、走廊、病方干手消毒剂有无开瓶时间，是否在有效期内。（3分）理论考试，从人事科档案中抽取血透室护人，IC士各2名，感染性疾病科医护各人，儿科医护各,护各1人，神经内科医生人，神经外科护士人，1人，呼吸科护士人，检验种人，骨科实习医生师1人，护工1人，其中有科主任至少人，护士长共20人，集中理论考试，试卷由检查专家提供和分）操作考试，从以上20人中抽1位科主任、1名护士长1名护士和1名护工均人，抽签进行清洁洗手或卫生按手卫生操作评分标准打分。5分）到手术室（含门诊及其他小手术室）实地查看外

名手术护士外科洗手正确率情材。分）11.访谈病人，到神经内科和产科病房，询位病人卫病房医务人员的手卫生执行情材4分）四、支持保障系统（10分）1、 医院后勤科保障手卫生设施功能正主，动巡查，维修及时，维修及巡查记录完整；2、 药剂U科保障手消毒用品配备充廊存符合要求，下送到位。发放与统计记录清晰资料可随时调阅。速干手消毒剂索证资齐全。3、 物资耗材供应部门（医工部、库房、中心）保障手卫生耗材洗手液、干手纸、各类手套）配备充足，下送到位，发放统计记录清晰，资料可随时调阅。到后勤管理科或相关维修部门查阅水龙头等维修分）在某临床科室打电话通知后勤科或相关维修部门急报修，等候。15分钟内维修人员携带维修工具至到药剂U科库房检查速干手消毒剂存放情况，查阅，放记录符合要求。（2分）:料手消毒剂索证符合要求。2分）5.到物资耗材供应部门检查速干手卫生耗材存放情手套存放，查阅手卫生耗材发放记录。分）物流〔与五、手卫生管理年度考核动态评价：持续质量改进（10分）1、 院感管理科对临床科室有手卫生管理考动态评价以及按DCA进行持续质量改进的资料。2、