医院培训课件：《常用血管活性药物的临床应用及护理》

常用血管活性药物的临床应用及护理带着问题一起学习！•

血管活性药物如何分类？Ø升压药、正性肌力药、扩管药•

肾上腺素能受体？Ø

1、

2、

1、

2、DA1、

DA2•

药名相似，如何区别？何时用？如何选？Ø多巴胺？多巴酚丁胺？Ø肾上腺素？去甲肾上腺素？异丙肾上腺素？Ø硝普钠？硝酸甘油？血管活性药物的定义Ø

传统意义上血管活性药物依其对血管的作用不同分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的。Ø

临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环Ø

以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血管升压药、正性肌力药和血管扩张剂三类Ø

由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者临床现状l血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题☆血管活性药物应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具有不可替代的、极其重要的作用。☆美国教学医院的一项回顾性调查显示约60%的患者应用血管活性药物不合理，80%的联合用药不合理。l主要原因：对疾病的性质和药物作用机理的理解不足血管功能的调控和血管活性药物作用机理•血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用•这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活•激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态血管功能调控：受体调控1肾上腺素能受体•

-肾上腺素能受体（

1，

2）•

-肾上腺素能受体（

1，

2）•多巴胺受体（DA1,

DA2）肾上腺素能受体的分布和生理功能存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起小动脉收缩存在于心肌，激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛存在于肾脏和肠系膜激活引起肾脏、和肠系膜血管扩张，具有利钠效应肾上腺素能激动药分类及机制血管功能调控：受体调控2其他受体血管紧张素受体胆碱能受体腺苷受体内皮素受体血管功能调控：NO调控一氧化氮（NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成。通过以下途径引

起血管扩张激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞

浆内钙离子水平。许多血管

扩张剂（如硝普钠、硝酸甘

油等）都是通过NO而发挥作

用减少神经末梢去甲肾上腺素的释放常用血管活性药物的种类种常用分类升压药物临床常用药物多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺β肾上腺素受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素）；洋地黄类（西地兰）；磷酸二酯酶抑制剂（米力农）；钙增敏剂（左西孟旦）正性肌力药扩血管药物硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、乌拉地尔多巴胺（Dopamine,

Dopa）去甲肾上腺素的化学前体，既有α受体激动作用，又有β受体激动作用，此外还有特异性受体—多巴胺受体1和受体2的作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用是浓度相关性。10~20µg/kg/min5~10µg/kg/min兴奋β受体2~5µg/kg/min多巴胺样作用肾血管扩张利

尿兴奋α受体内脏血管收缩升

压正性肌力+扩血管强

心大剂量中等剂量小剂量适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。多巴胺使用注意事项123有指征患者应尽早使用采用有效的最低剂量，

用注射泵或输液泵给药，最大剂量<30µg/kg·min

以确保剂量的精确控制和输入速率均一4567停药前逐渐减量，以防低血压，同时要使容量负荷达到优化加快心率，增加心肌氧耗（某些情况下可导致心肌缺血）和乳酸产生增加，增加肺循环阻力（有时可使心排量下降）大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出

不可与碱性药物血管可引起皮肤皮下组织坏死（及

混用（如呋塞米）时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）利尿合剂（多巴胺+呋塞米）存在配伍禁忌如果混合后的溶液

pH值呈酸性，呋塞米注射液将从混合溶液中析出沉淀。如果混合后的溶液

pH值呈碱性，多巴胺将被降解为黑色素样聚合物。如果必须合用，需分开配伍，且建议呋塞米以盐水做溶媒、多巴胺以糖水做溶媒。多巴酚丁胺（Dobutamine）Ø多巴酚丁胺为多巴胺同系物，为选择性心脏β1受体兴奋剂Ø对心肌产生正性肌力作用，主要作用于β1受体，对β2及α受体作用相对较小。ꢀØ能直接激动心脏β1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加。ꢀØ可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加多巴酚丁胺（Dobutamine）临床上多利用其强心作用。多用于：1．充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。3．急性心梗并低心排量。4．感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。肾上腺素

（Epinephrine，Epi）l心肺复苏首选药物机制：非选择性作用于α、β受体作用：增加心肌和外周血管阻力,兴奋心室高低起搏点→HR↑心排量↑→冠脉、脑血流↑灌注压↑→改善心肌缺血→利于心脏复跳剂量：经典用法：肾上腺素１mg中剂量：肾上腺素2~５mg递增量：肾上腺素１mg~３mg~５mg高剂量：肾上腺素0.1mg／kg去甲肾上腺素

（

Norepinephrine,

NE

）是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。强力

受体兴奋剂，收缩血管

(动脉和静脉），

1受体兴奋剂（促进心肌收缩）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉

受体），冠脉缺血者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。4~8µg/min

监测血压和尿量，调整用药速度。极量25µg/min。预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，可同时静滴小剂量多巴胺（1~2µg/min）或者酚妥拉明。去甲肾上腺素

（

Norepinephrine,

NE

）使用时注意为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍注意血容量补充（根据中心静脉压）肾上腺素

V.S

去甲肾上腺素•

血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分泌，两者对心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，这是因为它们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素能受体，结合能力不同所致。•

肾上腺素是α、β受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的β1和β2受体。临床常作为强心急救药。•

去甲肾上腺素是α受体激动药，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。临床常作为升压药应用。多巴胺

V.S

去甲肾上腺素结

论•

28天死亡率没有显著差异•

心源性休克亚组分析：多巴胺组有更高的死亡率和更多的心律失常（AF）发生率•

《2015年FICS成人心源性休克管理建议》：去甲肾上腺素作为维持灌注压的首选措施•

网上争议：实验设计？临床实践？•

机制：当低血压由心输出量下降引起时，应该首选多巴胺；而低血压如果由外周血管阻力降低所致，应该首选去甲肾该试验纳入了1679例休克患者，随机分组为多巴胺组（858例）和去甲肾上腺素组（821例），分别使用多巴胺20μg/（kg·min）或去甲肾上腺素0.19μg/（kg·min），当使用上述药物仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。该研究的主要终点是28天死亡率，次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。国内指南优先推荐：去甲肾上腺素----2016中国急诊感染性休克临床实践指南----2016急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识异丙肾上腺素（Isoproterenol）异丙肾上腺素为纯

-肾上腺素能受体激动剂，主要激动β受体，对β1和β2受体选择性很低，对α受体几乎无作用。它可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快。作为一线药物用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其

他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏的患者。其

2-受体兴

奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张。异丙肾上腺素可诱发心律失常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者。剂量通常从0.5~1.0µg/min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应。间羟胺（Metaraminat）间羟胺（阿拉明）间羟胺

V.S

去甲肾上腺素1.升压作用弱而持久•

直接兴奋

-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱2.对心律影响较小，较少引起心律失常3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量4.可肌肉注射常用升压药物总结药物受体适应症用法注意事项肾上腺素心脏骤停心脏骤停：1mg,iv，可每3～5分钟重复1次；pH依赖，不宜加入碱性液，处于低血容量性休克时，应在恢复血容量的情况下给予1mg/1mlα

过敏性休克过敏性休克：0.3mg～0.5mg/次，支气管哮喘：0.25mg～0.5mg/次im/ihβ

心血管意外伴休克紧急处理去甲肾上腺素1mg/mlα1＞

急性低血压状态的紧急β1＞

治疗用药，感染性休克β2

首选高血压，急性冠状动脉供血不足，近期心肌梗死者禁用8μg～12μg/min起始静脉滴注，可逐渐加量，但需监测心率、血压。停药时逐渐减量2mg/2ml间羟胺α1＞β1＞β210mg～100mg加入500ml溶液内根据血压调整滴速过敏性、心源性、感染性及神经性休克大剂量时可有头痛、头晕等；（阿拉明）10mg/ml多巴胺DA（低）

各种低血压及休克,急

开始时应用剂量2μg～5μg/性肾衰竭，充血性心力

（kg•min），观察反应并不断调

动过速、心律失常等剂量过大或滴注过快易出现心20mg/2mlβ1（中）α1（高）衰竭整滴速多巴酚丁胺20mg/2mlβ1＞

心肌梗死后或心脏手术

20mg～40mg加入5%GS250ml中以β2＞

后休克、心力衰竭

2.5μg～10.0μg/（kg•min）α1

静滴大剂量致心动过速和室性期前收缩，快速心房颤动者禁用血管扩张剂的临床应用作用机制常用药物•

硝普钠ü使外周动、静脉扩张，血压下降，回心血量减少。心室容积缩小，因而减低心肌的耗氧量。•

硝酸甘油•

酚妥拉明•

乌拉地尔ü使左心室舒张末压力和室壁张力下降，有利于血流向缺血区流动。硝普钠

(Sodium

Nitroprusside)p药理作用:Ø直接血管扩张剂，对A、V均有强大扩张作用。Ø由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血。Ø作用迅速（1-2min），失效亦快（停药后1-3min）p临床应用：Ø各种高血压危象或急症Ø急性左心衰硝普钠（亚硝基铁氰化钠）Ø常规剂量：常先静脉滴注5%～10%GS，再加入硝普钠，从10μg/(kg·min)开始滴入，可每隔5分钟增加10μg/(kg·min)，直至症状改善，血压由原水平下降30mmHg或收缩压已降至90～100mmHg，最大剂量400μg/(kg·min)为止。Ø副作用：长期大量（3天以上）使用：可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭；低血压；氰化物中毒Ø注意事项：避光使用，治疗液应现配现输，12h内用完，注意硫氰酸盐中毒，一般使用不超过72小时；长期使用者停药逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现症状“反跳”。硝酸甘油硝酸酯类特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者Ø

作用机制：扩张静脉容量血管，降低前负荷，较大剂量可同时降低后负荷；尚可增强肾脏对利尿剂的反应。Ø

用法：静脉滴注：开始剂量5～10μg/min，隔5min可增加剂量，维持速度3-5μg/kg/min，一般不超过10μg/kg/min，总量不超过0.5mg/kg/h；Ø

药代学：舌下给药约2-3分钟起效、5分钟达到最大效应，血药浓度峰值为2-3ng/ml,作用持续10-30分钟，半衰期约1-4分钟。Ø

突然中止滴注可能引起症状反跳Ø

副作用：头痛、头晕、也可出现体位性低血压；青光眼，冠状动脉闭塞及血栓形成、脑出血、颅内压增高者忌用。酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）•

为

1、

2受体阻断剂，使动脉扩张，体循环和肺循环阻力降低，

心排出量增加，改善心功能及组织灌注。增加心输出量的作用与硝普钠相似，降低前负荷（心室舒张末期容量）的作用比硝普钠弱。•

最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环。与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的

受体的兴奋作用。酚妥拉明用法用量1.治疗心衰和休克：以每分钟0.3mg剂量静脉滴注，对严重肺水肿者可每次0.5～1mg静注，在严密监测血流动力学改变下，每10～15min重复1次直至症状改善后改为每分钟0.5～1mg持续静脉滴注，稳定后改为口服血管扩张剂。2.诊断嗜铬细胞瘤（准确率75-100%）：静注5mg，注射后30秒钟测血压一次，可连续测10min，如在2～4min内血压降低35/25mmHg以上时为阳性结果。3.控制高血压危象：静脉注射2～5mg，若有需要则重复注射。同时须监测血压变化。乌拉地尔v作用机制•

乌拉地尔具有外周和中枢双重降压作用•

中枢作用：主要通过激动5-羟色胺-1A（5-HT1a）受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，从而降压，•

外周作用：主要阻断突触后α1受体，使血管扩张显著降低外周阻力，同时也有较弱的突触前α2阻滞作用，阻断儿茶酚胺的收缩血管作用。乌拉地尔的疗效及安全性Ø疗效•

乌拉地尔起效迅速，静注后5分钟血压即明显下降，20-30分钟达到高峰并在此后保持稳定。Ø安全性乌拉地尔不损伤肾功能，安全用于肾功能不全患者乌拉地尔的临床使用v适应症重症高血压高血压危象围手术期高血压充血性心力衰竭（主要用于治疗心脏病扩张性心肌病肾性高血压或肾透析引起的急性左心衰竭或慢性心衰病情加重者）乌拉地尔的临床使用v

使用方法静脉注射：缓慢静注25～50

mg，监测血压变化，降压效果应在5分钟内即可显示。若效果不够满意，可重复用药。持续静脉点滴或用输液泵：本品在静脉注射后，为了维持其降压效果，可持续静脉点滴，液体按下述方法配制：通常将250mg乌拉地尔加入到合适的液体中，如生理盐水、5%或10%的葡萄糖、5%的果糖或右旋糖酐40中。如使用输液泵维持剂量，可加入100mg乌拉地尔，再用上述液体稀释到50ml。乌拉地尔的临床使用v

使用方法输入速度根据病人的血压酌情调整。推荐初始速度为每分钟2

mg，维持速度为9mg/

h。（若将250

mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液）。静脉点滴或用输液泵输入应当在静脉注射后使用，以维持血压稳定。三种血管扩张药的区别药品特点硝普钠

起效时间1-2分钟，血浆半衰期3-4分钟，使用速率<2µg/kg/min。缺点：剂量依赖性降低脑血流量，增加颅内压。急性心肌梗塞早期使用时，增加死亡率。乌拉地

降压作用明显，一般不引起心率加快。尔硝酸甘

主要扩张静脉，大剂量时扩张动脉。通过降低前负荷和心输出量降压，影响肾脑灌注；引起头痛较多见，可能增加颅内压。油正性肌力药物的种类Ⅰ.

洋地黄类：西地兰Ⅱ.

非洋地黄类1.儿茶酚胺类西地兰肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素多巴酚丁胺多巴胺米力农2.磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱

氨力农

米力农3.钙增敏剂左西孟旦左西孟旦Stevenson,L.W.

Circulation2003;108:492-497洋地黄类（digitalis）根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类：①慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等②中效类：如地高辛、甲基地高辛等③速效类：如西地兰、毒毛旋花子甙K等。急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用者为去乙酰毛花苷注射液，西地兰(cedilanid)去乙酰毛花苷注射液（西地兰）Ø作用机理：通过正性肌力作用，增强搏出量和回心血量，缓解动脉缺血、静脉淤血。Ø适应证：急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重，室上性心动过速，心房颤动与心房扑动。Ø用法：0.2~0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。24小时总量不超过1.0～1.6mgØ注意事项：洋地黄中毒或过敏、房颤及房扑伴显性预激、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心肌梗死后最初24小时禁用。西地兰的主要药理作用洋地黄类药物与心肌细胞膜上K+、Na+/ATP酶结合，从而抑制Na+泵，使Na+-K+交换减少，而Na+-Ca2+交换增加，使细胞内Ca2+浓度增加，后者可进一步促进肌浆网内Ca2+的释放，细胞内Ca2+增加通过心肌兴奋-收缩藕联使心肌收缩力增强，起到强心作用；另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量。磷酸二酯酶抑制剂米力农和氨力农(milrinoneand

amrinone)•

属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药。兼有正性肌力作用和血管扩张作用•

药理作用：Ø选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；Ø其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致血管阻力下降，这一作用呈剂量依赖性；Ø较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压p用于常规治疗无效的顽固性心衰或终末期心衰，发作时短期使用p目前不主张慢性持续用,也不主张慢性间断用,如每周2-3天米力农用法用量u静脉负荷量：应先按37.5ug/kg～50ug/kg（1.875mg～2.5mg/50kg）计算，缓慢静脉注射10分钟。欧美指南是25ug/kg～75ug/kg(1.25mg～2.5mg～3.75mg/50kg)u静脉维持量：每天静脉持续滴注或24小时静脉泵入，以0.25ug～0.75ug/kg/min静脉滴注，剂量为（20～54mg/50kg），7至14天u研究证实：米力农治疗心力衰竭有较好的改善血流动力学的效应,用药3日病情即可明显改善,5-7日达最大疗效钙增敏剂：左西孟旦多巴酚丁胺、多巴胺米力农、镇氨静力农剂强心苷作用机理钙动员剂引发心律失常增加心肌氧耗影响心肌松弛损伤心肌细胞支气管解痉剂正性肌AHF用心肌细胞钙超载扩管药利尿药钙增敏剂—左西孟旦左西孟旦在2014中国心衰指南中的推荐药品多巴胺推荐类别Ⅱa证据水平CCCB多巴酚丁胺PDEIⅡaⅡb左西孟旦Ⅱa左西孟旦（Ⅱa类，B级）ü

其正性肌力作用独立于β-肾上腺素能刺激，可用于正接受β-受体阻滞剂治疗的患者（此时不推荐多巴酚丁胺）。ü

该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。ü

冠心病患者应用不增加病死率。CSC中国心衰诊疗指南2014常用正性肌力药物比较血管活性药物使用的护理指导配药时严格遵守无菌原则，按医嘱配药，两人核对后方可执行。注意药物的配伍禁忌。以中心静脉输液为主，尽量避免外周输入，否则应选取粗直的血管，外周血管一旦发生外渗，应立即更换注射部位，做局部封闭注射，防止组织坏死，并使用药物（如50%硫酸镁）