动物福利伦理审查报告

附件二动物实验福利伦理审查报告ApplicationFormForWelfare&EthicalInspectioninAnimalExperimentation、基本信息(BasicInformation)实验项目名称NameofResearchProject项目负责人姓名NameofApplicant职称/职务Professionaltitle电话/传真Telephone/FAX电子邮件E-mail单位名称NameofInstitute动物实验设施名称NameofAnimalfacility许可证编号No.ofLicense动物实验设施地点AddressofAnimalFacility实验周期ExperimentalPeriodsFrom: mm dd yyyyTO mm dd yyyy、直接进行动物实验的人员资料(InformationofPersonnelresponsibleforanimalcare&use)：姓名Name性别Gender职称/职务Professionaltitle岗位证书编号No.ofCertification动物实验经验ExperienceofAnimalExperiment□有Experienced□需要市教UnderthesupervisionofotherExperiencedpersonnel□有Experienced□需要市教UnderthesupervisionofotherExperiencedpersonnel□有Experienced□需要市教UnderthesupervisionofotherExperiencedpersonnel三、实验动物信息(LaboratoryAnimalsInformation)动物品种/品系AnimalSpecies年龄/体重Age/Weight数量(Quantity)供应单位及许可证编号Supplier早占1.2.3.四、 动物饲养(AnimalBreeding)由动物中心专人负责(Chargingbyspecialpersonintheanimalcenter)；由实验室人员负责，负责人姓名(Chargingbylabstaff,nameofprinciple)：五、 简述下列实验步骤(Describethefollowingexperimentstepinbrief)：使用麻醉药品名称及麻醉方式(NameandMethodsofAnaesthesia)：注：使用超过一种实验动物时，须分别填报每种动物所使用之药品剂量(Intheoccasionthatmorethanonesortofanimalisneeded,Pleasefillouttheleechdomdosagethateachsortanimalisused.)。无须麻醉原因(ThereasonofnoAnaesthesia)：若动物需长时间保定超过四小时，请说明所用器械与方法 (Ifanimalshouldbeimplementedrestraintformorethan4hours,PleasedescribetheMethodsofrestraint)：六、请说明实验结束后动物的处置方式(Pleaseexplainthedisposalmethodsofanimalafterexperiment)：(1)实验后动物疼痛处理及照顾办法(Thetendancemethodsforanimalafterexperiment)：安乐死的方法(Methodsofeuthanasia)：尸体处理办法(Disposalofcarcase)：□委托动物中心处理(Consignittoanimalcenter) □其它:(Others)本人保证以上所填数据完全属实(Iassurethattheabovedataistrue.)项目负责人签字(SignatureofApplicant):单位盖章(SealofInstitution)：填报日期(Date)月(MM)日(DD)年(YYYY)

^查^果(resultofInspection)口通过Approve建议事项：suggestions建议事项suggestions实验动物福利伦理审查委员会L