神经根型颈椎病诊疗方案

附件1诊疗规范中医病名：颈痹病西医病名：颈椎病颈椎病系指颈椎及其附属结构退行性改变，刺激或压迫相关组织出现的一系列临床症状、体征。依病变部位和临床表现可分为神经根型、颈型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及混合型。中国古代文献中虽然无颈椎病的对应病名，但是很早就意识到这一疾病的存在。中医学有关颈椎病的论述散见于“痹证”“痿证”“头痛”“眩晕”“项强”“颈筋急”“颈肩痛”等条目下。一般认为，颈椎病属于中医学“骨痹”范畴。中医认为，外伤、劳损及外感风寒湿邪影响了气血的正常运行，气血不畅，产生疼痛、麻木，不能约束骨骼和稳定关节，以致产生“骨错缝，筋出槽”，当机体受风寒侵袭、疲劳、睡眠姿势不当或枕头高低不适等，使颈部过伸或过屈，颈部肌肉、韧带不协调或者神经牵引压迫可促成本病。一、诊断参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中制定的颈椎病(神经根型)诊断标准进行诊断。二、中医治疗方案神经根型颈椎病（颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，压顶试验、臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验阳性。颈椎X线片示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。CT检查可见椎体后缘骨质增生及神经根管变窄。）1、内治法（1）风寒阻络证主证：颈部感受风寒而发病，肢体酸冷，得温则舒。次证：颈项僵痛，活动不利，肢端麻木疼痛，四肢拘急，或者肌肉微弱，指趾麻木。舌质暗，苔薄白，脉沉弦或沉迟。治法：祛风散寒，调和营卫。方药：桂枝加葛根汤加味。成药：风湿骨痛胶囊（2）气滞血瘀证主证：因颈部外伤或损伤而发病，颈项强痛，动则加剧，痛点固定不移。次证：常伴有肢体麻木，舌质淡红，或紫暗有瘀斑，脉弦或涩。治法：通经逐瘀，理气行滞。方药：桃红四物汤加减。成药：三七伤药胶囊（3）气血不足证主症：颈项胀痛沉重，眩晕、头痛、膝软、畏寒肢冷。次症：耳鸣，心悸，气短，夜尿频，舌淡苔白，脉沉细弱。治法：益气养血，通络止痛。方药：归脾汤加熟地、木瓜、威灵仙。（4）肝阳上亢证主症：眩晕，头痛，目赤，舌淡苔白，急躁易怒。次症：面红，口干，便秘，溲赤，舌红，苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳，通络止痛。方药：天麻钩藤饮加络石藤、路路通。2、外治法（1）针灸治疗①风寒阻络证取穴：风池、大椎、风府、玉枕、天柱、大杼、曲池、颈夹脊、肩中俞、肩井等穴。②气滞血瘀证取穴：风池、天柱、肩井、肩贞、阿是穴、肩中俞、后溪、曲池、手三里、外关、合谷等穴③气血不足证取穴：风池、风府、天柱、印堂、后溪、百会、列缺、气海、血海、颈夹脊、太阳等穴。④肝阳上亢证取穴：太渊、太溪、大杼、眉冲、风池、大椎、承光、通天、肝俞、肾俞、太冲、足三里等穴。以上穴位，每一病症用一组穴位，每次可取4-6穴，针刺补、泻兼施，留针20—30分钟，中间行针一次，一天针一次，10天为一疗程，隔2-3天可以进行下一疗程，病情重者可以连续进行治疗2个疗程。（2）牵引治疗牵引时病人取仰卧或坐位，用枕颌牵引带托住后枕部和下颌向头部方向做牵引，牵引力要同时作用于下颌和枕部。为使椎管内保留间隙处于最大容积，常于轻度前屈位牵引。牵引重量开始约3kg,可逐渐加至6kg左右，牵引时间每次20分钟左右，每日1次,15天为1疗程。也可采用小重量（如2kg）做24小时持续牵引。（3）手法推拿：①患者取坐位，术者站于背侧方，用一指禅推、指揉等手法，沿颈和肩背两侧进行操作，自上而下，反复3～4遍。以拇指点揉、按风池、肩井、风府、头维；揉按、弹拨大椎、天柱。反复操作3～5分钟。②术者站于背后，以一手挟额部，用另一手五指指腹分别拿头顶督脉和膀胱经，自前发际拿至后枕部风池穴，往返5～6遍，然后用拇指和其余的四指指腹罗纹面着力，自太阳穴经头维、角孙、耳后高骨推至两侧风池穴，反复操作3～5遍。③术者用一手的大拇指按大椎穴，另一手压住下颌部，两手相对用力，另一手撑于头顶百会，然后将患者头部从左到右，再从右到左摇动5次，再按揉患肢曲池、手三里、内、外关、列缺、合谷诸穴，每穴约2分钟，以搓揉、抖法作入，钩针的针尖不能超过横突后结节，再向深处则是椎动脉、血管、神经根、脊髓等。其目标是关节突关节，可边进针边钩提，边体会，与脊柱的方向必须是垂直的，在钩着“病灶”或部分肌肉组织时，首先少用力，看病人有无疼痛或牵拉神经的反应（疼痛、放射感、放电感、憋麻感、局限性痉挛或全身痉挛），慢用力，向上钩提，在这个钩提过程中一定注意病人的反应，如突然疼痛、向肩或上肢、下肢等处的放射反应，四肢肩部串麻感等，是触及神经或血管而引发，马上停止钩提，必须原路退出，调整部位再钩提，钩提3～5次不等，有落空感即可，如针孔出血，压迫血止后再钩提，达到减压、减张的目的即可，术毕用用神经妥乐平3ml、VB120.5ml、注射用水0.5ml混合液各针眼注射1ml左右以防粘连，用无菌敷料压迫1～2分钟后再用酒精棉球对针眼局部消毒一次，然后针眼上方置一盖敷料，用胶布加压包扎，观察15分钟，4天后除去敷料，10～15天治疗一次，3次为一个疗程，每次取1～2个穴位（双侧），可轮流取穴。三、中医治疗效果（一）疗效评价指标１、症状、体征分级量化评分参考文献资料“颈椎病(神经根型)中医证候测评量表编制及信度测[J]．四川中医，2006，24(8)：31～33”，对本病的主要临床症状和体征进行分级量化制定评分标准表1颈椎病(神经根型)症状、体征分级量化评分表因子及条目等级分值1.主症0～241.1颈肩肢痛程度4级0～61.2颈肩肢痛频度4级0～61.3颈肩肢痛持续时间4级0～61.4上肢麻木5级0～41.5颈项僵硬5级0～22.颈部活动度0～82.1前屈5级0～22.2后伸5级0～22.3侧屈5级0～22.4旋转5级0～23.体征试验0～63.1压顶试验2级0～23.2臂丛神经牵拉试验2级0～23.3椎旁压痛试验2级0～24.上肢运动感觉0～44.1上肢肌力2级0～24.2上肢感觉2级0～25.心理及社会适应5级0～4(项下粗分计)5.1觉得闷闷不乐，情绪低落5.2比平时容易激动、生气、烦躁5.3对自己的病情感到担心5.4睡眠比往常差5.5难像往常一样与人相处6.生活质量0～46.1发病期间日常生活需要帮助情况5级0～26.2发病期间工作情况5级0～2总量表0～50注:所有条目记分，分值越高，程度越重各组根据观察指标分别在治疗前、治疗10次、治疗20次后对患者进行评分以判定治疗效果。疗程结束2个月后随访一次，再次进行评分观察远期疗效、有无后续不良反应等。（二）疗效判定标准本研究采用中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中所制定的颈椎病疗效判定标准。１、采用症状、体征量表评分积分比（疗效指