吞咽障碍筛查与康复护理

吞咽障碍(dysphagia)

筛查与康复护理主要内容吞咽相关知识吞咽障碍的定义吞咽障碍筛查的意义吞咽障碍筛查的方法吞咽障碍的康复护理吞咽的解剖：颊、唇、齿、软腭、咽部、喉、食管等器官及肌群吞咽有关的神经支配神经功能三叉神经V面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动面神经VII味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌舌咽神经IX喉部感觉，乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌迷走神经X颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经XII舌内外肌和舌肌的运动副神经XI协助迷走神经的活动吞咽反射外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）孤束核（外周感受器信息汇总）延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）运动神经元（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）吞咽相关肌肉上位中枢（大脑皮层）吞咽障碍的定义吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食－吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。吞咽障碍的原因各种影响正常吞咽的因素均可导致吞咽障碍一、功能性吞咽障碍：肌肉病变：多发性肌炎、重症肌无力神经性病变：脑卒中、帕金森、多发性硬化食管动力性病变：食管反流、食管、贲门失迟症二、器质性吞咽障碍：口、咽、喉、食管等解剖结构异常，如器官的炎症、肿瘤、损伤等三、其它原因：气管切开、鼻饲管留置、药物（镇静、抗胆碱药……）……吞咽障碍筛查的意义(1)筛查是否存在吞咽障碍；(2)明确吞咽障碍的病理变化；(3)确定有无误吸的危险；(4)确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍治疗提供依据。吞咽障碍是脑卒中及脑外伤患者常见的并发症，有50%存在不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍临床评价功能检查摄食过程观察RSST饮水试验录像钡剂吞咽X线检查电视内窥镜吞咽检查肌电图超声波吞咽动作仪临床评价一：摄食-吞咽过程评价①先行期（对食物的认识）：意识状态脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）食欲②准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合口唇闭锁食物从口中洒落舌部运动(前后、上下、左右)下颌(上下、旋转)咀嚼运动、进食方式有无流涎变化临床评价一：摄食-吞咽过程评价③口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。④咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。⑤食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。临床评价一：其它相关评价基础疾病(脑损伤、肿瘤、肌无力)身体状态(发热、脱水、低营养、呼吸、体力)引起吞咽障碍的食物性状一次摄食量、吞咽所需时间、吞咽体位帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳环境、帮助者的问题等。临床评价二：反复唾液吞咽试验（RSST）由才藤荣一在1996年提出，是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法。被检查者采取坐位，卧床者抬高床头30°。检查者将手指放在被检查者的甲状软骨（喉结）与舌骨间，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者在30s内完成3次即可。对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间1.将冰冻的棉棒蘸上冰水2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）怎么办？判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3秒以内，进行临床跟踪;3－5秒，进行饮水试验；5秒以上，可疑吞咽障碍仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。临床评价二：饮水试验1982年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法能较准确发现口腔期的异常目前临床应用较普及洼田饮水试验患者于坐位时饮30ml温水，观察患者全部喝完的状态及时间I.可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿II.分两次喝完，无呛咳、停顿III.能一次喝完，但有呛咳IV.分两次以上喝完，且有呛咳V.常常呛住，难以全部喝完正常：情况I，5秒内喝完可疑：情况II，超5秒喝完吞咽障碍：情况III、IV、V根据筛查结果开展工作吞咽困难意识障碍有吞咽困难但不能确定吞咽正常鼻饲饮食（每周评估一次）STEP2正常饮食，护士监督指导第一餐饮食筛查根据筛查结果开展工作有异常，但可经口进食透视鼻饲制定计划监督指导进餐Step2护理护理目标增强用口进食的能力及安全性减少鼻饲机会增强营养减少吸入性肺炎的发生增加进食乐趣增强康复信心一、加强康复训练1、基础训练唇部运动练习一、加强康复训练1、基础训练下颌面部及颊部的运动一、加强康复训练1、基础训练舌运动一、加强康复训练1、基础训练舌运动一、加强康复训练吹哨子练习、吹气球练习紧闭唇部，经鼻吸气和呼气咬牙胶练习发“t、d”音，训练舌尖与牙槽快速的接触与收缩发“ch、s、sh”音，训练舌与软腭的侧面接触发“k、g”音，训练舌向后运动与软腭的接触发“da、ga、la”音，训练舌与软腭的协调性1、基础训练一、加强康复训练1、基础训练声带闭合练习腹式呼吸，作咳嗽训练：腹式呼吸维持5～10秒，咳嗽一次通过声门开始发音，逐渐增加音量：发元音“i”，音调由低到高，逐渐延长发音一、加强康复训练2、吞咽训练门德尔松（Mendelsohn）手法:喉部可上抬患者：先嘱干吞咽数次，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。喉上抬无力患者：按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5秒，以促进吞咽一、加强康复训练2、吞咽训练咽部冷刺激用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作寒冷刺激能有效强化吞咽反射二、进食护理1、进食体位坐位：身体坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲。半坐位：30～60°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起2、食物：选择密度均匀又不易出现误吸的糊状食物，如米糊、香蕉、蛋羹、豆腐等3、食具：开始选择小而浅的勺子二、进食护理4、每次进食前：先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食。从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。二、进食护理5、在训练中防止食物残留造成误吸，可以吞咽与空吞咽交替进行。每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。仰头、点头吞咽，清除会厌部残留食物转头或头旋转吞咽清除梨状窝残留食物三、进食安全初期进食宜用糊状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。若发生哽咽、误吸情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背、或用吸痰管吸出等。安全第一！神志不清，疲倦或不合作时切勿进食。鼓励患者用健侧进食，避免残留物导致误吸。痰多患者，先清理呼吸道再进食。有义齿者，进食时应先配戴上再进食。口腔感觉差者，食物送入口时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，有助刺激感觉。耐力差患者，宜少量多餐。如患者有认